口唇部和酒窝成形术知情同意书

口腔正畸知情同意书MicrosoftWord文档第一篇：口腔正畸知情同意书Microsoft Word 文档口腔正畸治疗知情同意书矫治是一个较长的治疗过程，疗效好坏直接与您的配合相关。

一般乳牙期和替牙期畸形治疗需要半年到1年左右，恒牙初期治疗需要1.5到2年左右。

成人患者及特殊疑难病例需要更长时间。

定此知情同意书的是为了双方很好的配合顺利完成矫治过程。

一、初次来口腔正畸科就诊的患者应向医生阐明你需要解决的问题，医生在为你确定准确的矫治方案之前，需收集正确诊断所必须的资料，如询问病史，取牙颌模型，照相，光片等。

二、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。

患者配戴好矫治器后不能吃硬、粘食物，大块食物宜切成小块后再吃，以防止损坏矫治器，若发现带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否来医院治疗。

如咬坏矫治器部件另加收费用。

陶瓷托槽咬坏后，重新粘接只能是金属托槽。

三、虽然戴用固定矫治器后维持口腔卫生的难度大，但更要注意口腔卫生。

早晚及每次进食后、复诊前都必需将牙齿刷干净，否则易造成牙龈炎，牙齿脱钙及龋坏，影响口腔健康，也妨碍矫正治疗的正常进行。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将暂时中断治疗，待患者口腔卫生恢复正常切养成良好的刷牙习惯后再治疗。

四、正畸治疗过程中有可能出现非正畸医师可以控制的意外情况：1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤未就诊治疗，造成慢性牙髓坏死。

2、患有牙周病的患者，口腔卫生维护不佳可能会导致牙齿过度松动甚至脱落。

3、处在生长发育期的患者颌骨生长方向和生长型，受遗传、环境、不良习惯及其他多因素影响医生并不能完全控制，这可能导致治疗结果令人不满意，或表现复杂。

严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外科手术进一步治疗。

4、成年患者常半发牙周组织炎症，而在正畸治疗中或治疗后出现明显的牙龈组织退缩，在牙齿颈部可能会出现三角间隙，部分退缩严重的会对患者的前牙美观产生一定的影响。

项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一、下列手术禁忌症，请如实告知：(有划“∨”否划“×”)1、心血管系统□、神经系统□、肝、肾严重疾患□，糖尿病□，出血倾向□。

2、癔症□，抑郁症□、严重的心理障碍□，精神失常情况□。

3、过敏史□，瘢痕体质□，手术部位皮肤急慢性炎症□。

4、红斑狼疮□，硬皮病□等结缔组织疾病。

5、现在妊娠□，吸毒□，药物依赖史□，或家属与患者意见不一致□。

2、其他：二、医疗风险：(一)、一般风险：本人要求主治医师及其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术(以下简称手术)，有关手术的情况已经向本人作了如下解释：1、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，虽然医师尽了最大努力，但由于各人的审美观点不同及就医者自身身体条件的差异和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足就医者的要求,也可能出现不理想或并发症的情况；，有时在手术非常成功的情况下，就医者仍有可能认为不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的事件发生。

3、术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右变淡，但极个别就医者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4、后有手术部位肿胀、疤痕等情况出现、有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而恢复时间长短不一样(一般情况1-3月，个别可半年—1年以上)；5、就医者应严格遵守医嘱(含口头医嘱)治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；6、就医者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医生，否则后果自负；7、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由我院保存，我院医生有权选作学术交流等资料使用；8、人体的两侧并不完全对称，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等完全达到一致。

上海市医疗美容质量控制中心制定第3版唇颊部整形美容手术术前告知暨知情同意书术前告知书是患方了解手术情况、手术风险和术后护理等信息的重要来源，患方在术前务必仔细阅读。

一禁忌证患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。

尤其患有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等一般不宜手术。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。

二医疗风险（一）一般风险：1 美容手术会造成损伤，有出现并发症和不可预料性等风险可能，若出现异常情况，应及时就医治疗。

2 受医学发展水平所限，美容手术尚无法满足人们的所有要求；因各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍可能认为效果不佳，故术前应与医师充分沟通，客观地认识手术效果，不要盲目追求“明星脸”，以免发生医患认知差异等不愉快事件发生。

正常情况下人们的面部都存在不对称现象，患者对此也应有认识。

3 手术部位会有瘢痕或色素沉着，其严重程度与患者的体质有关，多数患者的瘢痕和色素会在一年左右消退但不会消失，个别患者有出现严重瘢痕增生、色素和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4手术有损伤重要神经、血管等风险。

手术后出血、血肿和感染的风险，有瘢痕增生风险，术后的肿胀、淤血，需要较长的恢复时间（数周~数月）。

，需注意保持伤口干洁5植入假体或医用器械，有发生排异反应、易感染、引起骨吸收和损坏的风险。

若发现异常应及时就医。

排异反应是就医者个体体质所致，就医者须事先对此充分理解。

6其他不可预知的风险和意外。

7植入人工组织代用品或医疗器械的产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险：口腔伤口易被污染，有较大的感染风险，应严格按医嘱处理，做好口腔清洁；1 唇裂整形手术（1）唇裂修补和唇裂二期修复手术可以改善外观，但留有或增加瘢痕，并且常需多次手术；（2）手术难以做到唇部的完全对称；人中、唇弓、唇红和唇珠等细微结构的再造也难以达到完全正常；（3）因为患侧肌肉力量和方向的异常难以彻底矫正，会遗留部分动态的异常表现；（4）唇裂所致的鼻部畸形在修整后会有改善，但患侧鼻翼仍会有一定程度的缺陷，鼻翼塌陷难以完全纠正，两侧会仍存在一定程度的不对称，鼻小柱歪斜也可能不能彻底纠正；2 厚唇、薄唇、重唇、不对称唇、唇外伤后畸形的整形手术经整形手术后，唇红可有轻度变形和不对称，甚至有轻度露齿现象，瘢痕也可能外露，畸形可能不能完全纠正。

面部美学手术知情同意书根据您对面部美学手术的需求，我们将为您提供相应的医疗服务。

在您决定接受手术之前，请务必详细阅读以下内容，并确保完全理解和同意其中的条款。

1.手术类型和目的您将接受以下面部美学手术（请在方框中勾选相应项目）：- [ ] 面部皮肤年轻化手术- [ ] 面部提拉手术- [ ] 眼部整形手术- [ ] 鼻部整形手术- [ ] 唇部整形手术- [ ] 下颌整形手术- [ ] 其他（请在下面填写具体手术类型）：____________________目的：__________________________________________________________2.手术过程我们将采取以下步骤完成手术：- 分析：医生将仔细分析您的面部特征和需求，设计出最佳手术方案。

- 麻醉：根据手术类型和个人情况，我们将为您选择最适合的麻醉方式。

- 手术操作：医生将按照设计方案进行手术操作，从而实现您的美学目标。

- 术后观察：手术完成后，您将留在医院进行观察，以确保手术效果和术后恢复良好。

3.手术风险和并发症面部美学手术可能会伴随一定的风险和并发症，包括但不限于：- 出血或血肿- 感染- 局部肿胀和瘀血- 神经损伤- 异常疤痕- 手术失败或不理想的结果尽管我们将尽力降低这些风险的发生，但仍然无法完全消除。

请您理解，并决定是否接受手术。

4.术后护理和恢复术后护理和恢复过程对于手术的成果至关重要。

我们将为您提供以下指导以及必要的药物和护理用品：- 术后医嘱：医生将为您提供详细的术后护理和饮食建议。

- 药物和护理用品：根据手术类型和个人情况，我们将为您提供必要的药物和护理用品。

- 复诊：您需要按照医生安排的时间进行复诊，以便医生评估手术效果和术后恢复情况。

5.费用和保险面部美学手术涉及一定的费用，包括但不限于手术费用、麻醉费用、住院费用和药物费用。

请在手术前与我们的财务部门确认费用情况，并了解是否涉及保险报销。