表 1 ICU病人日志

ICU工作日志第一篇：ICU工作日志由于ICU环境的特殊，家属不能陪伴，因此对待患者，给予关爱，给予安慰，给予家一样的温暖是每一位ICU护士天天重复的工作。

ICU 但患者为了治疗护理需要，是只穿一件病号服，然后盖上被子的，我看护过两个啊公，他们情绪有点激动，当时我们询问他们，他们说要穿裤子，光着别人看到不好意思，我们跟他们解释，沟通，慢慢的他们的情绪稳定了，也配合我们的工作了，病情好转后转出了ICU。

因此做好的心理护理，对患者的治疗和康复有很大的帮助，同时做好生活上的护理，这对管理好一位患者已经成功了一半。

ICU里患者病情较重，病情的观察至关重要。

深夜，依然在病床旁，看着心电监护上数值的变化，液体的输注情况，患者的睡眠情况，每两小时的翻身拍背，做好肺部的护理，注意吸痰，保证患者的呼吸道通畅，是ICU护士应具备的一项基本技能。

昨天夜里，我第一次见识到了ICU的抢救。

老师在第一时间发现16床的阿公病情变化并马上通知医生进行了抢救，肾上腺素1mg 静推，球囊面罩通气，胸外按压……”医生一声令下，配合抢救，抽药推药，按压通气，紧张的争分夺秒。

最后终于心率按回来了，平稳规律了，可是没过一会儿又没了，感觉提起来的心还没稍稍放下，就又被提的更高了。

也是非常遗憾的，阿公还是走了，但是至少我们尽力了。

在这次抢救中，我熟悉了一次抢救的流程，感受到了老师们的心态之淡定，操作之娴熟，我想我需要更加的努力，在下次遇到抢救时能够更淡定地融入抢救过程中。

加油！第二篇：ICU工作心得ICU工作心得时间过得飞快，我离开学习、生活了四年的校园，到ICU工作已经一年多了。

这里，是我人生的一次蜕变；这里，是我挥洒汗水与实现理想的沃土。

在这一年多时间里，我亲身感受到ICU全体医护人员对病人的关心、爱护与同情心，以及什么是奉献和敬业，而那些真的不是思想课、口号。

作为新护士，我更感受到前辈护士们对我的无限关怀与帮助。

在这里，我们新人是被“熏”着成长的。

icu重点病种患者随访记录范文ICU重点病种患者随访记录患者基本信息姓名：张某某性别：男年龄：57岁病历号：56入院日期：2023年4月10日出院日期：2023年5月2日主要诊断：重症肺炎，ARDS（急性呼吸窘迫综合征）随访日期随访时间：2023年5月15日随访方式：电话随访随访内容1. 一般情况：患者自出院以来，整体情况稳定。

患者表示出院后休息充分，饮食正常，睡眠良好。

2. 健康状况：患者目前无发热、咳嗽等呼吸道症状。

患者自述体力逐渐恢复，能够进行日常活动，如散步、简单家务。

患者表示呼吸较出院时更为顺畅，未出现呼吸困难。

3. 用药情况：患者遵医嘱，按时服用抗生素及辅助呼吸药物。

患者未报告任何药物不良反应。

4. 康复情况：患者已开始进行肺康复训练，包括深呼吸练习和轻度有氧运动。

患者表示康复训练对其呼吸功能的恢复有积极影响。

5. 心理状况：患者表示在ICU的经历对其心理造成一定影响，有时会感到焦虑和抑郁。

建议患者寻求专业的心理支持，以促进其心理健康的恢复。

6. 生活自理能力：患者目前生活基本自理，但在进行一些较为繁重的家务活动时仍感力不从心。

建议患者在体力恢复期间，避免过度劳累，适当寻求家人帮助。

7. 后续治疗计划：安排患者于两周后进行复诊，以评估其整体健康状况和康复进展。

根据复诊结果，调整治疗方案和康复计划。

随访结论患者目前整体状况良好，康复进展顺利。

需继续关注患者的心理健康状况，并鼓励其进行适当的心理咨询。

嘱咐患者继续遵医嘱用药，并按时进行康复训练。

随访医生签名李某某，ICU主治医师此随访记录旨在为医疗团队提供患者的最新健康状况和康复进展，以便及时调整治疗和康复计划。

所有信息均为患者及其家属提供，并经患者同意用于医疗记录。

ICU重点病种患者随访记录范文概述本文档旨在提供一个关于ICU（重症监护室）重点病种患者随访记录的范文。

这份随访记录将遵循医疗标准，确保信息的准确性、完整性和保密性。

随访记录的主要目的是监测患者的健康状况、康复进展以及治疗的效果，从而为患者的持续治疗和护理提供指导。

表 1 ICU病人日志
按表计算各项指标，包括:
新住进病人数：指当日新住进ICU的病人数,
病人数：指当日住在ICU•的病人数,包括新住进和已住进ICU的病人。

留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的病人数：指当日ICU中应用该器械的病人数。

月终进行总结。

根据ICU病人日志形成“ICU月总结”,它可提供处在某种危险因素(即ICU)的人群资料,在计算各种率时使用。

包括:
“本月1日ICU病人数”指监测月份的第一天已住在ICU病人数,•即上月未转出ICU的病人数。

“本月新住进病人数”指在本月新住进ICU的病人数。

“本月处在危险中的病人数”指本月在ICU中住过的病人数。

“本月ICU病人天数”指本月住在ICU的病人住在ICU总天数。

“本月留置导尿管病人天数”、“本月动静脉插管病人天数”和“使用呼吸器病人天数”指本月应用该器械的病人住ICU天数。

“临床病情等级”评定，每月分4次,对当时住在ICU的病人按“ICU•监测病人临床病情分类标准及分值”(表3)进行病情评定。

在每次评定后记录各等级(A、B、C、D及E级)的病人数。

在评定时,按当时病人的病情进行评定,与过去的情况以及将来要出现的情况无关。

有相同诊断的病人,可能不属于同一临床分类级别。

并非所有的病人均受到评定,为了方便,定为每周二。

表2 ICU监测病人各等级病人数
20 年月
表3 ICU监测病人临床病情分类标准及分值。

重症监护记录表患者姓名：_________________ 性别：_________________ 年龄：_________________ 住院号：_________________ 入院日期：_________________主治医生：_________________ 护士：_________________日期/时间项目结果异常情况及处理医生签名【重症监护记录】1. 生命体征监测日期/时间体温（℃）心率（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）氧饱和度（%）其他护士签名2. 神经系统评估日期/时间意识状态瞳孔大小及反应运动功能其他护士签名3. 呼吸系统评估日期/时间呼吸频率（次/分）氧饱和度（%）呼吸音咳嗽情况痰液性状其他护士签名4. 心血管系统评估日期/时间心率（次/分）血压（mmHg）心律心音其他护士签名5. 消化系统评估日期/时间饮食摄入情况大便情况腹部触诊其他护士签名6. 泌尿系统评估日期/时间尿量（ml）尿液性状尿频尿潴留情况其他护士签名7. 皮肤评估日期/时间皮肤完整性皮肤颜色皮肤温度皮肤湿度其他护士签名8. 营养支持评估日期/时间饮食摄入情况静脉输液情况营养支持情况其他护士签名9. 疼痛评估日期/时间疼痛程度（0-10分）疼痛部位疼痛性质疼痛缓解措施其他护士签名10. 精神状态评估日期/时间焦虑程度（0-10分）情绪状态睡眠情况其他护士签名11. 特殊护理及操作记录日期/时间特殊护理及操作护士签名12. 医嘱执行情况记录日期/时间医嘱内容护士签名13. 其他重要观察及记录日期/时间观察内容护士签名【备注】1. 每次记录应包括日期、时间、项目、结果、异常情况及处理、医生签名。

2. 异常情况及处理栏应详细描述出现的异常情况，并记录医生对异常情况的处理措施。

3. 每项记录应由负责监护的护士签名确认，确保记录的准确性和可靠性。

4. 若有其他重要观察及记录事项，请在相应栏目中记录，并由护士签名确认。

患者基本信息
01
诊断
急性心肌梗死、心源性休克、 高血压病3级（极高危组）
02
入院日期
2023年5月12日
03
入住ICU日期
2023年5月14日
04
出院日期
2023年5月28日
病情简介
主诉
持续胸痛2小时。
现病史
患者于2023年5月12日凌晨2点因突发胸痛就诊于我院急诊科，查心电图示急性广泛前壁 心肌梗死，收入心内科CCU病房。入院后患者胸痛症状持续加重，血压下降，出现心源性 休克，于5月14日转入ICU病房。
技能培训
部分新入职护士在操作技能方面还有 待提高，需要加强培训和指导。
对未来护理工作的展望与建议
展望
提升护理服务质量：未来将继续致力 于提升护理服务质量，为患者提供更
加专业、贴心的护理服务。
加强团队建设：加强团队内部的培训 和交流，提高团队整体素质和协作能 力。
建议
完善流程管理：进一步规范护理流程 ，提高工作效率和安全性。
、衣物，预防感染。
饮食护理
根据患者病情制定饮食ຫໍສະໝຸດ 计划，给予合适的营养支持。
疼痛管理
评估患者疼痛程度，采 取适当的止痛措施，缓
解患者痛苦。
特殊护理措施
机械通气护理
对于需要机械通气的患者，定期检查 呼吸机参数设置，确保呼吸机正常工 作，同时注意观察患者呼吸情况，预 防并发症。
导管护理
血液净化护理
对于需要进行血液净化的患者，严格 遵守操作规程，确保治疗过程安全有 效。
持续培训：对新入职护士进行系统、 全面的培训，提高其专业水平和操作 技能。
对患者及家属的感谢与祝福
感谢
在此次护理查房中，患者及家属给予了医护人员充分的信任和支持，我们深表感谢。

病情观察记录时间呼吸支持gcs光反射模式vtmlfiopeepipapepappsvcmh2ocmh2o姓名性别年龄日期住院号转入科室诊断spo2瞳孔mm药物时间签名药物时间签名药物时间签名药物时间签名药物时间签名静脉给药静脉给药时间药物签名时间药物签名时间药物签名时间膀胱冲洗时间时间冲洗10111213141516171819212224全天管喂进食口服小便ml引流ml白班静脉入ml胃肠入ml小便ml大便ml夜班静脉入ml胃肠入ml小便ml大便ml全天静脉入ml胃肠入ml小便ml大便ml时间备注时间备注时间备注时间备注常见检验正常值3553mmollpaq280100mmhg135145mmollpacq23545mmhg96108mmollph7357452127mmoll血色素男120160gl血淀粉酶15115u110160gl尿淀粉酶0820u45510egl3861mmoll4010010egl病人焦虑烦动不安病人配合
Ramsay镇静评
Байду номын сангаас
瞳孔反射：A—灵敏
时间
血糖mmol/L 备注
TDP）
GLASGOW昏迷评分法 语言—V 5答话正确 4不正确 3言无论次 2费解语言 1无反应 运动—M 6执行动作 5有痛定位 4刺激后回缩 3去皮质强直 2去大脑强直 1无反应
睁眼—E
Ramsay镇静评分 病人焦虑、烦动不安 病人配合。有定向力、安静 病人对指令有反应 嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 嗜睡 无任何反应 2-4分镇静满意，5-6分镇静适度
3.5-5.3mmol/L 135-145mmol/L 96-108mmol/L
2.1-2.7mmol/L 15—115u 0—820u 3.8—6.1mmol/L 2.5—7.3mmol/L 44—133mmol/L

2010-9-25 14：30转入记录
患者张三，女性，39岁，1991年因"十二指肠穿孔"行"胃大部切除术及胆囊切除术"，2004年行"卵巢囊肿切除"，2009年因"子宫内膜异位"行"子宫次全切除"。有输血史（具体量不详）。于2010-09-20因"黑便一天"入本院消化内科。入院后查B超：肝脏实质回声增粗，胆囊切除术后，胆道未见明显扩张，胰、脾、肾、输尿管未见明显异常。胸片：两肺纹理增多。心电图：窦性心动过速（Hr114次/分）。胃镜检查见残胃毕II式吻合，残胃吻合口粘膜充血水肿，可见斑片状糜烂，见吻合口残胃侧一裸露血管，戳之出血，考虑吻合口溃疡伴出血，予氩气热灼血管并上止血夹三只。予以抑酸、止血、输血补液支持治疗。但病情仍进一步发展，Hb低至53g/L，今日上午患者连续解出黑色大便，量约500g左右，自觉头昏、心悸、冷汗。血压低至BP 90/55mmHg，请普外科会诊，有急诊手术指征，在全麻下行"残胃吻合口止血术"，术中见残余大网膜与腹壁及肝脏粘连紧密。腹腔内未见明显出血、占位。残胃与空肠行毕II式吻合。残胃胃腔内见约250毫升血凝块，吻合口活动性出血，空肠侧见粘膜糜烂。手术顺利，术后诊断：残胃吻合口出血。术中输血1200ml,代血浆1000ml，晶体量1500ml,尿量500ml,术后送ICU监护:BP121/74mmHg，P94次/分，SO2100%,神志清，精神萎，浅表淋巴结未扪及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率94次/分，律齐，无病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。双下肢无浮肿。注意生命体征及腹部情况。予抗炎、止血、支持治疗，维持内环境稳定。

icu病人病程记录范文一、基本信息。

患者姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：68岁。

入院日期：[具体日期]二、病情概述。

李大爷是因为突发心脏病被紧急送进咱们ICU的。

当时那情况，可把大家都吓了一跳。

三、初始情况（入院第1天）# （一）症状表现。

刚进来的时候，李大爷脸色苍白得像张纸，嘴唇都有点发紫了。

他躺在病床上，呼吸特别急促，就像刚跑完一场马拉松似的，呼哧呼哧的。

心率也是快得吓人，监护仪上的数字一个劲儿地往上蹦，都快到150次/分钟了。

意识呢，有点模糊，迷迷糊糊地哼唧着，也不知道在说啥。

# （二）检查与诊断。

我们赶紧给他做了一系列的检查。

心电图显示是严重的心肌缺血，心脏就像一个缺乏燃料的发动机，在那儿艰难地运转着。

心脏彩超也发现心脏的功能受到了很大的影响，收缩和舒张都不太正常了。

根据这些检查结果，诊断为急性心肌梗死。

# （三）治疗措施。

1. 首先就是给他上了氧气，就像给缺氧的鱼儿送来了新鲜的空气一样。

那氧气管一插，李大爷的呼吸好像稍微平稳了一点。

2. 建立了静脉通路，给他输上了一些改善心脏功能、扩张血管的药物。

这就好比给汽车的发动机加了优质的机油，希望能让他的心脏重新正常运转起来。

3. 还安排了专人在旁边密切观察他的生命体征，每过一会儿就得看看监护仪上的数据有没有啥变化，就像守着一个随时可能出状况的宝贝一样。

四、病情发展（入院第2 3天）# （一）症状变化。

经过第一天的治疗，李大爷的情况有点喜忧参半。

好消息是，他的呼吸没那么急促了，心率也稍微降了一点，降到了130次/分钟左右。

嘴唇的颜色也开始有点回血了，不再是那种吓人的紫色。

但是呢，他还是没什么精神，意识也没有完全恢复清晰，就像在云雾里飘着似的。

而且他开始有点烦躁，老是想扯掉身上的管子，这可把我们护士小姐姐们急坏了。

# （二）治疗调整。

1. 药物方面，根据他的情况调整了一下剂量。

就像厨师做菜，要根据客人的口味和食量来调整调料的用量一样。

增加了一些营养心肌的药物，希望能让他那受损的心肌细胞快点好起来。

竭诚为您提供优质文档/双击可除icu实习日记篇一：Icu实习笔记【原创】Icu实习笔记明天就要去Icu实习了，心里有一点紧张。

很久没有8点之前起床了，呵呵。

做一个Icu实习笔记，毕竟是最后的实习啦，总要有收获的。

Icu护理要点（一）观察技术对危重患者护理质量的高低，首先与观察能力有关。

当患者处于急性期时，不可能在收集所有临床数据和情报后再制定护理计划，护士必须时刻根据患者病情和生命体征的变化，作出综合判断，详细记录。

（二）急救技术急救复苏成功的首要条件是及早抢救，如在紧急情况下护士能进行初期复苏处理、气管插管，准确使用除颤器和人工呼吸机等。

当病情突然发生变化时，严密的监护制度、完善的复苏设备和药品齐全固然重要，但业务熟练的护士和医生的协作是抢救成功的基础。

（三）基础护理Icu内患者生活不能自理，对环境的适应能力也很差，因此必须保持室内温度、湿度适宜，空气新鲜，环境清洁、安静。

对危重患者尤其要做好口腔、眼睛及皮肤的护理。

对已脱离危险、处于平稳阶段的患者，要尽可能地使之生活有节奏，符合日常生活的规律，这对促进患者独立自理、顺利地脱离药物和机器是有益的。

（四）与患者家属思想交流的技巧Icu护士必须注意患者家属的需要和作用，逐次地将患者病情、预后以及需要家属如何配合等问题向家属清楚地说明，争取家属通力合作，以利于患者康复。

（六）争取其他部门的合作为了充分发挥的作用，不仅要充分调动Icu每个工作人员的积极性，还必须加强与院内各科室之间的密切联系，互相合作，尽量扩大与各科室之间的交流。

20XX/03/26第一天/第一周距离上一次去Icu已经有两年时间了。

熟悉的环境，热情的人，这些都抵不住那些陌生的仪器和操作带给我的不安。

想到什么记下什么。

一、今天交班时，我听到的内容有：患者姓名、性别、临床诊断、血型、特殊药的用法、用量，神志、出入量总结、现用药物、有无特殊情况、下个班次的注意事项。

夜班护士声音小而快（可能是一夜累的），我记得不好，明日问老护士交班的内容、顺序、重点，整理清晰。

ICU医院感染目标性监测方案ICU医院感染目标性监测方案附件3：ICU医院感染目标性监测方案（试行）山东省一、目的I开展ICU住院病人医院感染的监测，了解各类型ICU医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制ICU住院病人医院感染的发生。

二、监测方法和内容1.监测对象：被监测的病人必须是入住ICU48小时后进行观察、诊断和治疗的病人；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU,即病人住进ICU时,该感染不存在也不处于潜伏期；病人转出ICU到其它病房后,应追踪观察48小时，此间确定的感染仍属ICU感染。

月底转出ICU的病人，如48小时后发生感染的，感染日期记在下一月；48小时内发生感染的，则该感染日期为转出ICU的日期，记入转出当月感染数。

2、监测部位：监测的重点部位是由侵袭性操作所引起相应的泌尿道感染、血液感染和下呼吸道感染。

3.资料收集：每个被监测的ICU病人，每天填写“ICU病人日志”（见表1）。

ICU病人发生感染时填写“医院感染病例登记表”。

监测周期不少于3个月，ICU病人监测数量不少于50例。

调查结束后将原始资料上报山东省医院感染监控办公室。

三、资料分析ICU住院病人医院感染监测主要是分析医院感染发病率及各类危险因素如留置导尿管、动静脉插管、使用呼机机等相关的医院感染发病率。

计算指标及方法为：1.医院感染（例次）发病率（%）=医院感染病人数（例次数）×100%同期住ICU病人总数医院感染病人数（例次数）×1000‰同期住ICU病人日数尿道插管病人中泌尿道感染人数×1000‰同期尿道插管病人日数2.病人日医院感染（例次）发病率（‰）=3.与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（‰）=4.与动静脉插管相关的血液感染发病率(‰)=动静脉插管病人中血液感染人数×1000‰同期动静脉插管病人日数5.与呼机机相关的肺部感染发病率(‰)=使用呼吸机病人中肺部感染人数×1000‰同期使用呼吸机病人日数6.感染率的比较为了比较各种ICU的感染率,必须考虑住在ICU的病人病情。

一份完整icu护理记录单范文英文回答：ICU Nursing Record.Date: [Date]Time: [Time]Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Diagnosis: [Diagnosis]Chief Complaint: The patient was admitted to the ICU with complaints of severe chest pain and difficulty breathing.Present Illness: The patient has a history of coronary artery disease and was brought to the emergency department with an acute myocardial infarction. The patient underwent emergency percutaneous coronary intervention and was subsequently transferred to the ICU for close monitoring and management.Physical Assessment:Vital Signs: Blood pressure: [BP], Heart rate: [HR], Respiratory rate: [RR], Temperature: [Temp]General Appearance: The patient appears in distress, with labored breathing and diaphoresis.Cardiovascular: Regular heart rhythm, no murmurs or abnormal sounds.Respiratory: Decreased breath sounds on the left lung, crackles heard on auscultation.Neurological: Alert and oriented, no focal deficits.Gastrointestinal: Abdomen soft and non-tender.Renal: Urine output within normal limits.Interventions:Oxygen therapy: Administered via nasal cannula at 2 liters per minute to maintain oxygen saturation above 95%.Medications: Administered aspirin, nitroglycerin, and morphine sulfate as ordered for pain management and to improve cardiac perfusion.Continuous cardiac monitoring: Monitored for any arrhythmias or changes in heart rate and rhythm.Fluid management: Maintained intravenous access and administered fluids as ordered to maintain adequate hydration.Laboratory and Diagnostic Tests:ECG: Showed ST-segment elevation indicative of myocardial infarction.Troponin levels: Elevated, confirming myocardial damage.Chest X-ray: Showed consolidation in the left lung, suggestive of pneumonia.Plan:Continue close monitoring of vital signs, respiratory status, and cardiac rhythm.Administer medications as ordered for pain management and to improve cardiac function.Initiate antibiotic therapy for suspected pneumonia.Collaborate with the respiratory therapy team for nebulizer treatments and chest physiotherapy to improvelung function.Educate the patient and family on the importance of adherence to medications, lifestyle modifications, and follow-up appointments.中文回答：ICU护理记录单。

ICU护理病历一、护理评估：×××，男，72岁。

2014-5-5因中下腹痛排烂便两天入院。

入院诊断：1、急性肠炎？2、高血压病。

2014-4-29急查全腹CT：左中下腹游离气体并乙状结肠肠壁增厚，考虑感染性病变（腹腔脓肿并积气）与肠道穿孔（炎性？肿瘤性？），转入普外二科。

于2014-5-1在全麻下行乙状结肠肠管切除+降结肠造瘘术。

2014-5-4凌晨病人出现气促，予平喘、高流量吸氧等气促稍缓解，但心律上升到130次/分、呼吸40次/分，复查血气分析pO248.4mmHg，HR130次/分，律欠整，遂为进一步治疗转入我科。

患者在普外二科面罩下吸氧下平车转入，转入时神志清，心律欠整，呼吸促，35次/分。

呼吸费力，唇周及肢端发绀明显，SPO287%，可闻及较多痰鸣音。

BP150/92mmHg。

查体：腹稍胀，质稍紧，听诊肠鸣音0次/分。

停留尿管接负压球引出少量黄绿色尿液。

停留一条腹腔引流接负压球引出少量红色液体。

盆腔引流管接袋引出少量淡红色液体。

人工肛门血运较差，排少量黑红色液体。

腹部腹带固定好。

带入右颈内的弯盘，持续输液。

受压皮肤易红。

入室后，无创呼吸机辅助呼吸，放++,8 SPO289-93%,复查血气44.2mmHg，呼吸35次/分，费力。

予静注吗啡，行经口气管插管术，呼吸机辅助呼吸，SPO295%，患者烦躁不安，人机欠协调，BP198/100mmHg，予持续静注安定镇静，患者上呼吸机期间，密切注意呼吸及SPO2情况，人机是否协调。

尿少。

2014-5-5体温39度，予来比林、冰敷。

二、护理诊断1、气体交换受损与肺部感染有关。

2、清理呼吸道无效与痰液粘稠有关。

3、组织灌注量改变与血压高、尿少有关。

4、体温过高与感染有关。

5、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。

6、营养失调：低于机体需要量与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。

7、有受伤、坠床的危险与病人烦躁乱动有关。

icu病人病程记录范文ICU Patient Progress Note:The patient, Mr. Smith, is a 55-year-old male who was admitted to the Intensive Care Unit (ICU) five days ago following a severe motor vehicle accident. He sustained multiple injuries, including fractures to his ribs, a collapsed lung, and a traumatic brain injury. This progress note aims to provide a comprehensive overview of Mr.Smith's current condition and his journey towards recovery.Physically, Mr. Smith's condition has shown gradual improvement over the past few days. His fractured ribs have been stabilized with a chest tube, which has helped reinflate his collapsed lung. The respiratory team has been closely monitoring his oxygen saturation levels and adjusting his ventilator settings accordingly. Although he still requires mechanical ventilation, his lung function has improved, and he is now able to tolerate brief periods without the ventilator support.In terms of his traumatic brain injury, Mr. Smith initially presented with a decreased level of consciousness and signs of intracranial pressure. To manage this, he was started on medication to reduce brain swelling and placed on strict neurological monitoring. Thankfully, his intracranial pressure has gradually decreased, and he has started to exhibit signs of improved responsiveness. He now follows simple commands and shows appropriate reactions to painful stimuli, indicating a positive neurological trajectory.Apart from his physical progress, it is crucial to acknowledge the emotional and psychological impact that ICU admission can have on patients. Mr. Smith's family has been actively involved in his care, providing support and reassurance during this challenging time. The healthcare team has ensured open lines of communication, regularly updating the family on his condition and involving them in decision-making processes. This collaborative approach has helped alleviate their anxiety and foster a sense of trust between the family and the medical team.Additionally, the ICU staff has been attentive to Mr. Smith's emotional well-being. They have implemented measures to reduce the stress and confusion associated with the ICU environment, such as maintaining a consistent daily routine, providing adequate pain management, and ensuring a calm and quiet atmosphere. These interventions have been instrumental in promoting a sense of security and comfort for Mr. Smith during his recovery journey.As Mr. Smith continues to make progress, the interdisciplinary team is focusing on his rehabilitation needs. Physical and occupational therapists are working closely with him to regain strength, mobility, and independence. Speech therapy has also been initiated to address any communication difficulties resulting from his brain injury. The team is optimistic about Mr. Smith's potential for functional recovery, and they are committed to providing him with the necessary support and resources to achieve his goals.In conclusion, Mr. Smith's ICU journey has been markedby gradual physical improvements, positive neurological changes, and a holistic approach to his emotional well-being. The collaborative efforts of the healthcare team, along with the unwavering support of his family, have played a pivotal role in his progress. While challenges may still lie ahead, Mr. Smith's resilience and the dedication of his care team provide hope for a successful recovery.。

PEEP cmH20
量 / 性质
颜 色
左 右 口服 胃肠 晶体 胶体 ml
神 志
GCS 评分
镇静 大小 评分 mm
大小 mm
ml
ml
ml
ml
量
量ml 量ml 量ml
对光 反射
对光 反射
累计
累计
累计
累计
累计
性质
性质
性质
性质
病情及治疗
医院危重(ICU)患者护
住院号
床号
姓名
日R 次/分 次/分
NBP mmHg
ABP mmHg
SPO2 %
CVP cmH20
CVC 置入/ 外露
cm
GLU mmol/
L
体位
性别：
年龄
诊断
约束
基础护理
吸氧
人工 气道
机械通气
方式 A1cm
f
开 始
血运 /
皮肤
解 除
床 上 洗 头
床 上 擦 浴
床 上 抹 脸
口 腔 护 理
会 阴 抹 洗
流量 升/分
A2cm Bcm
/
外露
cm
MODE
Vr(ml) P(cmH2O)
次 分
Fio2 %
备注：瞳孔对光反射判断：灵敏+，迟钝±，消失-。A1：鼻腔气管插管 A2：口腔气管插管 B：气管切开
U)患者护理记录单
通气
吸痰
神经系统
入量
出量
瞳 孔 饮食量
静脉 尿量 大便

出ICU病人登记表病例号□□□□□□姓名性别□ 1 男，2 女年龄□□□岁床号□□入ICU/转入日期□□□□年□□月□□日□□时病人来源：□1、干诊；2、门诊；3、急诊；4、内科；5、外科；6、妇产科；7、其他科室；8、外院联系地址：邮编□□□□□□电话：；手机：入ICU/转入时原发病主要诊断：□□编号：1、AECOPD；2、哮喘急性加重；3、肺栓塞；4、肺炎；5、肺癌；6、肺部阴影待查；7、胸腔积液待查；8、支气管扩张；9、呼吸困难原因待查；10、意思障碍待查；11、CPR后；12、其他具体为：入ICU/转入时器官功能不全评价：□□编号：1、Ⅰ型呼吸衰竭；2、Ⅱ型呼吸衰竭；3、ALI/ARDS；4、感染中毒症；5、休克；6、急性肝功能不全；7、急性肾功能不全；8、心力衰竭；9、应激性溃疡；10、凝血功能障碍；11、意识障碍；12、急性肠功能障碍；APACHEⅡ评分：□□；Glasgow评分：□□；入ICU/转入时重要的合并症：□□编号：1、高血压；2、冠心病；3、糖尿病；4、脑血管病后遗症；5、肝硬化；6、长期应用糖皮质激素；7、慢性肾功能不全；8、实体器官恶性肿瘤；9、HIV感染/携带者；10、放、化疗后备注：特殊检查和治疗气管镜检查：□ 1、是，2、否；次数□□次；BAL检查：□ 1、是，2、否。

保护性毛刷（PSB）：□1、是，2、否；溶栓治疗：□ 1、是，2、否；采用何种溶栓药物：□ 1、rtPA；2、尿激酶；3、链激酶：4、机械通气：无创：□ 1、是，2、否。

无创通气时间：□□□小时。

是否有无创通气并发症：□ 1、是，2，否。

具体为：有创：□ 1、是，2、否。

有创通气时间：□□□□小时。

气管插管：□ 1、是，2、否。

气管插管时间：□□□□小时。

是否存在非计划拔管：□ 1、是，2、否。

成功与否：□ 1、是，2、否。

气管切开：□ 1、是，2、否。

气管切开时间：□□□□小时。

是否存在非计划拔管：□ 1、是，2、否。

ICU患者危重病历记录患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[患者住院号]入院日期：[入院日期]ICU科室：[ICU科室名称]病史回顾：[在此部分详细记录患者既往疾病史、手术史、过敏史等重要病史信息]主要诊断：[患者主要诊断，如心肌梗死、脑出血等]入院病情：[记录患者入院时的主要病情，包括生命体征、症状、意识状态等]临床表现：[详细记录患者在ICU期间的临床表现，包括体温、心率、血压、呼吸情况、血气分析结果等重要观察指标]实验室检查：[详细记录患者在ICU期间进行的实验室检查结果，包括血常规、生化检查、凝血功能、血气分析、微生物培养等]影像学检查：[记录患者在ICU期间进行的影像学检查结果，如CT、MRI、超声心动图等]特殊检查：[记录患者在ICU期间进行的特殊检查结果，如心电图、心导管检查、腹部穿刺等]治疗过程：[详细记录患者在ICU期间的治疗过程，包括药物治疗、手术干预、护理措施等]病情变化：[记录患者在ICU期间病情的变化过程，包括好转、恶化、稳定等情况]治疗效果评估：[对患者在ICU期间治疗效果进行评估，包括生命体征、实验室检查、病情改善情况等]出院指导：[详细记录患者出院后的指导事项，包括用药、康复训练、饮食调理、复查等]并发症：[记录患者在ICU期间出现的并发症情况，如感染、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等]总结评价：[对患者治疗过程进行总结评价，包括治疗方法的合理性、护理措施的有效性等]以上是对ICU患者危重病历记录的简要描述，具体内容应根据患者的病情和医疗记录实际情况进行撰写。

保持记录的准确性、完整性和客观性是非常重要的。

医务人员应根据患者情况，及时、详细、准确地记录病历，为患者的治疗和后续管理提供有力支持。

７、营养支持
• 危重患者由于处于高代谢状态，而CBP治疗在清除水分、 炎症介质及代谢产物的同时，也清除了部分营养成分， 因此在治疗的同时，应补充足够的热量和营养素，如白 蛋白、氨基酸、维生素、其他微量元素等。可以通过肠 内或肠外营养及时补给患者。
８、皮肤护理
• 危重患者具有新陈代谢率低、产热少、免疫功能衰退及营养 不良等特点，是发生压疮的高危人群。CBP因病情需要连续 运转，而中心静脉置管要避免体位多变，以保证体外循环管 路的通畅，无形中又增加了压疮发生的危险。因此，要加强 患者生活和皮肤护理，应定时为患者翻身，还要防止管道折 叠、扭曲、移位，甚至脱落；保持患者的皮肤的清洁、干燥， 尤其是受压部位的皮肤；对医嘱禁翻身或被动体位的患者， 可以采用局部康惠尔透明贴减压处理，或使用防压疮的气垫 床。同时还应注意营养的供给，摄入足够的能量和蛋白质外， 足够的维生素、矿物质和微量元素，对预防压疮也很重要。
• 血气分析（静脉血）：FiO2：30%，pH：7.32，PCO2：38mmHg，
PO2：29mmHg，SO2：50%，Hct：25％，ctHb：7.9g/dL，HCO3： 18.9mmol/L，BE（B）-6.1mmol/L，钠140mmol/L，钾3.75mmol/L， 钙1.05mmol/L，氯102mmol/L，乳酸1.7mmol/L。
1、告知
• 由于急诊患者一般发病急，而且病情变化快，患者和家属的情绪
起伏大。不允许家属陪伴，易引起患者及其家属紧张、焦虑、悲 观、抑郁的情绪。CVVH操作复杂，也会给患者造成内心恐惧。治 疗前及治疗中应及时向患者及其家属解释，引导患者躯体和心理 放松，消除患者及其家属的顾虑，当遇到血滤机报警时及时处理 并应加强对患者的巡视，增加患者的安全感。