中医门诊病历

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感冒

初诊

2012-3-8 9:00am

主诉:咽痛鼻塞咳嗽2天

现病史:入院前2天不慎受凉后,出现咽痛、鼻塞,继而出现咳嗽,呈阵发性非刺激性,较剧烈,痰呈黄绿色,量少,难咯,并感轻度畏寒,全身酸痛不适,无寒战高热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无腹痛腹泻等,未予注意,未经任何处理,经休息上述病情无好转,今求诊我院。

既往史:既往体键。

体格检查:T37.1 ℃神清神疲,咽红,舌红苔黄,脉浮数,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹部未见异常。

辅助检查:血常规:未见异常。

初步诊断:

中医诊断:感冒

—风热

西医诊断:急性上呼吸道感染

诊疗计划:1.避风寒,慎起居。

2.中医治则:辛凉解表,宣肺清热,方取银翘散加减。

金银花9 g 连翘9 g 竹叶6 g 荆芥9 g

牛蒡子9 g 淡豆9 g 薄荷3 g 甘草3 g

桔梗12 g 芦根9 g

水煎X3剂水煎服日一剂 3.不适随访。

医生签名:

咳嗽

初诊

2012-3-8 9:00am

主诉:咳嗽咳痰8天

现病史:入院前8天不慎受凉后,出现咽痛、鼻塞,继而出现咳嗽,呈阵发性非刺激性,较剧烈,痰呈黄绿色,量多,易咯,并感轻度畏寒,无寒战高热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无腹痛腹泻等,就诊于当地诊所,予“药物口服”(具体用药欠祥),咳嗽咳痰无好转,今求诊我院。

既往史:既往体键。

体格检查:T36.8 ℃神清神疲,咽红,舌红苔黄,脉浮数,双肺呼吸音粗,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹部未见异常。

辅助检查:血常规:未见异常。

胸部平片:双肺纹理增多增粗。

初步诊断:

中医诊断:咳嗽

—风热犯肺

西医诊断:急性支气管炎

诊疗计划:1.避风寒,慎起居。

2.中医治则:疏风清热,宣肺止咳,方取桑菊饮加减。

桑叶9 g 菊花9 g 杏仁6 g 连翘9 g

薄荷3 g 桔梗12 g 芦根9 g 黄芩9 g

水煎X3剂水煎服日一剂 3.不适随访。

医生签名:

初诊

2012-3-8 9:00am

主诉:上腹胀痛2天

现病史:入院前2天饮食不节后,出现上腹胀痛,呈持续性,餐后尤甚,致不思饮食,时有恶心欲吐,无畏冷发热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无腹泻黑便等,就诊于当地诊所,予“药物口服” (具体用药欠祥),上述病情无好转,今求诊我院。

既往史:既往体键。

体格检查:T36.1 ℃神清神疲,舌红苔厚腻,脉滑,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹平软,上腹部轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音5次/分,无气过水音。

辅助检查:血常规:未见异常。

血淀粉酶:正常。

B超:肝胆胰脾肾未见明显异常。

初步诊断:

中医诊断:胃痛

—饮食停滞

西医诊断:急性胃炎

诊疗计划:1.畅情志,清淡饮食。

2.中医治则:消食导滞,和胃止痛,方取保和丸加减。

山楂9 g 神曲9 g 莱菔子9 g 半夏9 g

茯苓9 g 陈皮9 g 连翘9 g 甘草3 g

厚朴9 g 槟榔9 g

水煎X3剂水煎服日一剂 3.不适随访。

医生签名:

初诊

2012-3-8 9:00am

主诉:上腹胀痛2天

现病史:入院前2天饮食不洁后,出现腹痛,以脐周为主,呈持续性隐痛,阵发性加剧,同时出现腹泻,呈黄色浠水样,夹有粘液,日10余次,泄后腹痛稍缓解,伴肛门灼热感,时有恶心欲吐,无畏冷发热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无黑便等,就诊于当地诊所,予“药物口服” (具体用药欠祥),上述病情稍好转,今求诊我院。

既往史:既往体键。

体格检查:T36.1 ℃神清神疲,舌红苔厚腻,脉滑,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹平软,脐周轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音10次/分,无气过水音。

辅助检查:血常规:未见异常。

血淀粉酶:正常。

B超:肝胆胰脾肾未见明显异常。

粪便常规:脓球(++)。

初步诊断:

中医诊断:泄泻

—伤食

西医诊断:急性胃炎

诊疗计划:1.畅情志,清淡饮食。

2.中医治则:消食导滞,方取保和丸加减。

山楂9 g 神曲9 g 莱菔子9 g 半夏9 g

茯苓9 g 陈皮9 g 连翘9 g 甘草3 g

厚朴9 g 黄连5 g

水煎X3剂水煎服日一剂

3.不适随访。

医生签名:

初诊

2012-3-8 9:00am

主诉:反复头晕视物旋转2天

现病史:入院前2天起床如厕时突然出现头晕视物旋转,较剧烈,伴恶心欲呕,出冷汗,经平卧闭目休息后缓解,之后上述病情反复发作,以改变体位时多发,日3-5次,无头痛意识障碍,无四肢麻木乏力,无耳鸣听力下降,无胸闷心悸,无腹痛腹泻等,就诊于当地诊所,予“药物口服” (具体用药欠祥),上述病情稍好转,今求诊我院。

既往史:既往体键。

体格检查:T37.1 ℃ Bp 130/80mmHg 神清神疲,形体肥胖,舌淡苔白腻,脉弦滑,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,律齐,腹部未见异常。神经系统检查:颅神经未见异常,四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出,小脑征(-)。

辅助检查:血常规:未见异常。

颅脑CT:未见异常。

心电图:未见异常。

初步诊断:

中医诊断:眩晕

—痰浊上蒙

西医诊断:后循环缺血

诊疗计划:1.避风寒,慎起居。

2.中医治则:燥湿化痰,健脾和胃,方取半夏白术天麻汤。

半夏9 g 白术9 g 天麻9 g 陈皮9 g

茯苓9 g 蔓荆子9 g 生姜3 g 甘草3 g

水煎X3剂水煎服日一剂

3.不适随访。

医生签名: