护理核心制度督查表2017.9

护理核心制度专项督查表被检科室：检查者：核心制度执行情况督查内容详见《护理核心制度》时间督查结果及反馈1、护士是否严格执行查对制度，是否进行三查七对。

一、护理查对制度2、护士每日是否查对医嘱，护士长每周是否大查医嘱两次。

3、取血时是否三查八对。

4、手术前查对是否认真查对。

1、是否按时交接班，认真交班。

二、交接班制度2、是否床头交班重点突出、记录完整。

3、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。

1、临时医嘱是否在规定时间内执行。

三、医嘱执行制度2、是否按照口头医嘱执行程序工作。

3、护士在电脑上转抄医嘱是否及时认真。

4、医嘱执行时否双人核对并签字。

1、是否按照患者的轻重缓急为患者分护理级别。

2、是否按照护理级别对患者进行分级护理。

四、分级护理制度3、是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理4、一级护理每 1 小时巡视患者，二级护理每 2 小时巡视患者，三级护理每 3 小时巡视患者。

1、是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件。

五、护理文件书写管2、护理文件是否客观、真实、准确、及理制度时、完整是否有刮、粘、涂现象。

3、抢救患者后是否在抢救结束后6h 内据实补记，并加以注明。

1、抢救药品、物品、器械、敷料是否放指定位置。

2、每班是否检查抢救物品的数目及性能六、抢救工作制度是否完好。

3、抢救室使用后是否整理、清洁、消毒。

药品用补齐。

4、抢救室护士是否掌握抢救仪器的使用及抢救技术。

七、消毒灭菌隔离制度1、是否掌握无菌和灭菌的概念2、次性使用的医疗器械是否“一人一用一灭菌”不得重复使用。

13、无菌物品是否有过期使用现象。

4、各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明确。

1、是否达到基础护理合格率≥90%。

危重病人护理合格率≥90%。

抢救药品物品完好率100%。

护理文件书写合格率≥90%。

八、护理质量管理制2、是否对科室护理人员进行“三基三严”度培训、考核记录。

3、是否有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。

被检科室：检查者：督查内容时间督查结果及反馈核心制度执行情况详见《护理核心制度》1、护士是否严格执行查对制度，是否进行三查七对。

2、护士每日是否查对医嘱，护士长每周一、护理查对制度是否大查医嘱两次。

3、取血时是否三查八对。

4、手术前查对是否认真查对。

1、是否按时交接班，认真交班。

2、是否床头交班重点突出、记录完整。

二、交接班制度3、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。

1、临时医嘱是否在规定时间内执行。

2、是否按照口头医嘱执行程序工作。

三、医嘱执行制度3、护士在电脑上转抄医嘱是否及时认真。

4、医嘱执行时否双人核对并签字。

1、是否按照患者的轻重缓急为患者分护理级别。

2、是否按照护理级别对患者进行分级护理。

四、分级护理制度3、是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理4、一级护理每 1 小时巡视患者，二级护理每 2 小时巡视患者，三级护理每 3 小时巡视患者。

1、是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件。

五、护理文件书写管2、护理文件是否客观、真实、准确、及理制度时、完整是否有刮、粘、涂现象。

3、抢救患者后是否在抢救结束后6h 内据实补记，并加以注明。

1、抢救药品、物品、器械、敷料是否放指定位置。

2、每班是否检查抢救物品的数目及性能是否完好。

六、抢救工作制度3、抢救室使用后是否整理、清洁、消毒。

药品用补齐。

4、抢救室护士是否掌握抢救仪器的使用及抢救技术。

1、是否掌握无菌和灭菌的概念七、消毒灭菌隔离制2、次性使用的医疗器械是否“一人一用度一灭菌”不得重复使用。

被检科室：检查者：督查内容时间督查结果及反馈核心制度执行情况详见《护理核心制度》1、护士是否严格执行查对制度，是否进行三查七对。

2、护士每日是否查对医嘱，护士长每周一、护理查对制度是否大查医嘱两次。

3、取血时是否三查八对。

4、手术前查对是否认真查对。

1、是否按时交接班，认真交班。

2、是否床头交班重点突出、记录完整。

二、交接班制度3、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。

核心制度督查标准
督查项目
督查细则
督查方式
扣分标准 存在问题
1、口头医嘱执行规范，
1、现场查正确执行（必须询问清楚后，方 、长期、临时医嘱签名
查对制度 可执行和转抄）
医嘱核对本；2、现场 一项不达
（20分） 3、身份查对，双向核对、核对腕带 4、护士操作过程中“三查”“ 提问护士2名；3-4查看 标扣1分
一项不达 标扣1分
护理措施落实情况
输血安全 管理制度 （30分）
1、严格执行输血“三查”、“十对”制度 2、双人查对，双人执行签名 3、输注15分钟内观察，中途有观察，有起止及观察记录5、血袋保留 24小时及时送回血库
1、现场查看 输血登记 本；2、现场查看输血 记录单、护理记录单； 3、输血患者现场查看
八对”落实 5、毒麻药品规范应用，配伍禁忌；6、特殊用药治疗单 护士各2名；6、现场查
（必须注明病人信息，床号、姓名、药品、剂量）
看输液、注射情况2例
1、交班报告书写符合要求
交接班制 2、交接班时做到“一巡视”、“四看”、“五查“、“五清楚”
度
3、病人转科交接有交接记录。
（20分） 4、科室相互间患者转入转出有记录
5、尸体、残肢、病理标本与相关科室有交接记录。
1、现场查看交接报告
本，急救药品、器械、 转科病人交接本，2、 现场查看晨交接、床边
一项不达 标扣1分
交接；
分级护理 制度（20
分）
1、病情与护理级别相符 2、按时巡视 3、护理措施落实到位 4、记录客观、准确、及时
1、现场查看5名患者
(病历、护理级别相符 、护理记录单、巡视卡 、）2、床边查看患者
一项不达 标扣1分
监管（10 分）

封存”管理的，每班检查封存条是否完好。3.抢救药品、用物
使用后及时整理、清洁、消毒，补齐药品，处于备用状态。4.
二、抢救工作 制度（5分）
护士掌握抢救仪器的使用及抢救技术。5.及时、正确执行医
嘱，执行口头医嘱时，护士需复诵一遍，抢救使用的所用药 查抢救物品、器材及药 品的安瓿经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补 品一项不符扣0.5分；
现场抽查护理措施落实 情况，一项不符扣0.5分
者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者
。
１.严格遵照护理管理制度，坚守岗位，保证护理工作准确及
四、护理交接 班及值班制度 （5分）
时进行。２.交班前应完成本班工作，并为下班做好准备，因
特殊情况未完成，须说明原因，由接班者继续完成，交班中 发现问题应立即查问，接班时发现的问题由交班者负责，接 班后如因交班不清发生问题，由接班者负责。３.必须按时交
十三、医嘱执 行制度：5分
十四、消毒隔 离管理制度（5 分） 被督查科室： 督查时间：
严格按照以下规定执行：1.输液管理规范；2.坠床、跌倒管 理规范、3.压疮管理规范；4.病床、轮椅和平车的安全使用 管理规范；5.新生儿、婴儿和儿童安全管理规范；6.导管安 全管理；7.职业暴露防护管理；8.危重病人安全转运管理； 9.用氧安全使用管理；10.微就好量注射泵安全使用管理； 11.急救药品物品管理规范。 1. 医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真 、完整的原则，严格执行查对制度。 2. 医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不 得下达口头医嘱，因手术及抢救危急病人需要下达口头医嘱 时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行， 并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据 实补记医嘱。 3. 对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 4. 凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。 5.医嘱执行后由执行护士在医嘱单上签执行时间并签名。 6. 临时医嘱：须在在24小时以内执行。对限定执行时间的临 时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（st）应在医嘱 开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标 记栏内注明执行的准确时间并签全名。 7. 临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，护士执行后，必 须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔 在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。 8. 药物过敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以 1.严格执行消毒隔离制度，做好各种消毒登记和核查记录。 2.空气、物表、环境每日清洁、消毒1次，特殊感染区域清洁 消毒每天2次。3.严格实行一人一针一管一带一消毒；每操作 一人后应用快速消毒剂消毒手。4、、.消毒液、免洗手液、 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体等须注明开启日期 和时间，并在有效时间内使用。5.各类物品严格按规定消毒 并做好登记。