13价肺炎球菌多糖结合疫苗预防接种知情同意书170531

13价肺炎疫苗接种知情告知书肺炎球菌是引起侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等）以及肺炎和上呼吸道感染的最常见疾病。

肺炎球菌性疾病可导致瘫痪、智力低下、癫痫、耳聋等后遗症。

全球每年肺炎球菌性疾病引起47.6万5岁以下儿童死亡，在疫苗可预防疾病死亡中居首位，被世界卫生组织（WHO）列为需要极高度有限使用疫苗预防的两种疾病之一。

接种肺炎球菌多糖结合疫苗可以预防由疫苗所含血清型硬气的侵袭性疾病（1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F）。

【免疫程序】适用于6周龄-15月龄婴幼儿。

推荐程序：2、4、6月龄进行基础免疫，12-15月龄加强免疫。

【不良反应】常见不良反应：主要为接种部位局部反应（疼痛、红肿、硬结），多数为轻度反应，必要时对症治疗或及时就医。

【接种禁忌】对本品中任何活性成分、辅料或白喉类毒素过敏者禁用。

【接种后注意事项】接种后留观30分钟；如出现局部发热、红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解【接种原则】13价肺炎疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。

13价肺炎疫苗接种知情告知书请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签名处签字确认。

为保证您的孩子能够安全有效接种，请向医务人员提供孩子下列信息（医生填写）：□癫痫等神经系统疾病○是○否□高热惊厥史和惊厥发作家族史○是○否□发热○是○否□某种急性传染病○是○否□过敏史○是○否□以前接种后出现过敏等异常情况○是○否□患有其他严重疾病请注明○是○否根据您提供的信息和孩子目前的健康状况，您孩子的此次疫苗接种（医生填写）：○可以接种○不可以接种（原因：）本人对上述信息已了解，提供资料属实。

儿童姓名：出生日期：家长或监护人签名：接种日期：。

附件29 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书13价肺炎球菌多糖结合疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。

13价肺炎球菌多糖结合疫苗为非免疫规划疫苗。

【疾病简介】肺炎链球菌主要通过呼吸道飞沫直接传播或由定植菌导致自体感染，可引起中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎、脑膜炎、菌血症性肺炎和菌血症等疾病，严重者可致死亡。

肺炎链球菌外层的荚膜中所含的多糖抗原是造成其致病的重要毒力因子。

根据荚膜多糖抗原的差异，肺炎链球菌可分为90多种血清型。

【疫苗作用】预防由本疫苗含有的13种血清型肺炎链球菌引起的侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等），不能预防本疫苗所包括血清型以外的其它肺炎球菌和其它微生物引起的疾病。

【接种禁忌】对该疫苗中任何成分过敏者。

【不良反应】1.常见不良反应：食欲下降、易激惹、嗜睡/睡眠增加、入睡困难/睡眠减少、发热、注射部位红斑、硬结/肿胀、疼痛/触痛、腹泻、呕吐、皮疹。

偶见哭闹、惊厥、荨麻疹或荨麻疹样皮疹。

2.罕见不良反应：过敏反应（包括面部水肿、呼吸困难和支气管痉挛）、低张力-低反应事件。

3.不能确定发生率：注射部位淋巴结病、包括休克在内的超敏反应/超敏样反应、血管性水肿、多形性红斑、注射部位皮炎、注射部位荨麻疹、注射部位瘙痒。

如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。

【注意事项】1.患急性、严重发热性疾病者应暂缓接种。

2.血小板减少症、任何凝血障碍或接受抗凝血剂治疗者慎用。

3.尚无免疫功能受损者（例如恶性肿瘤、肾病综合征患者）接种本疫苗的安全性和免疫原性数据，因此应根据个体情况进行接种。

4.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。

附件28 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书23价肺炎球菌多糖疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。

23价肺炎球菌多糖疫苗为非免疫规划疫苗。

【疾病简介】肺炎链球菌主要通过呼吸道飞沫直接传播或由定植菌导致自体感染，可引起中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎、脑膜炎、菌血症性肺炎和菌血症等症状，严重者可致死亡。

肺炎链球菌外层的荚膜中所含的多糖抗原是造成其致病的重要毒力因子。

根据荚膜多糖抗原的差异，肺炎链球菌可分为90多种血清型。

【疫苗作用】预防由本疫苗含有的23种血清型肺炎链球菌引起的侵袭性疾病。

不预防本疫苗所包括血清型以外的其它肺炎链球菌和其它微生物导致的疾病。

【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.发热、急性感染、慢性病急性发作期，应推迟接种。

3.既往接种该疫苗出现超敏反应，则禁止再次接种。

【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、红肿、硬结，一过性发热等。

2.罕见不良反应：头痛、不适、虚弱乏力，淋巴结炎、过敏样反应，血清病，关节痛，肌痛，皮疹，荨麻疹，可致特发性血小板减少性紫癜者复发，神经系统异常等。

如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。

【注意事项】1.建议要接受脾切除手术或免疫抑制治疗（化疗等）的对象至少提前两周接种本疫苗。

2.不推荐孕妇（尤其是妊娠的前三个月）和哺乳期妇女接种本疫苗。

3.严重心脏和肺部疾病的病人慎用，应严密监测全身不良反应的发生。

4.任何发热性呼吸系统疾病及一些活动性感染存在时，都应推迟本品的接种。

5.2岁以下儿童不适宜接种。

6.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

预防接种知情同意书第一篇：预防接种知情同意书预防接种知情同意书为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；☆ 预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管；有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；预防接种后的注意事项：☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。

本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。

XX省免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书（2019年版）1.XX省皮内注射用卡介苗接种知情告知书2.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情告知书3.XX省口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情告知书4.XX省吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情告知书5.XX省吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情告知书6.XX省麻疹风疹联合减毒活疫苗、麻腮风联合减毒活疫苗接种知情告知书7.XX省A群脑膜炎球菌多糖疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情告知书8.XX省乙型脑炎减毒活疫苗接种知情告知书9.XX省冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情告知书10.XX省钩端螺旋体疫苗接种知情告知书11.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情告知书12.XX省皮上划痕人用炭疽活疫苗接种知情告知书13.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书14.XX省甲型乙型肝炎联合疫苗接种知情同意书15.XX省甲型肝炎灭活疫苗接种知情同意书16.XX省脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书17.XX省无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗接种知情同意书18.XX省吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书19.XX省b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书20.XX省A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书21.XX省AC群脑膜炎球菌（结合）b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书22.XX省ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书23.XX省麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书24.XX省腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书25.XX省乙型脑炎灭活疫苗接种知情同意书26.XX省吸附破伤风疫苗接种知情同意书27.XX省水痘减毒活疫苗接种知情同意书28.XX省23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书29.XX省13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书30.XX省流感疫苗接种知情同意书31.XX省口服轮状病毒活疫苗、口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗接种知情同意书232.XX省重组戊型肝炎疫苗接种知情同意书33.XX省人用狂犬病疫苗接种知情同意书34.XX省肠道病毒71型灭活疫苗接种知情同意书35.XX省人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书36.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情同意书37.XX省伤寒Vi多糖疫苗接种知情同意书38.XX省重组B亚单位/菌体霍乱疫苗接种知情同意书39.XX省森林脑炎灭活疫苗接种知情同意书40.XX省黄热减毒活疫苗接种知情同意书3附件1 2019版XX省免疫规划疫苗接种知情告知书皮内注射用卡介苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。

未成年人新冠疫苗接种知情同意书
根据国家卫生健康委员会关于新冠疫苗接种的相关规定和要求，为确保未成年人的身体健康和公共安全，在接种新冠疫苗前提供充
分的知情同意是必要的。

本知情同意书旨在明确接种新冠疫苗的风险和益处，并确保家
长或监护人对此有清晰的理解和共识。

未成年人信息：
- 姓名：
- 出生日期：
- 身份证号码：
接种疫苗信息：
- 疫苗名称：
- 接种时间：
- 接种地点：
家长/监护人同意：
1. 我已详细了解接种新冠疫苗的目的、安全性和可能的副作用。

2. 我同意并授权未成年儿童接种所列明的新冠疫苗，以保护其
免受新冠病毒感染的风险。

3. 我了解接种疫苗可能会引起一些常见的不适反应，如注射部
位疼痛、红肿、发热等，但这些反应通常是暂时的且可以通过适当
的处理得到缓解。

4. 我将按照接种医务人员的建议，确保未成年儿童完成所需的
接种剂量和接种时间。

5. 如有任何疑问或不适，我将立即咨询医务人员，并按照其指
导行事。

本知情同意书自双方签字后生效，并将在接种后由医务人员进
行记录。

未成年人家长/监护人签字：________________
日期：____________
医务人员签字：________________________
日期：____________
注意事项：
- 本同意书可复印并用于多次接种，但每次接种前请确认疫苗名称和相关信息是否仍然适用。

- 请妥善保留本同意书副本，以备日后参考。

核准日期：修改日期：13价肺炎球菌多糖结合疫苗说明书请仔细阅读说明书并在医师指导下使用【药品名称】通用名称：13价肺炎球菌多糖结合疫苗商品名称：沛儿13（Prevenar13®）英文名称：13-Valent Pneumococcal Polysaccharide Conjugate Vaccine汉语拼音：Shisanjia Feiyanqiujun Duotang Jiehe Yimiao【成份和性状】本品为白色、均匀混悬液。

本疫苗每剂0.5 ml，各型多糖含量为：6B型4.4 μg，1、3、4、5、6A、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F型各2.2 μg；各型多糖与CRM 载体蛋白结合后吸附于磷酸铝佐剂197（铝含量0.125 mg）。

另含氯化钠、琥珀酸、聚山梨脂80和注射用水。

【接种对象】本品适用于6 周龄至15 月龄婴幼儿。

推荐常规免疫接种程序：2、4、6 月龄进行基础免疫，12～15 月龄加强免疫。

【作用与用途】本品接种用于婴幼儿的主动免疫，以预防由肺炎球菌血清型1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F引起的侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等）。

肺炎链球菌是引起侵袭性疾病以及肺炎和上呼吸道感染的最常见病因。

本品只能对该疫苗所含肺炎球菌血清型具有预防保护作用，不能预防本品以外的血清型别和其它微生物导致的侵袭性疾病、肺炎或中耳炎。

【规格】0.5 ml/支，每0.5 ml 各型多糖含量为：1、3、4、5、6A、7F、9V、14、18C、19A、19F 和23F 型各2.2μg，6B 型4.4μg。

【免疫程序和剂量】本品使用前应充分摇匀，仅供肌肉注射。

首选部位婴儿为大腿前外侧（股外侧肌），幼儿为上臂三角肌。

肌肉注射剂量为0.5ml，注意避免神经和血管中或其附近部位注射本品。

推荐常规免疫接种程序：基础免疫在2、4、6月龄各接种一剂，加强免疫在12～15月龄接种一剂。

2024年度13价肺炎球菌结合疫苗批量采购合同本合同目录一览第一条合同主体1.1 供应商信息1.2 采购方信息第二条疫苗批次及数量2.1 疫苗批次2.2 疫苗数量第三条疫苗质量标准3.1 疫苗生产标准3.2 疫苗储存条件3.3 疫苗有效期第四条采购价格及支付方式4.1 采购价格4.2 支付方式4.3 支付时间第五条交货及验收5.1 交货地点5.2 交货时间5.3 验收程序第六条质量保证及售后服务6.1 质量保证6.2 售后服务第七条合同的履行与变更7.1 合同履行7.2 合同变更第八条违约责任8.1 供应商的违约责任8.2 采购方的违约责任第九条争议解决9.1 争议解决方式9.2 争议解决地点9.3 适用法律第十条保密条款10.1 保密内容10.2 保密期限10.3 泄露后果第十一条合同的生效、终止与解除11.1 合同生效条件11.2 合同终止条件11.3 合同解除条件第十二条法律适用及争议解决12.1 法律适用12.2 争议解决第十三条其他条款13.1 双方约定的其他事项第十四条合同的附件14.1 附件清单第一部分：合同如下：第一条合同主体1.1 供应商信息1.1.1 供应商名称：生物科技有限公司1.1.2 供应商地址：市区路号1.1.3 供应商法人代表：1.1.4 联系人：1.1.5 联系电话：X1.2 采购方信息1.2.1 采购方名称：医院1.2.2 采购方地址：市区路号1.2.3 采购方法人代表：1.2.4 联系人：1.2.5 联系电话：X第二条疫苗批次及数量2.1 疫苗批次2.1.1 疫苗生产批号：2.1.2 疫苗生产日期：年月日2.1.3 疫苗有效期至：年月日2.2 疫苗数量2.2.1 疫苗总量：支2.2.2 分批交付数量及时间：第一批次支，于年月日前交付；第二批次支，于年月日前交付。

第三条疫苗质量标准3.1 疫苗生产标准3.1.1 疫苗应符合国家药品监督管理局批准的生产标准。

3.1.2 疫苗的生产过程应严格遵守GMP规定。

15至17岁人群新冠病毒疫苗接种知情书（完整版）尊敬的家长/监护人：您好！为了保障您孩子的身体健康，我们特向您详细介绍15至17岁人群新冠病毒疫苗接种相关事宜。

1.关于新冠病毒新冠病毒（COVID-19）是一种高度传染性疾病，对人类的健康和生命构成严重威胁。

病毒通过空气传播，感染后可能导致呼吸道疾病、肺炎等严重症状，部分情况下甚至危及生命。

目前，全球疫情仍然严峻，为了保护孩子的健康，我们推荐适龄人群接种疫苗。

2.关于新冠病毒疫苗新冠病毒疫苗是针对新冠病毒的预防性疫苗，它通过激活人体免疫系统，提高抵抗力以预防感染。

疫苗经过临床试验和批准后，显示出在减轻疾病症状、降低感染风险方面具有显著效果。

疫苗接种是目前控制疫情最重要的手段之一。

3.关于15至17岁人群疫苗接种根据多项研究和临床试验结果，15至17岁人群接种新冠病毒疫苗是安全和有效的。

疫苗可减轻感染后的严重症状，降低并发症风险，并减少疫情蔓延。

此外，年轻人接种疫苗还能为学校和社区提供更安全的环境，为正常学习和生活创造更好的条件。

4.疫苗接种的风险和副作用与其他疫苗一样，新冠病毒疫苗接种也存在一定的风险和副作用。

常见的副作用包括接种部位疼痛、注射部位红肿和发热等，少数情况下可能出现头痛、恶心、疲劳等不适症状。

这些副作用通常很轻微且持续时间短暂，很快会自行缓解。

我们的工作人员会在接种前为您详细解释与疫苗相关的风险和副作用，并根据您孩子的具体情况提供适当的建议。

5.知情同意书的签署为确保您充分了解疫苗接种的所有信息，并依法保护您和孩子的权益，我们需要您在接种前签署本知情同意书。

您签署此文件代表您已明确了解疫苗接种的目的、效果、风险和副作用，并同意接种新冠病毒疫苗。

我们将严格遵守相关法律法规，确保您孩子的隐私和个人信息的安全。

在此郑重提醒您，病毒的传播风险仍然存在，为了保护您孩子及周围人的健康，我们强烈建议您考虑接种新冠病毒疫苗。

如果您有任何疑虑或疑问，请随时与我们联系或咨询医疗专家的建议。