肌钙蛋白升高的鉴别诊断32页PPT

以溶栓后TnT第一蜂与第二峰比值 >1；以 tPA 溶栓后
1 h TnT 较溶栓前上升 >0.5 μg/L，以链激酶或尿激酶
溶栓后 4 h与 2 h 差值△TnT >1.6 μg/L 为冠状动脉再
灌注治疗成功指征。
3. 不稳定型心绞痛（Unstable angina，UA）是一组
介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的急性冠状动
肌钙蛋白
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心肌肌钙蛋白 I（TnI）或肌钙蛋白 T（TnT）肌钙蛋白复合物由三个 亚单位组成，即肌钙蛋白 C （TnC）、肌钙蛋白 I（TnI）和肌 钙蛋白 T（TnT）。
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【临床用途】 正常情况下周围循环 不能检出，是急性心肌梗死时心肌 损伤最特异、最敏感的标志物。用 来协助诊断急性心肌梗死、心肌炎 以及其他原因所致的心肌损伤。
痛患者，应进精行选pp积t 极的治疗。
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4. cTnI可作为急性心力衰竭患者心肌损害的敏感 的生化指标，有证据支持，cTnI是一个可靠的反 映急性心力衰竭严重程度的特异指标。 5. 肌钙蛋白升高主要反映了不可逆性心肌损伤。 除了缺血性损伤，非缺血性心肌损伤，如心力衰 竭、心内介入性手术、毒素导致的心肌细胞受损， 以及各种感染引起的心肌炎症等等都可以引起血 cTnI的增高。 6. 对心肌炎的诊断与 CK MB 活性相比，患心肌 炎时，因 cTnI相对较高的阳性率和持续时间较长， 且 cTnI具有较高的敏感性和特异性。 7. 化疗后肌钙蛋白 I（TnI）水平增高的癌症患者 几年内发作心性事件的危险增大，因此成年癌症 患者化疗后 TnI升高心性事件危险度增高。 8. 肺栓塞患者血肌钙蛋白水平升高预后不良。
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肌钙蛋白的生理作用
• cTn T (39.7 kd) 将肌钙蛋白结合于原肌球蛋白 • cTn C (18 kd) 结合钙离子 • cTn I (22.5 kd) 与肌动蛋白结合抑制收缩
肌钙蛋白结构
肌钙蛋白的组成
肌钙蛋白(Troponin，Tn)是心肌收缩蛋白中的调 节蛋白，由3个亚基组成:肌钙蛋白C(TnC)，肌钙 蛋白T(TnT)和肌钙蛋白I(TnI)。
缺氧、呼吸性酸中毒导致继发性心肌缺血及肺动脉 高压继而右心结构和功能受损。
肾功能衰竭和终末期肾病
肾功能衰竭和终末期肾病时cTn可达较高峰值， 并且cTn升高可长期存在。
肾功能下降，肌钙蛋白代谢产物不能完全清除 而累积；交感神经过度激活、心脏容量负荷增加 及钙磷代谢紊乱等加重心肌损伤。
急性脑卒中
心力衰竭
Missov 和 La Vecchia等分别报道了心衰患者cTn轻 度增高。
大规模多中心的ADHERE注册研究发现75%的心力衰竭 患者cTn增高（ cTn I≥0.4ug/L或者cTn T≥0.01ug/L ）。
机制：心脏压力和容量负荷过大，左心室充盈压增加 ，心肌纤维束被动拉长、异位、溶解，导致心肌细 胞受损或凋亡。
发热、心动过速，继发于呼衰的低氧血症，微循环障碍 、低血压和贫血，均导致心肌氧供减少，从而心肌细胞 损伤，肌钙蛋白释放；感染炎症过程中，中性粒细胞、 巨噬细胞和内皮细胞激活产生的内毒素、细胞因子或超 氧离子损伤心肌细胞。
血液病
血液学异常可累及心脏。
嗜酸性粒细胞增多症造成心内膜损伤和或 血栓栓塞，栓塞性血小板减少性紫癜及栓 塞性微血管病变造成微血管或大血管阻塞 。
肌钙蛋白升高的原因和机制
心肌收缩理论
心肌属于横纹肌； 横纹肌收缩机制：肌丝滑行理论； 粗肌丝与细肌丝在肌节内相互滑行导致肌肉收缩。

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心肌梗死的临床分型
2型-继发性心梗
由于心肌供养和需氧的不平衡导致心肌损伤或坏死： 如冠脉内皮功能障碍、冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、 心律失常、高血压或低血压
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心肌梗死的临床分型
3型-猝死（SCD – sudden unexpected cardiac death）
突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌 缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,但 死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之 前
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心肌肌钙蛋白升高的原因
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急性心肌梗死
2 脓毒症或感染性休克
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非心脏外科手术
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急性心肌梗死的一般定义
心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考 值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证 据之一:
缺血的临床症状;
ECG提示新发缺血性改变：新发ST-T改变或新发左束支传 导阻滞(LBBB)
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急性心梗的心电图表现
急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB) ST段压低和T波改变
相邻2个导联新发ST段水平或 下斜性压低≥0.05 mV
和(或)相邻2个导联T波倒置 ≥0.1 mV合并高大R波或R/S>1
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心肌梗死的临床分型
1型-自发性心梗
与原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)相关 一支或多支冠脉内血栓形成，导致心肌血供减少或者血小板聚集，引起 心肌坏死 患者可能有潜在的严重冠心病，但是可能有5%-20%的患者冠脉造影发现 冠脉没有狭窄，这种情况尤其多见于女性
ECG提示病理性Q波形成;
影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。

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【适应证】 ① 所有急性冠状动脉 综合征（ACS）合并有胸部不适 感患者都应该查心脏标志物。② 急性心肌梗死（AMI）。③ 协助 判断急性心肌梗死溶栓治疗后冠 状动脉是否再通。④ 癌症患者放 射治疗或化疗观察对心肌有无损 伤。⑤ 肺栓塞。⑥ 急性心力衰竭。 ⑦ 病毒性心肌炎。⑧ 心脏机械损 伤、心脏外伤或手术损害。⑨ 鉴 别诊断骨骼肌损伤。
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【继续检查项目】 1. 对需要快速诊断的患者，可结
合使用早期心肌标志物（CK MB 或肌红蛋白）对患者进行检
测和诊断。 2. 尽快做 12 导联心电图，并观
察心电图的动态变化。 3. 患者情况许可时尽快查超声心 动图，检测心功能及冠状动脉造
影检查。 4. 同时进行其他生化指标检测如 血脂、血糖、肝肾功能、C 反应
动脉缺血综合征。粥样化硬块破裂诱发非闭塞性血栓
形成是其主要的发病机制，而病变血管的痉挛性收缩
也起着重要的作用。这些病理机制若引起病变血管的
一过性堵塞，或血栓性物质造成冠状动脉小分支的闭
塞，就可能引起心肌细胞的缺血性坏死，并提示不稳
定型心绞痛患者的预后不良。因此，对于肌钙蛋白检
测阳性，而其他指标不支持心肌梗死诊断的不稳定型
心绞痛患者，应进行积极的治疗。
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4. cTnI可作为急性心力衰竭患者心肌损害的敏感 的生化指标，有证据支持，cTnI是一个可靠的反 映急性心力衰竭严重程度的特异指标。 5. 肌钙蛋白升高主要反映了不可逆性心肌损伤。 除了缺血性损伤，非缺血性心肌损伤，如心力衰 竭、心内介入性手术、毒素导致的心肌细胞受损， 以及各种感染引起的心肌炎症等等都可以引起血 cTnI的增高。 6. 对心肌炎的诊断与 CK MB 活性相比，患心肌 炎时，因 cTnI相对较高的阳性率和持续时间较长， 且 cTnI具有较高的敏感性和特异性。 7. 化疗后肌钙蛋白 I（TnI）水平增高的癌症患者 几年内发作心性事件的危险增大，因此成年癌症 患者化疗后 TnI升高心性事件危险度增高。 8. 肺栓塞患者血肌钙蛋白水平升高预后不良。

对少数出现肌钙蛋白升高但最终影像学检查未发 现显着冠状动脉病变的患者，有医生将其称为“ 假阳性”，事实上，这种情况需要临床医生进行 仔细的鉴别诊断，如标本质控，病因分析。
标本检查
• 1.需要明确标本是否合格，如抽取血液标本时发 生溶血，将导致肌钙蛋白假性升高；
• 2.血清中混有纤维蛋白也是假阳性的一个常见原 因。
• 3.其次，试剂类型也影响结果，用于肌钙蛋白测 得的抗体可能会发生与其他蛋白的交叉反应，从 而导致肌钙蛋白假阳性。
• 临床鉴别要点是，此种原因引起肌钙蛋白升高缺 乏相应的动态变化.
病因分析
• 排除真正的假阳性后，再来分析血清肌钙蛋白 水平升高的疾病类型。
• 肌钙蛋白升高仅仅代表存在心肌损伤，但对损伤 的原因没有提示诊断价值。
文献： Bakshi TK, Choo MK, Edwards CC,
Scott AG, Hart HH, Armstrong GP. Causes ofelevated troponin I with a normal coronary angiogram. Intern Med J 2002;32:520–525.
typenatriuretic peptides and outcomes in severe heart failure: differences betweenischemic and dilatedcardiomyopathies. Clin Cardiol 2007;30:245–250.、
应激性心肌病（特点）
1.该病的检出率低 2.有急性情绪或躯体应激诱因 3.多发生于老年女性 4.肌钙蛋白水平与ECG,室壁运动异常的程度和范
围不成比例
急性肺栓塞
• 患者可出现肌钙蛋白升高，即使在血流动力学稳 定者。

定义与特性
心肌肌钙蛋白i（cTnI）是一种心肌细胞内的蛋白质，具有调节肌肉收缩的功能。
cTnI在心肌细胞中含量最为丰富，相对于其他心肌标志物，其含量较低，但具有高 度的特异性和敏感性。
cTnI的结构和功能在心肌损伤时发生变化，可释放入血，通过血液检测可反映心肌 损伤的程度。
心肌肌钙蛋白i的生物学作用
诊断慢性心力衰竭
cTnI水平升高可提示心肌损伤和心脏 功能受损，有助于慢性心力衰竭的诊 断。
心肌肌钙蛋白i与其他心力衰竭标志物的比较
其他标志物
其他常用的心力衰竭标志物包括B型 利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原 （NT-proBNP）。
比较
cTnI与其他标志物在诊断慢性心力衰 竭方面各具特点。BNP和NTproBNP主要用于评估心衰的严重程 度和预后，而cTnI主要用于诊断心肌 损伤。
05 心肌肌钙蛋白i在其他临床 应用中的探讨
心肌肌钙蛋白i在心脏介入手术中的应用
心肌肌钙蛋白i在心脏介入手术中具有重要应用价值，可以监测心肌损伤程度，指导手术决 策和术后治疗。
在心脏介入手术前，检测心肌肌钙蛋白i水平可以帮助评估患者的心肌损伤风险，预测手术 对心肌的影响。
在手术后，心肌肌钙蛋白i水平的变化可以监测心肌损伤的恢复情况，指导术后治疗和康复。
04 心肌肌钙蛋白i在心脏康复 评估中的应用
心脏康复的定义与目标
定义
心脏康复是指通过一系列综合的评估、治疗和康复措施，帮 助心脏病患者恢复身体、心理和社会功能的过程。
目标
提高心脏病患者的生活质量，减少再住院率，降低心血管事 件的风险，促进患者回归正常生活和工作。
心肌肌钙蛋白i在心脏康复评估中的价值
心肌肌钙蛋白i在临床中的应用 ppt课件

• 4型：与因缺血性冠脉事件而进行的PCI相
• 再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次
发生的急性心肌梗死（AMI病程中LD持续增 高或再次增高，提示梗死面积扩大或再次 梗死）；
• 心梗复发（Recurrent MI）： 急性心梗28
天后再次发生的心肌梗死；
• 静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现
参考值cTnT＞0.2ug/l为临界值，＞ 0.5ug/l可以诊断AMI； cTnI＞1.5ug/l为临界值
3-6h即升高 cTnT10-24h达峰值，30-40 倍 10—15d恢复正常； cTnI14-20h达峰值，5-7d恢
肌钙蛋白升高临床意义
• cTn检测的临床用途主要有：
1、协助或确定诊断； 2、危险性分类； 3、估计病情； 4、指导治疗。
• 2012年11月12日《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）在
线发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”（以下 简称“共识”），以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如 何解读其结果。
• 共识文件指出，就目前而言，只应在患者有疑似MI症状的情况下
才开出肌钙蛋白检验医嘱，肌钙蛋白水平升高始终应结合患者临 床表现及MI预测可能性进行全盘解读。反对对非缺血性临床疾病 进行常规肌钙蛋白检验，除非是用于FDA批准的肌钙蛋白检验，如 慢性肾脏疾病患者预后检查及评价有心脏损伤可能的化疗患者。
• 第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦
发生心肌梗死后在救治的过程中，应积极 行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因， 并尽早开始冠脉再通的治疗。
• 从07版和12版的定义还可以看出，血清肌
钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝 对重要的价值。

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2.4 cTn在检测再发性心肌梗死中的作用
再发性心肌梗死(RMI)是指心肌梗死 4 周后再次发生的新的心 肌梗死，常为冠状动脉多支病变的结果。RMI后生化标志物的值 变化不明显(包括 cTn)。有研究发现急性再发性心肌梗死cTnI和 CK-MB水平升高患者，cTnI水平都重新升高，与以往的研究数据 相近，证实了cTn值的改变足以诊断 RMI。
无论是不稳定心绞痛还是无Q波的心肌梗死，最初24 h的cTnT最具 预后价值。对不稳定冠状动脉疾患病人的随访发现，cTnT和运动试验 两项都正常者，死亡或AMI的仅1%；若异常，死亡或AMI可达50%。
对急性冠状动脉疾患（包括心肌梗死）病人的随访研究发现， cTnT小于0.1ug/L的病人死亡率仅4%，相比而言，大于0.1ug/L的病人 死亡率则大3倍，发生休克的百分率大3倍，发生充血性心功能衰竭的 百分率也增加1倍。对cTnI的观察研究得到了类似的结果。不稳定冠状 动脉疾患病人中，cTnI大于0.1ug/L的病人死亡率较cTnI小于0.1ug/L的 病人死亡率大32.5 cTn和心肌梗死面积的估算
cTn的72 h测量值可以估算心肌梗死的面积，并且cTnT要比 cTnI更有说服力，因为cTnT水平不受再灌注的影响。而cTnI的峰值 水平作用更好, 但是数据的变化受是否有急性再灌注的影响。
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2.6 cTn水平与PCI术后评估
PCI术后，cTn水平升高，预示了心肌细胞的损伤，因此， 符合急性心肌梗死的标准，ESC/ACC委员会小组认为这应与自 发性心肌梗死患者相区分。但是cTn轻度升高对于两者的不良预 后是否相同，目前尚不清楚,主要依赖于升高的原因。进行 PCI 术时造成心肌损伤可能是不可避免的，此时，微小的心肌损伤 并非都对患者造成损害。只有当 cTn水平升高，反映了可能更 加严重或弥漫性疾病，这样会导致远期的不良预后。

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2.4 cTn在检测再发性心肌梗死中的作用
再发性心肌梗死(RMI)是指心肌梗死 4 周后再次发生的新的心 肌梗死，常为冠状动脉多支病变的结果。RMI后生化标志物的值 变化不明显(包括 cTn)。有研究发现急性再发性心肌梗死cTnI和 CK-MB水平升高患者，cTnI水平都重新升高，与以往的研究数据 相近，证实了cTn值的改变足以诊断 RMI。
因此，任何急性冠状动脉疾患病人同时测得cTn增高，应视为高危 险性。
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2.2 cTn在检测可恢复性心肌损伤中的应用
冠心病患者由于缺血所致功能异常的节段，可能是真正不可逆 性心肌损伤，也可能是可恢复性损伤。前者通常由坏死心肌细胞和 瘢痕组织组成，后者包括冬眠心肌、顿抑心肌和伤残心肌。心肌损 伤生化标志物，尤其是特异性cTn，是否在可恢复性或不可逆性心肌 损伤后释放出来，这个问题己经争议很多年。动物实验证实，血液 中CK活性升高己经与不可逆性心肌损伤事件相关联(细胞分解)。运 动负荷试验后表明，可恢复性心肌缺血患者检测cTn水平并未升高。
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四、cTn与肾功能衰竭
cTn可作为生化标志物来检测心肌损伤合并肾功能衰竭患者，包 括接受长期透析的终末期肾脏疾病 (ESRD)的患者。在研究7033例可 疑冠脉综合征患者后，收集了完整的cTnT水平和肌酐清除率数据。 研究发现，排除肌酐清除率的影响，cTnT水平升高可以预测短期预 后。这项研究也适用于cTnI。而在对 105例血液透析(HD)并且排除 急性冠状动脉综合征的肾功能衰竭患者进行血cTn测定。结果显示超 过 97%的患者cTnI处于正常水平，只有不到3%的患者出现cTnI的升 高，而 cTnT升高的比例则为27%,假阳性较高且特异性较差。这就说 明cTn具有很强的心肌特异性，进行cTn检测能够较好地反映出血液 透析患者心肌损伤的情况，从而降低了这些患者的病死率。

肌钙蛋白课件
肌肌钙蛋白(cardiac troponin， cTn)是心肌组织损伤时 可在血液中检测到的特异性高和敏感性好的标志物[1]， 是诊断急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)以及对心脏疾病进行危险分层的良好标志物[2,3,4]。 高敏感心肌肌钙蛋白(high-sensitive cardiac troponin， hs-cTn)是指用高敏感方法测定 cTn，其检测方法已在临 床实践中广泛应用。
一、高敏感方法检测 cTn 定义
近年来，新一代高敏感方法检测 cTn 的试剂相继问世。 hs-cTn 崭露头角就引起极大关注。 hs-cTn 有助 AMI、更合 理筛查心血管事件高危患者，优化临床治疗决策与预后评 估。
评估检测性能是合理选择 cTn 检测方法的重要步骤。为 更明确评估 hs-cTn 检测方法，美国食品药品监督管理局 (FDA)曾与美国的心脏病学、急诊医学、检验医学等领域 的专家以及主要的 hs-cTn 生产厂商共同讨论如何设立判 断标准。 Apple提出的方案得到较广泛认可(表1)。
二、高敏感方法检测 cTn 临床检测
检测方法
Roche cobas/E170hs cTnT
检 测 对 象
cTnT
生产厂家提供
研究发布消息
空白 限 ng/l
检测限 ng/l
3
5
第99 百分 位值 ng/l
Apple建议的评估高敏肌钙蛋白检测性能方案
第99百分位值处检测不精准密度 (CV，%)
接受程度
≤10
指南可接受
＞10~20
临床可接受
＞20
不可接受
低于第99百分位值处检出率(CV， 检测方法