医务科评审标准实施自查
组长:
副组长：
成员：
总条款：C条款73条，B条款61条，A条款47条。
自查结果：达到C条款69条（ 94%），达到B条款40条（ 65%），达到A条款10条（21％）。
预计3个月达到条款：达到C条款2条（），达到B条款 7条（），达到A条款11条（）。
其中：
其中：
未达到的条款和原因及整改时限和整改措施
3．1．1．1【A】标准：院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。暂未确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理。未达A款。整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理，并提供技术及其他支持
3．1.2．1【A】标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、
重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋
势。我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达A款：
整改时限及指施：6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量
管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势。
3.1.3.1【C】标准：科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。无年度工作计划及监测重点，资料收集不全。【B】标准：1．各业务科主任负责关键质量指标，如重返与
安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于：
（1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3）患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4）特定（单）病种质量监控指标。2．各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。未达B款。整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【A】标准：各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。各科室无质量管理工具展示管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达A款；整改时限及措施：6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。
3．2．1．1【A】标准：对方案执行、制度落实、着核结果等内容有分析总结、反馈及改进措施。各科方案执行力不够，制度落实不理想，
考核结果达不到标准。未达到A条款。整改时限及措施：2个月加大
各科方案执行力度制度得到落实，使考核效果达标，并进行分析并总
结
3．2．1.2【B】标准：医务、保健、护理等管理部门履行监管职责，
对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。职能部门无分析报告，未达B款：整改时限及情越：6月内逐
级完善相应检查、分析、反愤。
3．2．2．1【A】标准：依质量与安全管理持续改进的进展，及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教育（近三年）。未及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，
未培训与教育。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内及时更新
各类相关质量与安全管理规章制度规范，并及时培训与教育。
3.2.2．2【A】标准：根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进
行补充完善（近三年）。我院目前暂无3年对医疗保健技术操作规
程和诊疗规范的补充，未达A款；整改时限及措施：2年内内根据我
院的发展实际，及时对规范和指南进行补充完善。
3.2．4．1【A】标准：相关职能部门对医疗保健风险的防范制度、流程、预案执行情况有检查、反馈、改进措施。未建立跨部门的协调与讨论机制。未达到A条款。整改时限及指施：3个月建立跨部门的协调
与讨论机制。
3．2．4．2【A】标准：院、科级领导接收质量管理培训后，能够将PDCA原理与质量管理工具及方法，运用到质量管理持续改进实践活动中去（用近三年案例）。院、科两级已接收相应培训，且将PDCA 原理及方法运用到质量管理中，但无质量管理工具及近三年案例，未达A款：整改时限及措施：6月到1年的时间内院方根据我院的实际发展确定质量管理工具，逐级完善。
3．2．5．1【C】3．标准：院长指定部门负责收集和分析信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。目前暂无数据分析报告，未达C款：整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达C款。4．标准：院长指定专人负责数据分析，包括与自身、外部、标准进行比较。目前暂无数据分析报告，未达C款；整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达C款。【B】不符合C3、C4，且无分析，未达B款；整改时限及措施：3月内逐渐完善C3、C4后创造条件，做好B。【A】标准：对评审前三年开展医疗保健质量控制、安全管理信息数据分析情况，运用质量管理工具展示成效，有季度通报、半年小结、年度总结报告。不符合B，且无评审前三年相应数据分析及质量管理工具，未达A款：整改时限及措施：6月到1年的时间确定质量管理工具，并逐步收集相应数据，做出分析。
3．3．1．1（A】标准：有完整的管理资料，无违法违规开展医疗保健技术服务的记录（用近三年案例）。医疗保健技术管理欠缺。未达到A条款。整改时限及措施：3个月完善医疗保健技术管理资料
3．3．1．2【A】标准：开展的医疗保健技术经过伦理委员会讨论通过无违规擅自开展医疗技术案例（用近三年案例）。无相关资料支。
未达到A条款。整改时限及措施：3个月内由医学伦理委员会讨论通
过，无违规批自开展医疗技术案例
3.3.2.1标准：职能部门有监管，根据监管评价，实施动态管理，
确定技术中止成入常規技术、职能部门监管力度不够，未进行
管价。未达到A条款。整改时限及措施职能部门加强监管并进行监管评价，实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
3．3．4．1【A】标准：有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料（用近三年案例）。我院暂无科研项目及研究人员，故无三年案例，未达A款；整改时限及措施：2年内确定科研课题研究入人员，激励机制，由医务科牵头，创造条件，逐渐完成。
3．4．3．3【A】标准：科室质控小组对本科室的特定（单）病种过程质量数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任（近三年）。无质量管理工具展现管理成效，未达A款：整改时限及措施：1年内确定质量管理工具，逐渐完成。
3．4．4．2【A】标准：加强医疗机构间沟通，追踪外派医师会诊质量我院暂无外派医师会诊，未达A款：整改时限及措施：2年内提高我院医师的整体业务水平，加强宣传及与其它医疗机构沟通，设立专人负责。
3．4．6.3【B2】标准：相关职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。职能部门对病历督查力度不强，未体现持续改进。
