计划生育手术并发症登记表

手术并发症专项管理登记表
备注：科室在患者发生并发症后及时填写此表一式两份，一份报医务处，一份留存科室，手术并发症指标见《四川省综合医院等级评审标准2011版》P111。

二、医疗安全（不良）事件类别
根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为7 类：
1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染
等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反
应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并
发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后
出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件
等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7其他非上列导致医疗不良后果的事件。

术后并发症包括：肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出
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计划生育手术记录文档序言：计划生育手术记录文档是一种重要的医疗记录，记录了患者进行计划生育手术的过程和相关信息。

本文档将按照一般的医疗记录格式进行撰写，以确保记录的准确性和可读性。

一、患者信息患者姓名：（填写患者的全名）性别：（填写患者的性别，男/女）年龄：（填写患者的年龄）婚姻状况：（填写患者的婚姻状况，已婚/未婚/离婚/丧偶）联系电话：（填写患者的联系电话）二、手术信息手术日期：（填写手术日期，年/月/日）手术类型：（填写手术的具体类型，如人工流产、节育手术等）手术医生：（填写主刀医生的姓名）手术地点：（填写手术地点，如医院名称）三、手术前准备1. 术前检查：（描述患者进行的术前检查项目，如血常规、尿常规、妇科检查等）2. 术前告知：根据患者的情况，对其进行必要的术前告知，包括手术的风险、术后的注意事项等。

四、手术过程在这一部分，详细记录手术的具体过程，包括以下信息：1. 麻醉方法：（填写使用的麻醉方法，全身麻醉/局部麻醉等）2. 麻醉过程：（描述麻醉的过程，包括给药方式、药物剂量等）3. 手术操作：（详细记录手术操作的过程，包括术中出现的注意事项、并发症等）4. 出血情况：（描述手术中的出血情况，包括出血量、是否控制良好等）五、术后观察和处理1. 术后观察：（描述患者术后的观察情况，如血压、心率、术后出血等）2. 术后处理：（记录患者术后的处理措施，如给予止血药物、维持观察等）六、术后并发症及处理1. 术后并发症：（如有术后并发症，详细描述发生的情况，如感染、出血等）2. 处理措施：（描述对术后并发症进行的处理措施）七、术后指导对术后患者给予必要的指导，包括注意事项、饮食指导等。

八、术后复查预约安排患者进行术后复查并给出具体的复查时间和地点。

九、其他在这一部分，可以记录其他与手术相关的信息，如术前术后病史、特殊注意事项等。

结束语：计划生育手术记录文档是一份重要的医疗记录，旨在准确记录患者进行计划生育手术的过程和相关信息。

计划生育手术并发症申请表尊敬的相关部门领导：您好！我谨代表本人_____，在此提交计划生育手术并发症申请表，希望能得到您的关注和支持。

一、个人基本信息我叫_____，性别_____，出生日期为_____年_____月_____日，身份证号码为_____，户籍所在地为_____，现居住地址为_____。

联系电话为_____。

二、计划生育手术信息1、手术名称：＿____2、手术时间：＿____年_____月_____日3、手术地点：＿____4、手术实施单位：＿____三、并发症情况1、并发症症状自手术后，我出现了以下症状：（1）＿____（2）＿____（3）＿____这些症状对我的日常生活和工作造成了严重的影响，使我感到痛苦和不适。

2、症状出现时间上述症状首次出现的时间为_____年_____月_____日。

3、症状发展情况随着时间的推移，这些症状逐渐加重/有所缓解/保持稳定。

具体表现为：（1）＿____（2）＿____（3）＿____4、就医情况为了治疗这些并发症，我曾在以下医疗机构就诊：（1）＿____医院，就诊时间为_____年_____月_____日，诊断结果为_____，治疗方案为_____。

（2）＿____医院，就诊时间为_____年_____月_____日，诊断结果为_____，治疗方案为_____。

四、对生活和工作的影响1、身体方面由于并发症的存在，我的身体状况明显下降。

我经常感到疲劳、虚弱，无法进行正常的体力劳动和体育锻炼。

睡眠质量也受到了严重影响，导致我白天精神不振，工作效率低下。

2、心理方面长期的病痛折磨使我产生了焦虑、抑郁等不良情绪。

我对自己的健康状况感到担忧和恐惧，对未来的生活失去了信心和希望。

这些心理问题进一步加重了我的病情，形成了恶性循环。

3、工作方面并发症的出现严重影响了我的工作能力和职业发展。

我不得不经常请假就医，导致工作进度延误，业绩下滑。

同时，由于身体和心理的原因，我无法胜任一些高强度的工作任务，面临着失业的风险。

一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表三、申请市级人口和计划生育行政部门鉴定申请表四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级）五、申请省级人口和计划生育行政部门鉴定申请表六、计划生育手术并发症技术鉴定书（省级）七、资料粘贴页（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页）附件3:计划生育手术并发症鉴定结论通知书（参考样书）：关于您申请的计划生育手术并发症鉴定事宜，我委（局）组织专家，按照《计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行）》等有关文件规定，进行了鉴定。

鉴定结论：经鉴定，属于以下第项：1.定为术后并发症，定为级等。

2.不能定为术后并发症。

针对受术者的症状，专家提出如下医疗护理建议：人口和计划生育委员会（局）年月日附件二：广西计划生育手术并发症鉴定书受术者姓名：所在行政区：县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会、社区）广西壮族自治区人口和计划生育委员会（年月日）注意事项：1.印制本鉴定书应采用A4型白纸；2.应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写；3.应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；4.本鉴定书不得随意涂改或抽取其中表格；5.本鉴定书原件应在各级人口和计划生育行政部门科技管理机构归档保存，原则上不外借；6.本鉴定书永久保存。

资料粘贴页申请市级计划生育手术并发症鉴定审核表申请自治区级计划生育手术并发症鉴定审核表计划生育手术并发症鉴定结论编号：2010×××年月日，本鉴定组按照《计划生育手术并发症鉴定管理办法》和《计划生育手术并发症鉴定分级标准》等有关文件规定，对进行了计划生育手术并发症鉴定。

经鉴定，属于以下第项：1.鉴定为术后并发症，并发症名称为，定为级等。

2.不能鉴定为术后并发症。

针对受术者的临床情况，提出如下治疗建议：计划生育手术并发症专家鉴定组（公章）年月日（注：编号前4位数为年号，后3位数是从001开始排序的序号。

）计划生育手术并发症鉴定结论告知书编号：2010×××：关于您申请的计划生育手术并发症鉴定事宜，计划生育手术并发症专家鉴定组按照《计划生育手术并发症鉴定管理办法》和《计划生育手术并发症鉴定分级标准》等有关文件规定进行了鉴定。

计划生育手术并发症鉴定申请表（样表）申请人姓名张三性别男出生1975年10月所在单位或居住地云县白树乡一村生育状况1男1女申请理由于××××年××月××日在××县××乡计划生育技术服务站作男扎术后，××××年××月以来，感觉会阴部坠胀疼痛，经过××医院治疗后，症状无缓解，特申请作计划生育手术并发症鉴定。

措落施实情节况育实施手术单位云县白树乡计划生育技术服务站手术科类计划生育男性输精管结扎手术手术时间2006年2月19日道单计位生或办乡意镇见街以上情况属实，同意报上级计生技术服务机构鉴定。

领导签名：李四（盖章）云县白树乡计生办2008 年10月14日计县生区部市门人意口见按县计划生育技术服务鉴定小组鉴定结果，同意报上级计生技术服务机构鉴定。

领导签名：王二（盖章）云县人口和计划生育局2008年11月20日备注附：临床检查、医学诊断证明及治疗资料等、1、计划生育手术并发症申请及鉴定表。

2、医学疾病证明书。

3、临床检查结果.4、诊断和治疗经过（住院病历等）。

计划生育手术并发症鉴定申请表申请人姓名性别出生年月所在单位或居住地生育状况男女申请理由措落施实情节况育实施手术单位手术科类手术时间道单计位生或办乡意镇见街领导签名：（盖章）年月日计县生区部市门人意口见领导签名：（盖章）年月日备注附：临床检查、医学诊断证明及治疗资料等。