中医内科学-积聚ppt课件

三、分证论治
一、聚证 1、肝气郁滞 症状：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散， 常随情绪波动而起伏+脘胁之间时或不适 +舌质淡红，苔薄+脉弦 治法：疏肝解郁，行气消聚 方药：木香顺气散或逍遥散

2、食滞痰阻 症状：腹胀或痛，时有条索状物聚起，按 则胀痛加剧+便秘纳呆，脘闷不舒+舌苔 腻+脉弦滑 治法：行气化痰，导滞通腑 方药：六磨汤
中医内科学-积 聚
二、源流
1、

《内经》首先提出积聚之病名、 病机及治疗原则
如《灵枢· 五变》篇指出：“人之善病肠中积 聚者，……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如 此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚仍伤。” 治疗原则如《素问 · 至真要大论》提出的 “坚 者消之”，“坚者软之”，“结者散之， 留者 攻之”等。

二、积证 1、气滞血阻 症状：积块软而不坚，固着不移+胀、痛并 见或口苦，脘痞+舌质青紫，舌苔薄，或 见瘀斑+脉弦 治法：理气活血，通络消积 方药：金铃子散合失笑散
2、瘀血内结 症状：腹部肿块明显，硬痛不移+面暗消瘦、 纳减乏力或见女子不月，男子阳痿+舌质 紫暗或见瘀斑，苔薄白+脉弦细涩 治法：祛瘀软坚，调理脾胃 方药：膈下逐瘀汤
证候特征
一· 积与聚共同的特征：腹内结块，或胀或痛。 二· 积与聚各自的特征 1 、积证 — 腹内结块，固定不移，由小渐大， 由软渐硬，初觉胀痛，继则剧痛，痛程长，病 情重，伴有脾虚症状。 2 、聚证 — 腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散， 或有条状物聚起在腹部，一般病程短，病情轻， 伴随症不明显。

3、正虚瘀结 症状：积块坚硬，疼痛加剧+面色萎黄或黧 黑，形脱骨立，饮食大减，或呕血、便 血、衄血+舌质淡紫，无苔+脉细数 治法：大补气血，化瘀散结 方药：八珍汤合化积丸

转归与预后 预防和调护措施
病案分析
邹某，女，56岁 患者原有胃痛十多年，经常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘胀闷 不适。1988年7月，曾在当地医院胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎 并中度肠上皮化生，常服用维酶素、三九胃泰、吗叮啉及中药汤 剂治疗，症状时轻时重。最近半年来自觉胃脘部可扪及包块，并 逐渐加剧，坚硬，疼痛剧烈，饮食量少，且食入即吐，大便色黑 如柏油。于1998年12月来我院就诊。查：形体消瘦，面色萎黄， 左锁骨上窝可触及3个大小为1×0.5CM2的淋巴结，上腹部可触及3×2 CM2大小的包块，质硬，活动度差，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃， 无移动性浊音。胃镜示：胃小弯近窦部可见菜花状肿块，有出血点。 大便OB（++++）血红蛋白78g/L。舌质暗淡有瘀斑，少苔，脉弦细无力。
鉴别诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1.痞满

积聚与痞满均可因七情失和，情志抑 郁而致气滞痰阻，且均可出现胀满之症， 但痞满以自觉脘腹部痞塞胀满，而外无 形证可见，更无包块可及，其病变部位 主要在胃；而积聚除胀满外，更有聚证 发时有形可视，积证触之有物可及之特 征，其病变部位重在肝脾。
2.鼓胀

积聚与鼓胀均有七情抑郁、酒食所伤 而致气滞血瘀的相同病机，其病变部位 可同在肝脾，都有胀满、疼痛、包块等 临床表现，但鼓胀以肚腹胀大，脉络暴 露为临床特征，其病机变化复有水饮内 停。因而腹中有无水液停聚是积聚与鼓 胀鉴别之关键所在。

诊断




一、临床特征 积证： 以腹部触及或大或小、质地或软或硬 的包块，或胀或痛为临床特征。 聚证 ：以腹中气聚攻窜胀痛、时作时止，发 作时可见腹部气聚胀满，缓解时则气聚胀满消 失为临床特征。 二、伴随证 1、积证—常有脾虚伴随症，消瘦明显 2、聚证—可有脾虚伴随症，消瘦不明显 三· 理化检查 影像学、内窥镜检查等理化检查有助于该病证 的诊断。
《景岳全书· 积聚》篇说：“治积之要，在知攻 补之宜，而攻补之宜，当于熟缓熟急中辨之”

7、《医宗必读》将攻补两法与积聚

病程中初中末三期有机地结合起来。
《医宗必读· 积聚》篇说：“初者，病邪初起， 正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病 渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补； 末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消减，则任 受补。”“屡攻屡补，以平为期”
3.辨初、中、末期虚实的不同
初期正气尚盛，邪气虽实而不甚，表 现为积块形小，按之不坚； 中期正气已虚，邪气渐甚，表现为积 块增大，按之较硬； 末期正气大伤，邪盛已极，表现为积 块明显，按之坚硬。

三、治疗原则
基本大法：调气理血 聚证：重在调气，疏肝理气，行气消聚 积证：重在理血，活血化瘀，散结软坚
2、《难经》对积与聚作了明确的区 别
《难经· 五十五难》说：“气之所积名曰积，气 之所聚曰聚，故积者五脏所生，聚者六府所成 也。积者，阴气也，其始发有所，其痛不离其 部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳 气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无 常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”


8、《医林改错》强调瘀血之病机，
突出活血化瘀之方药。
三、范畴
相当于西医的肝脾肿大，腹腔肿 瘤，胃肠功能紊乱，不完全肠梗阻、 肠扭转等
病因病机
1、情志抑郁，气滞血瘀 2、饮食内伤，酿生痰浊 3、邪毒停留，胶结阻滞 4、它病转归，日久成积 病位：肝脾胃肠 病机：聚证以气机阻滞为先，积证以瘀血 凝结为要。
3、《金匮要略》提出“疟母”这一
积聚的特殊类型 4、《诸病源候论》详细论述了积聚 的病因病机
《诸病源候论· 积聚病诸候》篇曰：“积聚痼结 者，是五脏六腑之气积聚于内，重因饮食不节， 寒温不调，邪气重沓，审痼盘结者也，若久即 成症。”

5、
《证治准确绳》在总结前人经验 的基础上，提出治疗积聚分“初、 中、末”三法。 6、《景岳全书》提出治疗积聚的要 点在于辨证使用攻补法。
辨证论治
一、辨证论治要点
1.明辨积聚之异 聚证病在气分，多属于腑，病机以气 机逆乱为主，可望之有形，但按之无块， 聚散无常，痛无定处； 积证则病在血分，多属于脏，病机以 痰瘀血结为主，望之可无形，但触之必 见结块，且固定不移，痛有定处。


2、 辨积块的部位 右胁—病在肝 心下胃脘—病在胃 左右中下腹—病在肠