86例慢性心力衰竭诊治体会

慢性心力衰竭诊断和治疗临床心得

心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。

依据左心室射血分数（ LVEF），一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。

心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，①心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等，②神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。

慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。慢性心力衰竭的治疗为以下方面。

1 利尿剂

利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量。心衰干预试验均同时应用利尿剂作为基础治疗。试图用血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）替代利尿剂的试验均导致肺和外周淤血。这些观察表明，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定。

心力衰竭治疗进展体会

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.002

利尿剂:nyha心功能ⅱ级以下患者一般不需长期应用。有显著的体液潴留或肾功能损伤时宜选用襻利尿剂,而噻嗪类仅适用于轻度体液潴留,肾功能正常的心衰患者。利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良反应。利尿剂无效时应联用或加用扩血管药物。慢性心衰患者常因心衰恶化,终末器官灌注不足而出现低血压、氮质血症,患者仍有体液储留,应继续利尿,并短期使用能增加肾灌注量的药物。

阻断肾素-血管紧张素系统药物:对血管神经性水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女禁用,对肾动脉狭窄、血肌酐水平升高、高血钾症、低血压者慎用。遵守16字用药方针,即“从小量起,不断递增,严密监测,长期维持”。从小量起始,逐渐递增,直至达到目标剂量,同时要个体化。

β-受体阻滞剂:当心功能稍有降低时就开始用,短期内可使心功能恢复,达到正常水平。稳定状态下使用,即近期不需静脉使用正性肌力药,没有或仅有少量液体潴留除外禁忌证。不需等待acei增至大剂量,二药合用能更大程度地改善症状和降低死亡率。从小剂量始用,谨慎递增至推荐靶剂量。定时监测β-受体阻滞的“三负”作用。在用药之前和应用当中,注意监测心功能、体重、心率、水钠潴留等。避免β-受体阻滞剂骤减骤停,一定要告知不要擅自轻易撤药、减量,保证维持长期治疗。β-受体阻滞剂只适用于慢性心衰的长期治疗,绝不能作为抢救治疗用于急性失代偿心力衰竭、难治性心衰。β-受体阻滞剂和acei从不同角度阻滞心衰时过度激活的神经体液系统,二药合用,有很好的协同作用。

洋地黄制剂的应用:nyhaⅱ～ⅳ级心衰均可使用,需与利尿剂、β-受体阻滞剂、acei联合应用。对窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞者禁用,对急性心衰或伴有快速性心室率的房颤者可静脉使用。使用方法上多用固定的维持给药方法,0.125～0.25mg/日,对年龄≥70岁或肾功能受损者,地高辛宜用小剂量0.125mg每日或隔日1次。注意心律失常、胃肠道反应、神经精神症状等不良反应。洋地黄中毒并不取决于服用时间长短,而取决于机体内环境是否稳定。

中医诊治慢性心力衰竭的临床体会

慢性心力衰竭简称为心衰，是心血管疾病的最终归宿，也是主要的死亡原因，以心悸、喘促、尿少、浮肿等为主要临床表现的危重症。心衰相当于中医学中的喘证、痰饮、水肿、心悸等病范畴。本病本虚标实，阳气亏虚为本，瘀血、痰饮、水湿内停为标。临床用温阳利水、化痰祛瘀平喘、益气养血法，治疗心衰获得较好的疗效。

标签： 心力衰竭；心气虚；中医诊治

中医没有心衰之名，其相关内容散见于中医学的喘促、痰饮、水肿、心悸等病范畴。祖国医学对心衰病的临床表现及诊治方面具有独特的认识[1]。《素问·逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”；《伤寒明理论》：“由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也”；《金匮要略·水气病脉证并治》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”[2]。由上可以看出，阳虚水泛而发生的喘、悸、肿诸症是历代医家认识到的心衰的主要见症，这与现代医学所述心衰以呼吸困难、咳喘、水肿等为临床常见症状相一致。在心衰演变过程中，必累及他脏，或他脏病变也可累及心。《景岳全书》曰[3]“水肿乃肺脾肾三脏之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”临床在中医理论指导下，根据病人的不同主证，采用不同的治疗方法。

1病因病机

心衰的病因分为内外因，外因多为风、寒、湿、热等；内因多为饮食失宜、七情内伤、脏腑内伤[4]。本病的病因可溯源于心之诸病，如久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺胀等，不外禀赋薄弱，外邪袭心，或劳伤六级，心用过度，日久不复，心体受损，心用耗竭，使气血津液运行不利，奉养无权，形成本病基础[5]。心衰每可因复感外邪、劳倦太过、情志刺激、妊娠分娩或过食咸寒等诱发加重，因此，外邪常为心衰发作的诱因，外邪反复侵袭，致病情进一步加重[6]。

心衰的最基本病机是心气虚。本病病位主要在于心，与肺、肾密切相关，并可涉及肝、脾，气、血、水相互为病，属本虚标实之证。

100例慢性心力衰竭患者临床治疗

目的 探究慢性心力衰竭患者在临床治疗的效果。方法 选取2011年7月～2013年10月来我院治疗的100例慢性心力衰竭患者，根据患者病情使用规范化及非规范化治疗，其中50例使用的是规范化治疗为对照组，另外50例采用非规范化治疗为观察组，使用规范化治疗的患者使用的药物类型参照的是慢性心力衰竭临床治疗指南，使用非规范化治疗方案的患者使用的临床药物是根据患者临床症状选择使用，观察两组患者的治疗效果，临床所用药物的类型，患者的生存率及死亡率。结果 对照组患者的生存率为84%，死亡率为16%，观察组的生存率为为86%，死亡率为14%，χ2=6.9362，P=0.0632，结果无明显差异。结论 使用规范化治疗及非规范化治疗的生存率及死亡率无明显区别，说明使用规范化及非规范化治疗要根据患者个体差异选择。

标签：慢性心力衰竭；临床治疗；探究疗效

慢性心力衰竭与急性心力衰竭的治疗有一定的区别，慢性心力衰竭的患者比例近年来有所上升[1]。随着人们年龄的增长，很多老年患者的心功能已经到达慢性心力衰竭的诊断标准，心肌梗死发生的次数也与慢性心力衰竭的发生有很大关系[2]。现代临床认为左心室射血分数的高低反应了一个人的心功能的状态，慢性心力衰竭常以左心衰竭为主[3]，病情严重的发展为全心衰竭。下文就慢性心力衰竭的治疗效果进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年7月～2013年10月来我院治疗的100例慢性心力衰竭患者，其中50例使用的是规范化治疗为对照组，另外50例采用非规范化治疗为观察组，对照组患者平均年龄为（60±1.6）岁，观察组患者平均年龄为（60±1.8）岁，两组患者在年龄、性别构成、病程、住院次数无明显差异，性别构成如下表1，平均年龄见表2。

表1，采用χ2检验，=3.6732，P=0.078，P>0.05，结果无明显差异，表明两组患者男女患者比率无明显差异，具有可比性。