肾脏穿刺(修)培训教材

一般均使用超声自带的介导设备以提高 活检率。
穿刺点选择：肾穿刺活检一般先选右肾，穿 刺点选在肾下级实质较宽处，并避开肾窦， 被选的活检点其皮质厚度要大于1cm。 确定穿刺点及穿刺路径后，做好体表标志
活检导向装置
消毒
活 检 针
自体肾活检的最佳穿刺部位:患者俯卧位，沿右肾长轴扫查。沿两根 点状电子标志线进针，两线之间间隔1cm。 进针通道对准肾下极，要避免肾窦区（箭头）。彩色多普勒显示在 预设进针路径上无主要血管、肠道、或其他重要结构。
6.连续穿刺可以帮助了解肾脏疾病的发 展过程，观察药物治疗的反应和估计 病人的预后。
肾穿刺活检有利于探讨临床分型、超声 改变与病理分型的关系，是提高肾脏病 临床与科研水平的重要手段之一。
禁忌证
1.绝对禁忌证： （1）明显出血倾向； （2）重度高血压； （3）精神病或不配合操作者； （4）孤立肾； （5）小肾。
在1988年，美国内科医生协会的健康与公共政 策委员会规定的自体肾活检绝对禁忌症为： 未控制的高血压(收缩压低160mmHg活检后出血 的几率小于5%，收缩压大于160mmHg则活检后 出血的几率大于10%。) ; 未控制的出血；不能配合手术者以及孤立自体 肾。肾脏长度小于9cm且回声增加则不需活检， 因为这种肾脏常为慢性不可逆性疾病。
其它情况下，是否活检取决于临床情况。大 多数临床医生认为先天性或功能性孤立肾是 活检的绝对禁忌症，因此，活检之前应行双 肾超声检查。如果存在肾积水、肾囊肿或肾 实质占位，应避免活检。异位肾、多囊肾或 马蹄肾应避免活检。肾盂肾炎、肾周感染或 穿刺部位皮肤有感染最好不行活检。
大多数临床医生都认为如果活检结果不影响 治疗，则可以不行经皮穿刺肾活检。
操作方法
患者体位：自体肾活检采用俯卧位，移植 肾活检采用仰卧位。在腹部下方放置一楔 形垫或枕垫以消除腰椎前凸，使背部稍弓 起，肾脏紧贴腹壁，避免穿刺时肾脏滑动 移位。
后进位，双臂前伸，头偏向一侧
右下腹部移植肾活检体位：右前斜位，右前斜位使外侧 进路更容易，可以避开上覆的肠道。
操作人员：引导和活检均为超声科人员实 施；由肾内科医生在超声医生实时超声介导 下施行活检（国外大部分是此模式）。
移植肾长轴声像图，最佳的活检部位是肾上极或肾下极（白色箭头），此 处活检可获取最大数量的肾小球而出血减少。髓质（红箭头）是一三角形 低回声结构，位于皮质和产生回声的肾窦之间。在移植肾，常需要获取部 分髓质组织一并送活检。
引导缺陷。（A）沿自体肾长轴扫查，电子标志线处显示为充气的肠道（线 性回声其后伴声影，箭头）就位于进针皮质（K）的穿刺路径上。（B）到移 植肾下极的活检路径的深面是髂血管（箭头）。
3.急性肾小管及间质性病变。不典型的慢性 肾盂肾炎，特别是与慢性肾炎鉴别有困难 时，需要做肾活检，以明确诊断。
4.原因不明的急性肾功能衰竭，在诊断和治 疗上有困难时，或慢性肾脏病的原因不 明，病情突然加重者，做肾活检可帮助 明确诊断和指导治疗。
5.肾脏移植后，肾活检可帮助诊断排斥 反应或者药物如环孢素A毒性反应， 指导调整治疗。
Ultrasound-guided kidney biopsy
超声介导的肾穿刺活检
高云华
前言
肾穿刺（renopuncture）即肾活检，也 称肾穿刺活检术。随着医学的飞速发展， 经皮肾脏穿刺活检术已经成为肾病诊断 分型、指导治疗以及判断预后的主要手 段。而超声的引导作用能使此技术更加 安全的实施。
操作步骤
1.患者排尿后根据穿刺部位选择俯卧位或仰卧右前斜位于检 查台上，腹部垫枕将肾推向背侧固定，双臂前伸，头偏向一 侧。一般选右肾下级为穿刺点，以穿刺点为中心，消毒背部 皮肤，铺无菌巾。
2.无菌B超穿刺探头成像，进针的路径在 屏幕上显示为一根虚线或两根平行的虚 线。
肾脏小伴肾皮质萎缩提示为终末性肾病。肾皮质厚度小于 1cm通常不需活检，因为此时疾病进程不可逆转。
2.相对禁忌证： ①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或
积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。 ②肾肿瘤或肾动脉瘤。 ③多囊肾或肾脏大囊肿。 ④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十
二肋下）或游走肾。 ⑤慢性肾功能衰竭。 ⑥过度肥胖。 ⑦重度腹水。 ⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊 娠或年迈者。
术前准备
经管医师：向病人及家属说明肾活检的 必要性和安全性及可能出现的并发症， 并征得患者本人及家属同意。向患者解 释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理， 以取得病人的配合。让其练习憋气（肾 穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿 后需卧床24小时），以便密切配合。
术前准备
患者的准备：活检之前应签署知情同意书； 化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶 原时间，以了解有无出血倾向；有严重高 血压时先控制血压；接受透析的患者穿刺 前后暂停抗凝血药物； 活检操作是在患者清醒镇静下局部麻醉下 进行；在新生儿和儿童则使用全麻。
活检室：应设立在距病房较近的地方， 面积足够大，便于患者搬动及意外抢救。 常规配备建立静脉通道的设备、穿刺消 毒设备及活检设备。 器械选择：目前一般采用一次性自动弹 射活检枪；成人选用18G或16G活检针、 儿童用18G活检针。
活检前检查：评估双侧肾脏的大小、皮质厚 度、回声情况、是否有肾积水或肾周积液。 还要看看是否有肾囊肿、结石和肿块。彩色 多普勒用来确定肾内和穿刺路径上的血管。 尽可能在肾窦外周获取活检组织，那里血管 最小，出血最少。这也能够获得最多的皮质Biblioteka 标本。对于自体肾，下极是最佳穿刺部位。
临床意义
肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程 中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果 已经成为肾脏疾病诊断的金指标。 由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机 制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏 的组织学改变并不完全一致。其治疗方案 及病情的发展结果也差别极大。
肾穿刺检查的临床意义主要有： ⑴明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过 三分之一患者的临床诊断得到修正。 ⑵指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近 三分之一患者的临床治疗方案得到修改。 ⑶估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准 确的评价肾脏病患者的预后。