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产后出血急救措施流程图一、产后出血的急救产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血，据统计产后出血是分娩期严重并发症高居我国孕产妇死亡原因的首位。
产后出血的急救措施如下：产后出血紧急措施：(1)嘱产妇卧床休息，密切监测其生命体征、神志变化。
观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温湿度及尿量，及早发现休克的早期征兆。
密切注意子宫复旧情况。
(2)迅速建立良好的静脉通路，做好输血前的准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液输血，以维持足够的循环血量。
(3)准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。
发生产后大出血时，准确收集测量出血量对积极纠正休克，减少产后出血的并发症，降低死亡率有重要意义。
(4)遵医嘱应用止血药或宫缩剂。
(5)密切配合医生积极查找出血原因，争分夺秒进行抢救工作。
二、症状1.为无痛性的阴道出血，常在夜晚睡觉时突然发现，出血量或多或少，常会反复发生。
由于出血来自胎盘的开放性血管，是属于母亲的血，少量时并不会对胎儿有立即的影响。
要注意的是完全性的前置胎盘与部份性的前置胎盘在阵痛时会导致大量出血，故生产宜接受剖腹生产，并且常在产后容易引起产后大出血，有部分案例可能需要立即施行子宫切除以止血，特别是合并植入性胎盘者。
若发生出血时胎儿尚未成熟，孕妇宜完全卧床休息，若出血不多且胎儿与母亲皆未受影响则可等待到胎儿成熟再行生产。
2.产前出血的原因是胎盘早期剥离，原本胎盘应在胎儿出生后才与子宫剥离而娩出，然而胎盘早期剥离却是在胎儿未出生前即已剥离，由于胎盘是胎儿在子宫内生命维系的所在，故发生胎盘早期剥离是很严重的情况。
胎盘早期剥离发生的原因至今不是很清楚，但若怀孕合并有子痫前症，则发生率会增加，另极少数与外伤有关。
胎盘早期剥离的处理原则是尽快将胎儿生出来，若是子宫颈口已适合立即生产，则也是可以经由阴道生产，否则应立即剖腹生产。
胎盘早期剥离所引起的出血常比阴道的出血量多很多，故输血设备是不可缺少的。
产后出血抢救预案
积极处理第三产程
预警线：一级急救处理产后2h内出血量≥400mL，且出血尚未控制
一线医生
①求助和沟通
②建立两条可靠的静脉通道，吸氧，监测生
命体征和尿量，检查血常规、凝血功能，交
叉配血，积极寻找原因并处理
处理线：二级急救处理出血量500～1 500mL
子宫收缩乏力 ①扩容
按摩及双合诊按压子 ②给氧
宫，积极应用强效宫 ③监测出血量、生 缩剂（如卡前列素氨 命体征和尿量、血 丁三醇等）、球囊或 氧饱和度、生化指 纱条填塞宫腔、子宫 标等，必要时行成 压迫缝合术、子宫血
分输血
管结扎术等
产道损伤
胎盘因素
凝血功能障碍 缝合裂伤，清除血 人工剥离，刮宫， 补充凝血因子：包 肿，恢复子宫解剖 胎盘植入：保守性 括新鲜冰冻血浆、 位置，子宫下段破 手术治疗或子宫切 冷沉淀、凝血酶原
裂者尽快剖腹探查 除术
复合物、血小板等 并手术处理
多学科团队协助抢救，继续抗休克和病因治疗，如有必要且条件允许时合理转诊，早期输血及止血复苏，必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术；呼吸管理，容量管理，弥散性血管内凝血（DIC ）的治疗；使用血管活性药物，纠正酸中毒，应用抗生素；重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等。
重症监护[麻醉科、血液科、重症监护病房（ICU ）等]
（摘自中华医学会妇产科学分会产科学组《产后出血预防和处理指南（2014）》）
同时启动院内绿色通道，必要时启动系统绿色通道，请大连市。
产后出血的处理流程图(新)
积极处理第三产程
产后2h 出血＞400ｍｌ
预警线：一级急救处理
1 求助
2 建立两条可靠的静脉通道 3
吸氧 4 监测生命体征及尿量 5 查血
常规、凝血功能、交叉配血 6 积极
寻找病因并处理
出血量500—1500ml
处理线：二级急救处理
病因治疗
抗休克治宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障疗碍
1 扩容
2 吸氧
3 监 1 按摩子宫 2 使用 1 缝合损
人工补充凝血因子
测出血量、生命体剥离新鲜冰冻血浆或冷
宫缩剂 3 宫腔水伤 2 清除
征和尿量、血氧饱直径＞胎盘沉淀
囊或纱条填塞 4
和度、生化指标等B―Lynch 及其它子3cm 血肿
及刮凝血酶原复合物、
宫缝合术 5 子宫
恢复子宫宫等血小板等
血管结扎解剖位置
出血量＞1500ml
危重线：三级急救处理
1 积极抗休克和病因治疗
2 呼吸管理
3 容量管理
4 DIC 的治疗
5 使用血管活性药物
6 纠正酸中毒
7 应用抗生素8 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术
9 重要脏器功能保护：心、肝、肺、肾等10 重症监护：麻醉科、血液科、ICU 等
预警线：一级急救处理。
产后大出血的抢救流程图
产后出血病因5T
Tone:子宫乏力
＊占70%
＊进行子宫按摩
＊双合诊压迫
＊药物
·催产素(10u Ⅳ或IM,1000ml盐水中加入10-40u以250ml/hr输入)
·麦角新碱(0.2mg IM),高血压时慎用。
·前列腺素F2α欣母沛 0.25mg IM或子宫肌层内注射，可每15分钟重复一次，最多8次。
·米索前列醇800mg PR
Trauma:宫颈或阴道撕裂
＊占产后出血的20%
＊检查和修补
＊有明显的出血点时可局部进行压迫
Tissue:胎盘残留
第3产程的积极处理可预防
＊占产后出血的10%
＊手工取出
＊去除碎片
Thrombin:凝血功能异常
＊占产后出血的1%
＊凝血功能检测
＊补充血制品
Tummer：宫颈癌、绒毛膜上皮癌
如果持续出血,考虑手术。
产后出血急救措施流程图一、目的1.针对出血原因，迅速止血。
2.积极容量复苏，补充血容量、防治休克、预防并发症。
二、物品准备1.一般物品输液车、阴道检查包、吸氧管、心电监护仪等。
2.抢救物品成人抢救车，Cook止血球囊或避孕套、纱布或碘纺纱等。
三、操作程序1.评估(1)产妇评估:生命体征、神志、出血量的评估。
(2)环境评估:操作台是否无菌，环境是否安全、安静、宽敞、清洁。
2.准备(1)助产士准备:着装整齐，戴口罩、帽子，洗手。
(2)物品准备:备齐用物，将用物放在合适的位置。
(3)孕妇准备:向孕妇解释操作目的，取得其合作。
(4)环境准备:疏通环境，扩大抢救空间，转移抢救室间非抢救物品和人员3.操作(1)产后2小时出血量> 400ml为产后出血处置预警线，应迅速启动一级急救处理，立刻大声呼叫："产后出血，快帮忙抢救。
”即刻通知助产士(主管或高级助产士)产科上级医师。
准备急救物品，配合医师抢救。
若产妇清醒，向产妇告知病情，予以安抚，指导其配合。
(2)迅速建立2条畅通的静脉通道容量复苏，持续心电监护，监测生命体征和尿量，交叉配血。
通知血库和检验科做好配血和输血准备。
容量复苏原则为补液应先晶体后胶体，先盐后糖，纠正酸中毒，必要时输血。
15-20分钟内输注晶体液1000ml ，再输注胶体液500ml。
(3)进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时面罩给氧，流量7~ 12L/min ，维持血氧SPO2≥95%。
进行基础的实验室检查(血常规、凝血功能、DIC 组合、肝肾功能检查等)并行动态监测。
(4)宫缩剂的应用:遵医嘱给予卡前列素氨丁三醇(欣母沛) 250ug 宫颈或肌内注射，再给予平衡液500ml加入缩宫素10-20U静脉滴注维持6小时，视情况用前列腺素制剂，如卡孕栓1mg塞肛内使用或米索前列醇400-600mg口服。
(5)积极寻找出血原因，迅速止血①子宫宫收缩乏力:排空膀胱。
按摩子宫宫，-手握拳置阴道前穹隆，向前、向上压住子宫前壁，另一只手在腹部按压子宫后壁，并作按摩，可剌激子E收缩宿并能压迫子宫内血窦;按摩时间以子宫宫恢复正常收缩并能保持良好收缩状态为止，并配合应用宫缩剂。
产后出血急救措施流程图
一、产后出血
产后出血是全世界孕产妇最重要的死亡原因。
最常见的死因是失血量过多，半数以上的产妇死亡发生在分娩的24h内。
据估计，世界范围内，每年有14 万妇女死于产后出血.每4min 有一个孕产妇死亡。
此外，产后出血可能会造成后
续的严重并发症，其后遗症包括成人呼吸窘迫综合征，凝血功能障碍，休克，丧失生育功能以及脑垂体坏死（席汉综合征)。
虽然许多危险因素与产后出血相关，但产后出血常常在没有预警的情况下发生。
所有产科单位和从业人员必须有适当的设施、人员、设备，能够妥善的处理这些急症。
联合委员会特许的医学保健组织推荐进行临床训练，以期提高产妇出血的处理水平。
此公告的目的是回顾产后出血的病因、病情评估和处理。
二、背景
孕期的生理变化，包括血浆容量大约增加40% ，红细胞总量约增加25% ，以及预期在分娩过程中的失血[3] 。
目前尚无惟一的、令人满意的产后出血定义。
估计阴道分娩后失血量超过500mL ，或剖宫产术后失血量超过1000mL往往被用来诊断为产后出血，但是分娩过程中丢失的平均血量往往接近这个数值[4-5]。
分娩过程的失血估计往往是不准确的，在现行的测量方法下常会过少估计失血量。
关于估算失血量有限的指导能够提高这种测量估计的准确性[6]。
此外，红细胞压积水平下降10% 已被用于定义产后出血，但是血红蛋白或红细胞压积测定未必能反映目前血液的状态(7)。
临床上，大量的失血丢失总血量的10% 或以上时会出现低血压、头晕、苍白、少尿等症状[8) 。
产后出血可以分为原发型及继发型。
原发型产后出血常发生在分娩的24h 内，发生率为妊娠的4% -6 %，其中80% 或以上的患者是宫缩乏力造成的;而继发型产后出血常发生在产后24h 至12 周之间[7]。
[解读]强调目前尚无惟一的、令人满意的产后出血定义，而且产后出血往往不能很好预测，需要每位妇产科医师关注产科出血这一重要课题。
由于分娩时准确收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高。
当估计失血量超过500mL 时，可能需要注意观察正在失血的产妇，提醒医生预防危及产妇的出血。
产后出血发生时，立即进行评估，并给予适当的处理是必要的。
可能需实施一系列普通的医疗支持措施，包括开放充足的静脉通道、类晶体输注、通知血库预约血制品、及时与麻醉医师、护理人员沟通、并通知妇产科专家、抽血进行实验室检测。
当治疗产后出血时，保守处理方法与控制出血、实现止血的措施同等重要。
产后出血患者抢救通常需要多学科协作。
在决策制定过程中，如果可能的话，尽量少首先选用侵入性方法，但如果不成功，为保存患者生命可能需行全子宫切除术。
不同患者产后出血的处理可能差别很大，这决定于产后出血的病因、所有可
获得的治疗方案、患者的生育需求。
有时，产后出血患者需行急症手术治疗，因为使用其他方法治疗所花费时间会危害到患者的生命。
关于产后出血的处理的随机对照研究很少，因此产后出血的处理决定通常是基于对临床判断。
[解读]产科性出血的处理应注意病因的处理与休克的诊断与治疗，救治团队的反复演练与合作可降低患者的死亡率，这一步对临床医师显得十分重要。
三、病情评估与处理考虑
为预防宫缩乏力及引发的出血，常规在分娩后尽快使用缩宫素。
缩宫素可以在胎儿前肩娩出时使用，或在胎盘娩出后使用，在美国更普遍在胎盘娩出后使用。
在产房或手术室张贴产后出血处理的流程可能是有帮助的。
在有产后出血的流程。
该流程来自纽约市的卫生和心理卫生部。
四、临床思考和建议
4.1 产褥期早期出血过多的初步评估四大产后出血原因中，最常见原因是宫缩乏力，因此应排空膀胱及行盆腔双合诊检查。
一旦发现特征性的软、收缩差的子宫("不成型子宫")，提示产后出血原因为子宫收缩乏力。
按压或按摩子宫体可以减少出血，使血液和血凝块排出，为实施其他措施争取到了时间。
如果仍持续出血，必须考虑宫缩乏力以外的其它病因。
即使宫缩乏力存在，亦可能有其他的发病因素。
需仔细检查下生殖道来排除软产道的裂伤。
合适患者体位、足够的手术协助、良好的灯光、适当的仪器操作(例如，Simpson 或Heaney 仪器)、以及良好的麻醉是必要的，以辨别软产道裂伤及进行修补。
软产道修补可能需要将患者转移到设备完善的手术室。
生殖道血肿也可导致大量的失血。
进行性增大的
生殖道血肿提示需要切开引流。
血肿切开时，往往找不到单一的出血来源。
引流血肿内的血液(有时在血肿原处放置引流管)后缝合切口;若患者病情允许，阴道填塞通常可以达到止血的效果。
软产道血肿介人性放射学的治疗为临床医师应考虑的另一个方法。
生殖道血肿可能在分娩后数小时才被发现，有时生殖道血肿是在没有阴道或会阴撕裂的情况下发生的。
主要的症状是骨盆或直肠的压迫及疼痛。
此外，应该考虑妊娠产物残留在子宫腔里。
超声(波)检查能帮助诊断残留的胎盘。
当超声(波)检查显示是正常子宫内膜图像时，胎盘组织残留是不可能的。
尽管胎盘残留的超声波图像是不恒定的，但是在子宫腔里检测到团状回声诊断胎盘残留还是比较明确的。
对于胎盘残留的超声评估，应在子宫内器械操作前进行[9] 。
胎盘自然娩出后，检查胎盘结构完整，并且以前无宫内操作史(宫腔操作可能增加异常胎盘的风险) ，则诊断胎盘残留的可能性就比较少。
然而清宫术能够鉴别副胎盘或额外的胎盘组织残留。
当明确有胎盘残留时，使用大而钝的器械，在超声引导下使用刮匙或环钳，既容易清除残留的胎盘组织，又可以降低子宫穿孔的风险。
[解读]产后出血主要病因为子宫收缩乏力，但应强调诊断宫缩乏力时应排除软产道的裂伤及胎盘组织的残留等其他原因。
判断产后出血是否为宫缩乏力时应加强子宫收缩，当按摩子宫后子宫收缩良好，产道持续出血，那么出血的原因很可能是软产道的损伤。
应强调在超声介导清除子宫腔内残留的胎盘组织。
由凝血功能紊乱导致的产后出血少见。
有凝血功能障碍家族史或者有临床症状的患者应当怀疑凝血功能障碍。
溶血、肝酶升高、血小板计数低( HELLP) 综合征，胎盘早剥，死胎滞留、败血症、羊水栓塞患者常伴随着凝血功能障碍。
任
何原因引起的大量出血都可引起凝血因子消耗。
检测失血后最近的凝血功能能够提供重要凝血功能的信息。
疑有凝血功能障碍时，应做一些合适的检查，输注一些血液制品。
在某些情况下，由于出血引起凝血功能障碍，并持续存在，在这种情况下，同时进行急症手术及血制品的补充是十分必要的。
当怀疑过度失血时，应当行基本的检查，如临床情况允许，宜定期复查。
由于检验误差，临床医师单纯分析检查结果可能会引起误导。
此外，在实验室结果出来前，应对产后出血患者进行处理。
基本的检查项目包括:全血细胞计数，血小板计数，凝血酶原时间，活化部分凝血激酶时间，纤维蛋白素原，交叉配血，备血是必需的。
凝血观察试验提供了一个了解纤维蛋白原简单的方法[10] 。
取患者5mL 的血液于干净的试管，仔细观察。
正常的情况下，血液会在8 -lOmin 之内凝固并且保持完整。
如果纤维蛋白原浓度低，通常低于1500m g/L 的情况下，试管里的血液就会不凝固，或者就算凝固，也会在30 -60min 之内部分或全部溶解。
[解读]产妇有凝血功能障碍家族史或存在引起凝血功能障碍的疾病时，应考虑凝血功能障碍引起产后出血。
产前应早期动态检测凝血功能、血常规以及做好输血的准备，对有临床症状的患者，应及时行经验性处理。
强调血浆纤维蛋白及纤维蛋白原衍生物的检测。
妊娠晚期的血浆纤维蛋白原水平一般在3 - 6 g/L ，为了保证患者的凝血功能，纤维蛋白原水平必须在1. 5 g/L 左右。
当临床上有明显的消耗性凝血，血浆中的D-二聚体总是异常的升高。
4.2 严重产后出血的适当医学处理对于产后出血患者的进行性失血的一线治疗是给予宫缩剂，以减少出血。
有医师更愿意选择甲基麦角新碱、15 甲基前
列腺素F2α在子宫体的直接注射。
人重组活化因子VIl a 是一小新的治疗方法，现已表明人重组活化因子VIla 通过外源凝血通路，对于控制严重的、有生命危险的产后出血患者有效。
静脉注射的剂量不同个体有所不同，通常是在50
-100mg/kg 之间，每隔2h 1 次，直至达到止血效果。
给药达到止血效果大约10 -40min[ l1~14]由于使用人重组活化因子VIl a后出现血栓栓子的风险明显升高，使得人们使用人重组活化因子VIl a产生不同看法[l5J。
对比其它宫缩剂，人重组活化因子VIl a比较昂贵。
相关专业的临床经验可能对于产后出血患者使用人重组活化因子VIIa 的确定有所帮助。
