安徽省护士延续注册申请审核表

附件1
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第 1、2、 3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构
填写，第 5 项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

10．护士延续注册申请审核表与护士注册体检表需 A4 纸两面复印。

护士延续注册申请审核表
填报日期:
1.申请人情况
姓名性别1民族
出生日期年月日国籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间年1 考试成绩
毕业学校
所学专业
毕业时间健康状况
专业学习经历
2.申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话
工作科室技术职称
工作类别职务
参加工作时间年月日
3.申请人签名
4.申请人工作单位意见（由工作单位填写）
5.注册机关意见（由注册机关填写）
准予延续注册□不准予延续注册□不准予延续注册理由:
生册机关盖章
填写日期。

护士延续注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名。

附件2
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名。

护士延续注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写.
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历.
6．申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病. 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定.
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名。

护士延续注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名。

附件 2护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第4 项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月护士执业证书编号日专业学习经历2．申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区 /直辖市 )地县（区）区(市)邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月日3．申请人签名填报日期：年月日4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：单位盖章同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日5．注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册□不准予延续注册□不准予延续注册理由：注册机关盖章填写日期年月日序号材料名称材料形式份数备注集体注册单11份原件1位需提交集护士延续注册申请审核表体审批表和汇总表2申请人的《护士执业证书》原件13身份证复印件 1份1验原件省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的医疗机4原件1构出具的申请人 6个月内健康体检证明保证书申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人（签名）：年月日序号材料名称材料形式份数备注集体注册单11份原件1位需提交集护士延续注册申请审核表体审批表和汇总表2申请人的《护士执业证书》原件13身份证复印件 1份1验原件省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的医疗机4原件1构出具的申请人 6个月内健康体检证明保证书申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

附件2
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用黑色钢笔、签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名。

附件1
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

10．护士延续注册申请审核表与护士注册体检表需A4纸两面复印。

护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日1．申请人情况
2．申请人工作单位及工作详情
3．申请人签名
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
5．注册机关意见（由注册机关填写）。