《难治性心衰伴顽固性水肿的治疗》
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单纯超滤治疗顽固性心衰伴水肿23例
２０ｍｌ ｉ， ６ Ｍｍｎ 透析 时 间为 ２～ ， ４ｈ 脱水 量为 ２００— ０ ３ 力学 也能持 续 改善 。
００ｍ 。实行个体化透析 ， ０ Ｌ 力求单位 时间脱水量均
目前临床 上多用 Ｌ Ｅ Ｖ Ｆ值、 Ｎ Ｂ Ｐ浓度评估心衰
衡进行 。一般透析时间 ２周 ， 每周 ２— ３次。透析过 治疗效果及预后 。Ｂ Ｐ Ｎ 对心衰的程度判断及治疗 的 ， Ｙ Ａ分级 程中严密观察生命体征、 呼吸、 血压等情况。超滤前 效果的评价具有指导意义 Ｊ其水平与 Ｎ Ｈ 存在直线相关 ， Ｎ ＪＢ Ｐ水平 降低 则提 示治疗 有效。 测 量 Ｂ Ｐ和 Ｌ Ｅ 治疗 ２周后 复 检 。 Ｎ Ｖ Ｆ，
２ 结果
常规治疗 联 合短 时 间 （ ４ｈ 单 纯 超滤 治 疗顽 固性 ２— ）
心衰伴水肿患者 ， 结果显示 ， 经超滤治疗后临床症状 得到明显改善， 体重减轻 ，Ｖ Ｆ 明显升高、 Ｎ ＬＥ 值 Ｂ Ｐ水
（ 转第 ８ 下 ｌ页）
心衰症 状 较超 滤前 明显 缓 解 ， 吸 困 难 明显 减 呼
１ 资料 与方１ｋ 、 Ｖ Ｆ值 ． ｇ Ｌ Ｅ
（５６±９４） 超 滤 前 （ ８ ５±７ ６ 增 加 （ ＜ ４． ． 较 ３． ．） Ｐ
０ ０ ） 而 Ｂ Ｐ浓度（ ６ ５ ． ） ．５ ， Ｎ ２９７± ４ １ 则较前（ ６ ． ５３９±
［ 关键词 ］ 顽 固性心力衰竭 ； 血液超滤
［ 中图法分类号］ Ｒ ４． １Ｒ ５ ． ５ １６ ；４９５
［ 文献标识码 ］ Ｂ
［ 文章编号 ］ １０ — ６４２ １） １ ０９ ０ ０６ ９７ （０００ — ７ — ２
顽固性心衰是心输 出量降低 和水钠排出障碍恶 轻 ， 能半卧甚至平卧、 肺部 哕音减轻或 消失 ， 心功能 性循 环 的结果 ， 大 多数 心 血 管 疾 病 的最 终 归 宿 和 由 Ｎ Ｈ Ⅲ ～Ⅳ级 改 善 为 Ⅱ 一Ⅲ级 。显 效 ８例 ， 是 Ｙ Ａ 有 最 主要 死亡原 因－ 。顽 固性 心衰伴 水 肿患 者 常规 治 效 １ ， ｌ Ｊ ２例 无效 ３例 ， 有 效 率 ８ ％ 。超 滤 过 程 中病 总 ７ 疗包括 Ａ Ｅ 、 Ｃ Ｉ洋地黄类、 硝酸酯类 、 多巴胺及大剂量 人血压下降 ７例 ， 头晕 ４例 ， 恶心呕吐 ６例 ， 肉痉 肌 利尿剂等效果较差 。本研究采用常规治疗联合短时 挛 １ ， 例 对症 处理 后缓 解 。 间（ ４ｈ 单纯超滤治疗顽 固性 心衰伴水肿， ２— ） 以评 价其临床效果及安全性 ， 报告如下 。
００ｍ 。实行个体化透析 ， ０ Ｌ 力求单位 时间脱水量均
目前临床 上多用 Ｌ Ｅ Ｖ Ｆ值、 Ｎ Ｂ Ｐ浓度评估心衰
衡进行 。一般透析时间 ２周 ， 每周 ２— ３次。透析过 治疗效果及预后 。Ｂ Ｐ Ｎ 对心衰的程度判断及治疗 的 ， Ｙ Ａ分级 程中严密观察生命体征、 呼吸、 血压等情况。超滤前 效果的评价具有指导意义 Ｊ其水平与 Ｎ Ｈ 存在直线相关 ， Ｎ ＪＢ Ｐ水平 降低 则提 示治疗 有效。 测 量 Ｂ Ｐ和 Ｌ Ｅ 治疗 ２周后 复 检 。 Ｎ Ｖ Ｆ，
２ 结果
常规治疗 联 合短 时 间 （ ４ｈ 单 纯 超滤 治 疗顽 固性 ２— ）
心衰伴水肿患者 ， 结果显示 ， 经超滤治疗后临床症状 得到明显改善， 体重减轻 ，Ｖ Ｆ 明显升高、 Ｎ ＬＥ 值 Ｂ Ｐ水
（ 转第 ８ 下 ｌ页）
心衰症 状 较超 滤前 明显 缓 解 ， 吸 困 难 明显 减 呼
１ 资料 与方１ｋ 、 Ｖ Ｆ值 ． ｇ Ｌ Ｅ
（５６±９４） 超 滤 前 （ ８ ５±７ ６ 增 加 （ ＜ ４． ． 较 ３． ．） Ｐ
０ ０ ） 而 Ｂ Ｐ浓度（ ６ ５ ． ） ．５ ， Ｎ ２９７± ４ １ 则较前（ ６ ． ５３９±
［ 关键词 ］ 顽 固性心力衰竭 ； 血液超滤
［ 中图法分类号］ Ｒ ４． １Ｒ ５ ． ５ １６ ；４９５
［ 文献标识码 ］ Ｂ
［ 文章编号 ］ １０ — ６４２ １） １ ０９ ０ ０６ ９７ （０００ — ７ — ２
顽固性心衰是心输 出量降低 和水钠排出障碍恶 轻 ， 能半卧甚至平卧、 肺部 哕音减轻或 消失 ， 心功能 性循 环 的结果 ， 大 多数 心 血 管 疾 病 的最 终 归 宿 和 由 Ｎ Ｈ Ⅲ ～Ⅳ级 改 善 为 Ⅱ 一Ⅲ级 。显 效 ８例 ， 是 Ｙ Ａ 有 最 主要 死亡原 因－ 。顽 固性 心衰伴 水 肿患 者 常规 治 效 １ ， ｌ Ｊ ２例 无效 ３例 ， 有 效 率 ８ ％ 。超 滤 过 程 中病 总 ７ 疗包括 Ａ Ｅ 、 Ｃ Ｉ洋地黄类、 硝酸酯类 、 多巴胺及大剂量 人血压下降 ７例 ， 头晕 ４例 ， 恶心呕吐 ６例 ， 肉痉 肌 利尿剂等效果较差 。本研究采用常规治疗联合短时 挛 １ ， 例 对症 处理 后缓 解 。 间（ ４ｈ 单纯超滤治疗顽 固性 心衰伴水肿， ２— ） 以评 价其临床效果及安全性 ， 报告如下 。
难治性心衰的治疗进展
过去２ ０ 年， 由 于 对 心 力 衰 竭 的 病 理 生 理 机 制 的 深 入 了解 ， 显著提 高了心力衰竭的治疗效果 ， 许多患者延长 了 存活 时间， 同 时也 改 善 了 生 活 质 量 ， 但 仍 有 部 分 心 衰 患 者 对 传 统 药 物 治疗 反 应 差 ， 这 部 分 患 者 称 为难 治 性 或 顽 固性 心力衰竭。 难治性心力衰竭尽管应用血管活性药物可以改 善心肌收缩力和 周围血管扩张状态 ， 但其长期静脉注射 治 疗 和 间歇 静 脉注 射 对 生 存 有害 。 本 文 总 结近 年 对 难 治性 心 力 衰 竭 的 治疗 情 况 ， 综 述 如下 。
Ｊ ０ＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＣＨＥ ＮＧＤＥ ＭＥ ＤＩ Ｃ ＡＬ ＣＯＬ Ｌ Ｅ（ ３ Ｅ
【 ２ ４ ］颜琳 ， 蒋 晓蓉 ， 徐远 志， 等． 六手操作技术在慢 性根尖周 炎
中国美容医学 ， ２ ０ １ ０ ， ８ （ １ ９ ） ： １ ２ １ １ － １ ２ １ ３ ．
【 ２ ６ 】唐媛 ， 李 道华 ， 黄志平 ． 试论 良好医 患关 系与医院权益 的
选择最佳的房室延迟时 间能有效降低心血管危险事件发 生 。 设 定适 当的室间间期 ， 避免 室间隔矛盾运动 ， 增５ ０ ｕ ， ｔ ￣ ， 排量 ； 通过刺激左室较晚激动部位的心肌 ， 使左室心肌 同 步收缩， 同时改善左室舒张。
ＭＵＳ Ｔ ｌ Ｃ、 Ｍ ＡＣ Ｌ Ｅ 、 Ｃ 佃Ａ Ｎ１ ０Ｎ、 ＣＡ Ｒ Ｅ ． Ｈ Ｆ研 究 证
内运 动 不 同 步 。 房 室 不 同 步在 心 电 图上 表 现 为 Ｐ Ｒ 问期 延 长， 左 心 室 充 盈减 少 引起 二 尖 瓣 功 能 障 碍 ， 从 而 导 致 二 尖 瓣反 流 。 左 右 心室 问 不 同 步 表现 在 左 束 支 传导 阻 滞 ， 右 室 收缩 早 ： 于左 室 ， 其 收缩 产 生 的压 力 使 室 间 隔 左 移 ， 而 左 室 收缩 延 迟 ， 心肌 激 动 时 ， 室 间隔 处 于舒 张 期 ， 此时 左 室 收缩 产生的压力使室间隔右移 ， 导致室间隔的矛盾运动， 进 一 步降 低 何 效 心排 量 。 心 衰 时左 室 扩 大 ， 导 致 室 内传 导 延 迟 ， 引起 左室 的室 内运 动 不 同 步 ， 导致心肌收缩力降低， 心排
Ｊ ０ＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＣＨＥ ＮＧＤＥ ＭＥ ＤＩ Ｃ ＡＬ ＣＯＬ Ｌ Ｅ（ ３ Ｅ
【 ２ ４ ］颜琳 ， 蒋 晓蓉 ， 徐远 志， 等． 六手操作技术在慢 性根尖周 炎
中国美容医学 ， ２ ０ １ ０ ， ８ （ １ ９ ） ： １ ２ １ １ － １ ２ １ ３ ．
【 ２ ６ 】唐媛 ， 李 道华 ， 黄志平 ． 试论 良好医 患关 系与医院权益 的
选择最佳的房室延迟时 间能有效降低心血管危险事件发 生 。 设 定适 当的室间间期 ， 避免 室间隔矛盾运动 ， 增５ ０ ｕ ， ｔ ￣ ， 排量 ； 通过刺激左室较晚激动部位的心肌 ， 使左室心肌 同 步收缩， 同时改善左室舒张。
ＭＵＳ Ｔ ｌ Ｃ、 Ｍ ＡＣ Ｌ Ｅ 、 Ｃ 佃Ａ Ｎ１ ０Ｎ、 ＣＡ Ｒ Ｅ ． Ｈ Ｆ研 究 证
内运 动 不 同 步 。 房 室 不 同 步在 心 电 图上 表 现 为 Ｐ Ｒ 问期 延 长， 左 心 室 充 盈减 少 引起 二 尖 瓣 功 能 障 碍 ， 从 而 导 致 二 尖 瓣反 流 。 左 右 心室 问 不 同 步 表现 在 左 束 支 传导 阻 滞 ， 右 室 收缩 早 ： 于左 室 ， 其 收缩 产 生 的压 力 使 室 间 隔 左 移 ， 而 左 室 收缩 延 迟 ， 心肌 激 动 时 ， 室 间隔 处 于舒 张 期 ， 此时 左 室 收缩 产生的压力使室间隔右移 ， 导致室间隔的矛盾运动， 进 一 步降 低 何 效 心排 量 。 心 衰 时左 室 扩 大 ， 导 致 室 内传 导 延 迟 ， 引起 左室 的室 内运 动 不 同 步 ， 导致心肌收缩力降低， 心排
难治性心力衰竭的临床治疗体会
清醒后５ 、１ ０ 、２ ０ 、３ ０ ｍ ｉ ｎ 的视 觉模拟评分 】 。 良好 ，且 可以减少丙 泊酚 的使用 量 ，术 中、术后的不 良反应降低 ，明
１ ． ４统计学 处理
显提高 患者术后质量 和满意度 。因此佐 辛复 合丙泊酚 应用于宫腔 镜 电 切术 中，麻醉 效果明显且安全 。
右上腹疼 痛。
梗死 ，器质 性心瓣膜功 能异常 ，乳头肌和 （ 或）腱索 断裂 ，心室 间隔 穿孔 ，室壁瘤 ，弥散性 心肌损 害如心肌病 （ 原 发性和继 发性等 ） 】 。 ②慢性有症 状心衰超 过半年 以上 ，心衰 的症状 和体征在 正规抗心 衰药
结合 患者 的生 理 、病理 以及 药物 的毒 副作 用 等综合 性 因素 ，给 予相应 的治疗措 施 。 【 关键 词】 难 治性 ；心 力衰竭 ；治疗
中 图分 类 号 ：Ｒ ５ ４ １ ． ６ １
文献标 识码 ：Ｂ
文章 编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）０ ７ － ０ １ ７ ４ － ０ ２
注 射丙？ 白 酚０ ． ５ ｍｇ ／ ｋ ｇ 。术 中对于 平均血压 低于６ ０ ｍｇ ，心率减慢 ＜６ Ｏ 次／ 分 可静注阿托 品０ ． ５ ｍ ｇ ，血氧饱和度 下 降至低于９ ３ ％时应面罩吸 氧治疗 口 ］ 。 １ ． ３观察评价 指标 通过对如 下指标进行观 察记录评 价地佐辛复 合丙泊酚 应用于官腔 镜 电切术 的麻醉效果 。包括 ：手术前后及术 中的血压 ，呼吸 ，心率 ， 血氧饱 和度等生命体 征指标 。记 录患者麻醉起 效时 间和 术后意识恢 复 时 间，术 中体动 ，术 后疼痛 ，恶心等不 良 情 况的发生情 况。记录 患者
【 Ｊ 】 ． 医药 前沿 ， ２ ０ １ ２ ， ２ （ ５ ） ： １ ０ ３ － １ ０ ４ ．
１ ． ４统计学 处理
显提高 患者术后质量 和满意度 。因此佐 辛复 合丙泊酚 应用于宫腔 镜 电 切术 中，麻醉 效果明显且安全 。
右上腹疼 痛。
梗死 ，器质 性心瓣膜功 能异常 ，乳头肌和 （ 或）腱索 断裂 ，心室 间隔 穿孔 ，室壁瘤 ，弥散性 心肌损 害如心肌病 （ 原 发性和继 发性等 ） 】 。 ②慢性有症 状心衰超 过半年 以上 ，心衰 的症状 和体征在 正规抗心 衰药
结合 患者 的生 理 、病理 以及 药物 的毒 副作 用 等综合 性 因素 ，给 予相应 的治疗措 施 。 【 关键 词】 难 治性 ；心 力衰竭 ；治疗
中 图分 类 号 ：Ｒ ５ ４ １ ． ６ １
文献标 识码 ：Ｂ
文章 编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）０ ７ － ０ １ ７ ４ － ０ ２
注 射丙？ 白 酚０ ． ５ ｍｇ ／ ｋ ｇ 。术 中对于 平均血压 低于６ ０ ｍｇ ，心率减慢 ＜６ Ｏ 次／ 分 可静注阿托 品０ ． ５ ｍ ｇ ，血氧饱和度 下 降至低于９ ３ ％时应面罩吸 氧治疗 口 ］ 。 １ ． ３观察评价 指标 通过对如 下指标进行观 察记录评 价地佐辛复 合丙泊酚 应用于官腔 镜 电切术 的麻醉效果 。包括 ：手术前后及术 中的血压 ，呼吸 ，心率 ， 血氧饱 和度等生命体 征指标 。记 录患者麻醉起 效时 间和 术后意识恢 复 时 间，术 中体动 ，术 后疼痛 ，恶心等不 良 情 况的发生情 况。记录 患者
【 Ｊ 】 ． 医药 前沿 ， ２ ０ １ ２ ， ２ （ ５ ） ： １ ０ ３ － １ ０ ４ ．
一例严重心衰伴顽固性水肿的治疗
一例严重心衰伴顽固性水肿的治疗慢性心衰急性加重时按照急性心衰的处理原则进行处理，合并严重水肿的患者利尿合剂比单纯应用利尿剂更快速有效，出入量差值可相对较大。
中药对治疗的帮助需要以准确辨证遣方用药为前提。
良好的医患沟通也是临床中需要特别重视的部分。
标签：严重心衰；顽固性水肿1 病例简介患者男，84岁，因“活动后喘气4年，再发加重2周”入院。
患者4年前开始反复出现活动后喘气，胸闷，伴双下肢水肿，1年前因类似症状发作，伴咳嗽咳痰，在我院行心脏彩超检查提示全心扩大，左室射血分数下降，心律失常（房颤）；给予利尿、扩管、改善循环及抗感染治疗后好转出院，出院后长期口服倍他乐克、螺内酯、速尿片、玄宁、曲美他嗪、单硝酸异山梨酯缓释片、氯吡格雷片、贝那普利片；2周前不明诱因症状再发加重，端坐呼吸，伴心慌，腹胀，纳差，口干，下肢浮肿达大腿中上段，伴腿部多处皮肤疱疹溃破渗液，便秘，小便短少，夜尿频。
无发热、咳嗽、咳痰、咳血、盗汗等不适。
既往有高血压病史40年，最高血压220/110 mmHg，近期血压一般控制在130～150/70～95 mmHg 之间。
发现房颤3年，拒绝使用华法令。
发现下肢动脉粥样斑块1年。
前列腺增生10年。
多发腔隙性脑梗死2年。
入院查体：血压140/100 mmHg，神志清楚，精神差，端坐呼吸，面色灰暗，口唇紫绀，颈软，双中下肺对称性湿性罗音，无干罗音，心率110次/分，房颤律，腹部膨隆，腹壁韧，右上腹轻度按压痛，无反跳痛，双下肢高度凹陷性水肿，水肿面达大腿中上1/3交界，双下肢腿可见多处厚壁水疱，约绿豆至蚕豆大小，部分融合，部分破溃。
双小腿色素沉着，足背动脉搏动明显减弱。
舌暗体胖大，苔白厚而干燥，脉结。
辅助检查：2017-4-4：白细胞 3.04×109/L，中性粒细胞比70.05%；红细胞及血红蛋白计数正常；PCT<0.05；CRP3.2；ALT43U/L；尿素氮6.8 mmol/L；肌酐118.8 umol/L，CK-Mb 正常，ALB36.8g/L，TBIL29.2 umol/L，DBil13.7 umol/L，BNP2947 ng/mL；血钾3.3 mmol/L。
两种方法治疗难治性心衰患者的效果对比及相关分析
ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｗｉ ｔ ｈ ｃ ｏ ｎ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｏ ｆ ｄ ｏ ｐ ａ ｍｉ ｎ ｅ ； Ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｏ ｂ ｓ ｅ ｖａ ｒ ｔ ｉ ｏ ｎ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｗ ｅ ｒ ｅ ｇ ｉ ｖ ｅ ｎ ｄ ｏ ｐ ａ ｍｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ ｆ ｕ ｒ ｏ ｓ ｅ ｍｉ ｄ ｅ ｉ ｎ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｔ ｈ ｅ ｏ ｂ ｓ ｅ ｖａ ｒ ｔ ｉ ｏ ｎ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｗａ ｓ ｂ ｅ ｔ ｔ ｅ ｒ ｔ ｈ ａ ｎ ｔ ｈ ｅ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ， ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ －
应用 。
参 考文 献 ：
３ 讨 论 ［ １ ］ 赵 克建． 实用 新药手 册 ［ Ｍ］ ． 第 ３版 ． 天津： 天津 科学技术 出版社 ，
２ ０１ ０． ３ ０ ９ ．
难 治性 心 衰 是 心 脏 病 患 者 的终 末 阶段 ． 在 临床 上 主 要 表
现 为严 重 的 左 右 心 力 衰 竭 ， 心 率 增 快 且 难 以控 制 ， 高度 水肿 、 脉 压小 、 四肢 厥 冷 ． 应 用 洋 地 黄 治 疗 往 往 未 达 到 治 疗 用 量 患 者 就 表 现 出 中毒 症 状 ， 严 重者 甚 至 出现 心源 性 休 克 ［ ３ ３ 。 小 剂 量 的 多 巴胺 应 用 能 够 有 效 的促 进 心 肌 收 缩 ． 增加心 排血量 ． 提 高 正 性 肌 力 作 用 …． 同时 能 够 有 效 的扩 张 肾 血 管 调 整 肾 血 流 量 来 起 到减 轻水 钠 潴 留和 减 轻 心 脏 负荷 的作 用 ． 大 剂 量 应 用 时 能够有效 的收缩外 周血管 ． 升 高血压 ． 在 抢 救 心 源 性 休 克 患者 时有着重要 的意义［ ５ ］ ： 而 呋 塞 米 能 够 减 少 钠 和 氯 的 重 吸 收． 从 而减轻 心力衰竭 时发生水钠潴 留 的现象 ， 目前 临 床 上 采 用 呋 塞米 治 疗 心 衰 时往 往 采用 间断 静 脉推 注 的方 式 ＿ ６ ］ ． 但 是 对 于难 治 性 心 衰 如 果 不 能 保 持 持 续 的 血 药 浓 度 很 难 达 到 预 期 的治 疗 目的 ． 考 虑 原 因 可 能 是 由于 呋 塞 米 静 脉 推 注 后 会 在 ２ ｈ后 排 泄 ． 难 以保证持续 的血药 浓度 ｌ ７ ． 而 采 用 微 量 泵 持 续 静 脉 泵 人 的形 式 则 能 够 确 保 血 药 浓 度 稳 定 ． 效 果 明显 优 于 间 断 推 注 两 种 药 物 联 用 的 效 果 显 著 ， 多 巴胺 能 够 明 显 的 增 强
应用 。
参 考文 献 ：
３ 讨 论 ［ １ ］ 赵 克建． 实用 新药手 册 ［ Ｍ］ ． 第 ３版 ． 天津： 天津 科学技术 出版社 ，
２ ０１ ０． ３ ０ ９ ．
难 治性 心 衰 是 心 脏 病 患 者 的终 末 阶段 ． 在 临床 上 主 要 表
现 为严 重 的 左 右 心 力 衰 竭 ， 心 率 增 快 且 难 以控 制 ， 高度 水肿 、 脉 压小 、 四肢 厥 冷 ． 应 用 洋 地 黄 治 疗 往 往 未 达 到 治 疗 用 量 患 者 就 表 现 出 中毒 症 状 ， 严 重者 甚 至 出现 心源 性 休 克 ［ ３ ３ 。 小 剂 量 的 多 巴胺 应 用 能 够 有 效 的促 进 心 肌 收 缩 ． 增加心 排血量 ． 提 高 正 性 肌 力 作 用 …． 同时 能 够 有 效 的扩 张 肾 血 管 调 整 肾 血 流 量 来 起 到减 轻水 钠 潴 留和 减 轻 心 脏 负荷 的作 用 ． 大 剂 量 应 用 时 能够有效 的收缩外 周血管 ． 升 高血压 ． 在 抢 救 心 源 性 休 克 患者 时有着重要 的意义［ ５ ］ ： 而 呋 塞 米 能 够 减 少 钠 和 氯 的 重 吸 收． 从 而减轻 心力衰竭 时发生水钠潴 留 的现象 ， 目前 临 床 上 采 用 呋 塞米 治 疗 心 衰 时往 往 采用 间断 静 脉推 注 的方 式 ＿ ６ ］ ． 但 是 对 于难 治 性 心 衰 如 果 不 能 保 持 持 续 的 血 药 浓 度 很 难 达 到 预 期 的治 疗 目的 ． 考 虑 原 因 可 能 是 由于 呋 塞 米 静 脉 推 注 后 会 在 ２ ｈ后 排 泄 ． 难 以保证持续 的血药 浓度 ｌ ７ ． 而 采 用 微 量 泵 持 续 静 脉 泵 人 的形 式 则 能 够 确 保 血 药 浓 度 稳 定 ． 效 果 明显 优 于 间 断 推 注 两 种 药 物 联 用 的 效 果 显 著 ， 多 巴胺 能 够 明 显 的 增 强
顽固性心衰的中医理论认识和治疗思路
顽固性心衰的中医理论认识和治疗思路作者：邵永波来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2017年第16期【摘要】目的讨论中西医结合治疗顽固性心衰的效果。
方法选取我院发生顽固性心衰的患者60例，随机分为两组，其中实验组使用中西医治疗，在对照组中使用西医治疗。
结果实验组的总有效率高于对照组，差别显著（P【关键词】中医理论；顽固性心衰；效果【中图分类号】R259 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.16..02顽固性心衰又称为难治性心衰，在临床上主要以呼吸困难和疲乏引起的活动耐力明显降低，和（或）液体潴留导致的肺淤血与顽固性水肿，并且病情反复发作，严重影响患者的生命质量[1]。
在宋代的《圣济总录*心脏门》中最早出现心衰一词。
在中医中心衰属于“心悸”，“咳喘”，“水肿”，“痰饮”等范畴。
在临床上出现心悸烦躁，下肢水肿，呼吸困难，干咳或者咳血，协胀痛，多汗，尿少，乏力等症状。
在治疗中使用中医辨证治疗基础上配合西医治疗，以及单纯西医治疗。
本文中选取我院发生顽固性心衰的患者60例，随机分为两组，其中实验组在使用中医辨证治疗基础上配合西医治疗，在对照组中使用纯西医治疗。
具体报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2015年9月到2016年9月期间我院发生顽固性心衰的患者60例，随机分为两组，其中实验组使用中医治疗基础上配合西医治疗，在对照组中使用纯西医治疗。
其中，实验组中有11例女性患者，有19例男性患者，最小的患者有39岁，最大的患者有72岁，平均年龄为（61.3±2.8）岁。
对照组中有12例女性患者，有18例男性患者，最小的患者有38岁，最大的患者有70岁，平均年龄为（62.4±2.9）岁。
选取的患者均出现心悸气短，并在活动后加重，尿少浮肿，面色青紫，畏寒肢冷，舌胖质暗苔白腻，脉象细数或者结代，辨证属心肾阳虚证。
排除标准：（1）患者具有严重的心，肝，肾功能不全的情况。
宣阳汤、济阴汤治疗顽固性心衰水肿体会
２ 辨 证论 治 ２１ ． 心脾 两 虚病 例 ： 亚 娜 ， ，５岁 ， 门主管 ， 郑 女 ３ 部 因失 眠多 梦三 月
余 就 诊 ， 梦 中易 醒 ， 心 悸健 忘 ， 现 伴 头晕 目眩 ， 神 疲 ， 肢倦 纳差 ， 面
色 少华 。 质淡 苔薄 白 ， 细弱 。 为心脾 两 虚 ， 补养心 脾 ， 舌 脉 诊 予 以生 气 血 之法 ， 归脾 汤 加减 治 疗 ， 用人 参 １ ｇ 白术 １ｇ 黄 芪 ３ ｇ 拟 方 ２、 ５、 ０、 １ 。 ２阳不 交 阴 ， 肾不交 ： 体虚 弱 ， 心 素 或久 病 之 人 ， 阴耗 伤 ， 能 甘草 ６、 肾 不 只 补气 健脾 ； 志 １ｇ 酸 枣 仁 ２ｇ茯 神 １ｇ 龙 眼 肉 １ｇ 远 ５、 ０、 ５、 ５、 上奉 于 心 ， 不 济火 ， 阳 独亢 ； 五 志 过极 ， 火 内炽 ， 能 下交 五 味 子 １ ｇ 心健 脾 ， 神定 志 ； 归 １ ｇ 阴养 血 ； 香 １ ｇ 水 心 或 心 不 ５补 安 当 ５滋 木 ２行 于 肾 ， ’ 交 ， 火亢 盛 ， 心 肾失 心 热扰 神 明 ， 神志 不 宁 ， 因而不 寐 。 气 舒脾 ， 之补 而不 滞 。诸 药相 合 ， 日 １ ， 煎 服 ， 剂 后夜 能 使 每 剂 水 ７ １ 情 志 内伤 ， － ３ 心神 不 安 ： 志 内 伤是 失 眠 的重 要 病 因 ， 神 不安 安 睡 ， 方 更进 ７ ， 者睡 眠基 本 正常 ， 满意 。 情 心 前 剂 患 疗效 ２ ． ２阴虚 火 旺病 例 ： 田连 芳 ， ，９岁 ， 女 ６ 退休 干 部 ， 因不 寐 一年 余就 天津市塘 沽响螺 湾 医院 中医科 （０４０ ３０ ５ ） ２ １ 年 ９月 １ 收稿 ００ ２１ ３ 诊， 诉入 睡 困难 ， 中易 醒 ， 睡 重时 彻夜 不 眠 ， 艾司 唑仑维 持 。 患 服 该
余 就 诊 ， 梦 中易 醒 ， 心 悸健 忘 ， 现 伴 头晕 目眩 ， 神 疲 ， 肢倦 纳差 ， 面
色 少华 。 质淡 苔薄 白 ， 细弱 。 为心脾 两 虚 ， 补养心 脾 ， 舌 脉 诊 予 以生 气 血 之法 ， 归脾 汤 加减 治 疗 ， 用人 参 １ ｇ 白术 １ｇ 黄 芪 ３ ｇ 拟 方 ２、 ５、 ０、 １ 。 ２阳不 交 阴 ， 肾不交 ： 体虚 弱 ， 心 素 或久 病 之 人 ， 阴耗 伤 ， 能 甘草 ６、 肾 不 只 补气 健脾 ； 志 １ｇ 酸 枣 仁 ２ｇ茯 神 １ｇ 龙 眼 肉 １ｇ 远 ５、 ０、 ５、 ５、 上奉 于 心 ， 不 济火 ， 阳 独亢 ； 五 志 过极 ， 火 内炽 ， 能 下交 五 味 子 １ ｇ 心健 脾 ， 神定 志 ； 归 １ ｇ 阴养 血 ； 香 １ ｇ 水 心 或 心 不 ５补 安 当 ５滋 木 ２行 于 肾 ， ’ 交 ， 火亢 盛 ， 心 肾失 心 热扰 神 明 ， 神志 不 宁 ， 因而不 寐 。 气 舒脾 ， 之补 而不 滞 。诸 药相 合 ， 日 １ ， 煎 服 ， 剂 后夜 能 使 每 剂 水 ７ １ 情 志 内伤 ， － ３ 心神 不 安 ： 志 内 伤是 失 眠 的重 要 病 因 ， 神 不安 安 睡 ， 方 更进 ７ ， 者睡 眠基 本 正常 ， 满意 。 情 心 前 剂 患 疗效 ２ ． ２阴虚 火 旺病 例 ： 田连 芳 ， ，９岁 ， 女 ６ 退休 干 部 ， 因不 寐 一年 余就 天津市塘 沽响螺 湾 医院 中医科 （０４０ ３０ ５ ） ２ １ 年 ９月 １ 收稿 ００ ２１ ３ 诊， 诉入 睡 困难 ， 中易 醒 ， 睡 重时 彻夜 不 眠 ， 艾司 唑仑维 持 。 患 服 该
浅谈难治性心衰临床治疗方法
浅谈难治性心衰临床治疗方法
李志萍
【期刊名称】《黑龙江医学》
【年(卷),期】2013(037)009
【摘要】1 定义及其产生原因难治性心力衰竭(简称:难治性心衰)是指经休息,限制水钠,给予利尿剂、洋地黄、血管扩张剂、转换酶抑制剂、转换酶受体拮抗荆、醛固酮拮抗剂和非洋地黄类正性肌力药治疗,以及消除并发症和诱因后,仍有心衰症状和临床体征未能改善甚至恶化者,称为顽固性心衰,亦称为难治性心衰[1]. 原因与诱因较多,常见如大面积心肌损伤、肺栓塞、严重电解质紊乱、心脏机械性障碍、严重缺氧血症、心脏极度扩张、感染、心律失常、洋地黄中毒、利尿过度、特异性心肌损害等[2].
【总页数】4页(P907-910)
【作者】李志萍
【作者单位】天津市宁河县医院内三科,天津301500
【正文语种】中文
【中图分类】R541.6
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顽固性心力衰竭的治疗对策
旦心 功能 改善 即改 为 口腔维 持 。 目前 认 为 ， 年 人 易 引 起 洋 地 老
黄 中 毒 的 最 主 要 原 因 是 肾 功 能 减 退 ， 次 是 心 肌 钾 和镁 的 耗 竭 ， 其 也 是 增 加 心 肌 对 洋 地 黄 敏 感 性 的 重 要 原 因 。 老 年 人 喜 欢 进 食 低 钾 饮 食 ，往 往 使 机 体 已 处 于 低 钾 状 态 ，若 不 适 当 使 用 排 钾 利 尿
剂 ． 将 加 重 低 钾 血 症 ， 时 也 促 进 镁 的 丢 失 ， 更 易 引 起 洋 地 必 同 则
感 染 尤 为 重 要 ， 强 支 持 疗 法 和 护 理 也 是 提 高 疗 效 的 可 靠 保 证 加
黄 中毒 。 旦 发 现 中毒 应 立 即 停 用 洋 地 黄 类 药 物 并 补 钾 ， 般 可 一 一
少 电解 质紊 乱 和低钾 血症 的 发生 ； 老年 人 使用血 管活性 药 物 ， ⑦ 包 括 静 脉 或 动 脉 扩 张 剂 均 应 密 切 注 意 血 压 变 化 ，并 尽 量 采 用 口 服 制 剂 为 宜 。 外 ， 极 治 疗 原 发 病 ， 除 诱 因 ， 别 是 呼 吸 道 的 此 积 祛 特
拮 抗 剂 和 非 洋 地 黄 类 正性 肌 力 药 治 疗 ， 以 及 消 除 并 发 症 和 诱 因
判断 ； （ 果 停 用 洋 地 黄 后 心 衰 反 而 改 善 ． 可 以 认 为 是 洋 地 黄 如 则 过 量 ， 于 鉴 别 困 难 时 可 暂 停 洋 地 黄 １ ２ 日 ． 用 其 他 正 性 肌 对 ～ 并
作者 单位 ： ００ ５ｌ０ ０中 ｔ 学 附 属 第 一 医 院 心 内 科 ｈ大
顽 固 性 心 力 衰 竭 的 治 疗 对 策
一例顽固性心力衰竭伴重度水肿患者的抢救护理
约 １ ｍ×１ ｍ， ０ｃ ０ｃ 双下 肢 重 度 浮肿 。急查 血 常 规 ：
Ｈｂ９ｇ Ｌ， ／ 肾功 能 、 电解 质 正 常 。急诊 胸 片提 示 ： 心 脏扩 大 （ 为正 常人的 三倍 ） 约 。诊断 ： 天性 心脏 病 ； 先 心 衰 Ⅲ度 ； 心房 纤 颤 。立 即给予 吸氧 、 电监 护 、 心 利
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护 士进 修 杂 志 ２ ０ ０ ７年 １ ２月 第 ２ 卷 第 ２ 期 ２ ４
・
个 案 护 理 ・
一
例顽固性心 力衰竭伴重度水肿患者的抢救护理
郭 晓 岚 刘 军 吴 学 勤 汤雁 玲 武 雅 敏 王 丽 萍
（ 四军 医大 学 唐 都 医院 心 内科 ， 西 西 安 ７ ０ ３ ） 第 陕 １０ ８
胺 ） 利 尿 （ 推速 尿 ， 氢克 尿 塞 加安 体 舒 通 、 、 静 双 速尿 加氨苯 喋 啶交替 口服 ） 提升心 率 、 压（ 脉） 扩血 、 升 生 、 管（ 硝普 钠 ）抗 感染 （ 、 哲通 与新瑞 普欣 交替 ） 维持水 、
电解质 平衡 、 纠正 贫 血 、 极化 液 营 养 心肌 等 治疗 ； 同 时制定 护理计 划 ， 切 观察 病 情变 化 ， 时 翻身 ， 密 按 行
理 、 肤 护理 、 道护理 及各 种治疗 用药等 按时 间顺 皮 管 序制 成护 理工作 表 ， 以护嘱 形式夹 在护理 记录首 页 ， 按 时间顺 序和质 量标 准逐项 完成 。 ２ １ 持 续心 电血压监 护 ， ． 密切观察 病情 变化 患者
病情 危重 ， 院时 即发 生 低血 压 、 发 室性 早 搏 、 入 频 心
口腔护 理 、 尿管护 理 、 皮肤 护理 。入 院第 ２天患者双 下肢 出现水疱 ， 肤 皲裂 ， 疱 破 溃 渗液 ， 日渗液 皮 水 每 量约 ９ ０ １４ ０ｍｌ遂给 予 ０ ０ 呋 喃西 林 湿敷 ， ０ ０ ， ．２ 硫酸镁 湿敷 ６ １ ～ ０次／ 。第 １ ｄ ５天 双 下肢 踝 关 节处 出现红 斑 ， 多处皮 肤 溃疡 ， 而 出现感 染 ， 脓 液渗 继 有 出， 给予清 创 ， 化锌油加 黄连 素 、 因肽 、 氧 金 烧伤湿润 膏喷涂 。１ 月后 ， 个 患者双下 肢 水肿 明显减 轻 ， 双膝
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摘要：心力衰竭时心排血量降低导致抗利尿因子激活，及肾血流量减少，致远曲小管和集合管对钠和水的重吸收增加，导致水钠潴留，同时难治性心衰伴顽固性水肿经常造成利尿剂应用的失效使顽固性水肿进一步加重。
治疗措施主要有：
（1）限制水、钠摄入，缓解水肿和心力衰竭的症状；
（2）低钠血症的处理，注意区别患者是真性低钠血症还是假性低钠血症(稀释性低钠血症)；
（3）利尿剂的联合应用；
（4）超滤法治疗顽固性心源性水肿是充血性心衰患者有效的辅助治疗措施。
发生利尿剂抵抗时，不同利尿剂的联合应用对难治性心衰伴顽固性水肿的治疗非常重要和有效，在应用袢利尿剂的基础上加用噻嗪类利尿剂可以有效的增强利尿效果，两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是相加。
水肿是有效循环动脉血量（ECAV）与细胞外液关系失调所致，ECAV 依赖于全身钠储备，难治性心力衰竭患者常伴有顽固性全身水肿，其原因与多种因素有关；首先人体感受E CAV的变化有两组传入感受器，即高压环路感受器及低压环路感受器，高压环路压力受体可被低心排量激活，导致抗利尿因子，如肾素-血管紧张素系统、交感神经系统、抗利尿剂激素、内皮素及血栓素A2激活。
此外肾血流量减少，肾小球滤过滤降低，通过肾血流再分配反射性抑制利钠激素对近曲小管的作用，使钠的重吸收增高；继发性醛固酮亢进，致远曲小管和集合管对钠和水的重吸收增加，
均为导致水钠潴留为主要因素；也有些患者因长期严格限盐，却未限水引起稀释性低钠血症；右心衰竭严重状态下，存在体循环淤血，静脉压明显增高，胃肠道淤血水肿出现恶心呕吐，引起电解质紊乱，低钾、低钠、低氯性碱中毒；心源性肝硬化，门脉压增高；进一步加重全身水肿，造成利尿剂应用的失效使顽固性水肿进一步加重。
1．限制水、钠摄入
这是治疗的关键性一环，只有限制水、钠摄入，才可能缓解水肿和心力衰竭的症状。
水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml，左室收缩和舒张末容积也随着钠盐摄入量增加而升高，而射血分数、每搏输出量和血清心钠肽并不随着盐负荷增加而增加。
如果钠盐摄入过多同时使用利尿剂，那么肾素-血管紧张素系统会强烈激活，刺激口渴中枢，继发醛固酮亢进，进一步加重水钠潴留，并促进钾和镁的排出。
此外，如不严格限盐，利尿剂的效果也会逐渐下降。
严格限制盐和水的摄入量对于改善患者的症状、减轻水肿是十分重要的。
对于RHF症状严重者临床应当严格限制钠盐并将钠盐限制在2g／d以内，如果血清钠正常，水肿仍难以消退者可以短期进一步限制钠1g/d，水的摄入量应控制在1200ml/d（包括每天静脉输入的液体量及喝的水和食物中包含的水分）。
2．低钠血症的处理
首先要区别患者是真性低钠血症还是假性低钠血症，因为两者的治疗方案是截然不同的。
尽管患者都伴有高度的水肿，但临床观察真性缺钠患
者血清钠水平很低，患者常有恶心、嗜睡等症状。
而稀释性低钠血症患者血清钠水平只是轻度的下降，缺钠的相关症状不明显。
稀释性低钠血症患者对利尿剂的反应很差，血浆渗透压低，因此选用渗透性利尿剂甘露醇利尿效果要优于其他利尿剂，联合应用强心剂和袢利尿剂。
甘露醇100～250ml需缓慢静滴，一般控制在2～3小时内静滴，并在输注到一半时应用强心药(西地兰)，10～20分钟后根据患者情况静脉注射速尿100～200mg。
真性低钠血症利尿剂的效果很差。
应当采用联合应用大剂量袢利尿剂和输注小剂量高渗盐水的治疗方法。
补钠的量可以参照补钠公式计算：补钠量(g)＝(142mmol／L一实测血清钠)×0．55×体重(kg)／17。
根据临床情况，一般第一天输入补充钠盐量的l／4～l／3，根据患者的耐受程度及血清钠的水平决定下次补盐量。
具体方案1.4%～3.0%的高渗盐水150ml，30分钟内快速输入，如果尿量增多，应注意静脉给予10%KCl 20～40ml／d，以预防低钾血症。
入液量为1000ml，每天测定患者的体重、24小时尿量、血电解质和尿的实验室指标，直到利尿剂改为口服速尿250～500mg／d。
充血性心衰发生时，血流动力学改变包括细胞外液量增多，而动脉血容量减少，相关激素激活，导致低钠性水潴留、外周和中心静脉充血、肾脏血流量显著下降。
高渗盐水最初用于治疗严重出血和创伤性休克的患者，它可以使患者血流动力学迅速恢复正常，可能机制包括直接刺激心脏
收缩增加血管内血容量，继而发生外周血管扩张，减轻组织水肿(组织液体顺着渗透压梯度转移)增加肾脏血流量，降低交感神经活性。
3．利尿剂的联合应用
顽固性心衰伴水肿的治疗困难，长期应用袢利尿剂速尿会造成“利尿剂抵抗”。
其机制与Henle氏袢远端对钠盐的重吸收增加有关，长期应用速尿会导致远曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收的增加；在心脏或肾脏功能未突然降低的情况下，如果能排除病人药物疗法或饮食及盐限制的不顺从性，那么利尿抵抗的常见原因是同时合用其他药物，所有的非甾体抗炎药物，包括阿司匹林，都能降低利尿效力；随着血管扩张剂的剂量增加，不论有无因同时利尿治疗所致的血管内容量的显著降低，是利尿抵抗的最为常见的原因。
临床上常常很难
将过度利尿致血管扩张后发生的血管内容量降低与因原发性心脏衰竭所致的心排血量降低相区别，为了做出这种区别，可能需要肺动脉和静脉或左房的压力监测。
另外，心脏衰竭时降低后负荷常用的各种血管扩张剂能使许多中心血管和周围血管床扩张，引导血流离开肾脏。
因此，尽管心排血量中度增加，但肾血流降低，从而导致利尿效力的下降。
对利尿剂反应下降，常常见于老年人，病情重的患者，可能与年龄相关的肾脏损害合并用药对肾功能的影响、胃肠道充血对吸收的影响、内脏血流减少等都与此有关。
当发生利尿剂耐药时，宜采取的治疗措施包括
（1）较大剂量速尿持续输注（如速尿40～60mg静脉推注后，5～10mg/h静脉泵入维持）速尿最大日剂量为1g。
（2）联合应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶碱，可增加肾脏
血流，低蛋白血症时给予输注白蛋白均可提高利尿的效果。
（3）不同利尿剂的联合应用，在应用袢利尿剂的基础上加用噻嗪类利尿剂可以有效的增强利尿效果，因为噻嗪类利尿剂正好作用于远曲小管，因此会增加钠盐的排出，而且长期应用会防止远曲小管细胞的肥大增生，两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是相加。
两药合用时尿钠的排出量大于两种药物分别应用时尿钠排出量之和。
应用速尿的剂量从160～240mg／d增加到320～480mg／d只能中度增加利尿效果，而加用噻嗪类利尿剂会产生显著的利尿和降压作用。
袢利尿剂与噻嗪类利尿剂联合应用应当密切监测血清离子及尿素氮的变化，特别是在尿量增多后以防止出现低钾血症、低钠血症、低血容量和肾功能恶化，长期应用利尿剂，也易引起低血镁和低血钙，有的患者补充镁和钙以后可以使难治性心力衰竭得以控制。
表1 几种常用袢利尿剂在不同情况时到达最大利尿效果的剂量
4．超滤法治疗顽固性心源性水肿
超滤用于治疗严重顽固性心衰已有多年的历史。
血液滤过可以去除体内过多的液体，使患者恢复对利尿剂的敏感性，从而显著改善患者的临床状况。
超滤是血液滤过的一种，通过半透膜滤过患者体内过多的水分，与血液透析不同的是，超滤是将血浆中的水和小分子溶质在过滤器中通过半透膜过滤出来，它依赖对流的作用去除多余的液体和溶质，通过溶剂的拖拽作用，溶解在液体中的溶质随着体液一起清除；而血液透析技术依赖于扩散原理，溶质的去除取决于浓度梯度。
所有这些技术都需要一个高通透性的膜，允许没有和蛋白结合的小分子(分子量<500D)顺利通过滤过膜。
超滤是充血性心衰患者有效的辅助治疗措施，除了降低血容量之外，还可以阻断神经激素调节和血流动力学之间的恶性循环。
尽管缺乏对死亡率影响的研究报告，但临床经验一致认为该项治疗是安全有效的。
即使单次超滤治疗，都可以打断恶性循环，使患者在超滤后的数天甚至数月内症状改善。