医保门诊特殊病种报销标准

1 省直医保门诊特殊疾病诊断标准

重症冠心病

诊断范围界定在以下四型：1、心绞痛型冠心病2、心肌梗死型冠心病3、缺血性心肌病型冠心病4猝死型冠心病。

心绞痛型冠心病

1、有典型症状和体征。（心绞痛严重程度分级3.4级，但仅供参考）

2、典型心电图或（排除其他因素的）心肌酶学改变。

3、冠脉造影：单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或两支以上狭窄均50%。

4、多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。

具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。

陈旧心肌梗死（见后单列）

缺血性心肌病型冠心病

1、心脏扩大（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑）。

2、心力衰竭3、4级。

3、心律失常（比较明显的心律失常，如出现短阵室速，24小时室早≥5000个）。1+2+3符合诊断标准。

猝死型心脏病

有发病的确切证据，经抢救存活者。

二、陈旧性心肌梗死

1、具有典型急性心梗病史（心电图、酶学改变等）。

2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。

3、放射核素检查显示梗死后斑痕。

4、冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。

（具备1+2基本条件，再加3或4任何一项符合诊断标准。）

风心病

1、心脏彩超诊断。

2、典型临床症状体征，心功能3级。

（联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全）。 2 1+2符合诊断标准。

四、高血压合并症

原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。（1）血压水平（持续）3级（收缩压≥180mmhg/,舒张压≥110mmhg/。（2）高血压的1～2级伴靶器官损害。

要求：靶器官损害：心脏疾病（左心室肥大，心绞痛、心肌梗死，即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部CT检查结果）；肾脏疾病（蛋白尿或血肌酶升高）；周围动脉疾病；高血压视网膜病变（≥3级）。具备上述任何一条均符合诊断标准。

五、肺原性心脏病

成都特殊门诊报销起付线标准

本⽂为在成都办理了医疗保险的参保⼈介绍在成都医保住院报销⽐例有多少?参保⼈员在定点医疗机构发⽣的符

合规定的⼀次性住院医疗费⽤，其数额在统筹基⾦起付标准以上的部分，扣除个⼈⾸先⾃付的费⽤后，由统筹基⾦根

据医院级别按⽐例⽀付：三级医院85%，⼆...想要了解更多关于成都特殊门诊报销起付线标准的知识，跟着店铺⼩编

⼀起看看吧。

成都医保住院报销⽐例：

参保⼈员在定点医疗机构发⽣的符合规定的⼀次性住院医疗费⽤，其数额在统筹基⾦起付标准以上的部分，扣除

个⼈⾸先⾃付的费⽤后，由统筹基⾦根据医院级别按⽐例⽀付：三级医院85%，⼆级医院90%，⼀级医院92%，与医

保机构签订了住院医疗服务协议的社区卫⽣服务中⼼95%。在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销⽐例，

不得超过100%。

成都特殊门诊报销起付线标准：

1、城镇职⼯基本医疗保险参保⼈员：⼀级医院200元，⼆级医院400元，三级医院800元，社区卫⽣服务中⼼(含

乡镇卫⽣院)160元。

2、城乡居民基本医疗保险参保⼈员：⼀级医院100元，⼆级医院200元，三级医院500元，社区卫⽣服务中⼼(含

乡镇卫⽣院)100元。

3、⼀个⾃然年度内，第⼀类病种不计起付标准;第⼆、三类病种计两次起付标准，且不逐次降低;第四类病种计算

⼀次起付标准。

4、城镇职⼯基本医疗保险参保⼈员年满100周岁以上的不计起付标准。

以上就是店铺⼩编为你介绍的关于成都特殊门诊报销起付线标准的知识，希望对你有所帮助，如果还存在疑问，

可以联系店铺律师为你解答。

河源市城乡居民医疗保险（居民医保）待遇报销政策（报销比例、支付限额、门诊特定病种）

买了医保，可以享受什么待遇？

城乡居民参保人在公布的普通门诊定点医疗机构中选定一家作为普通门诊就医的定点医疗机构，一经选定，在一个年度内原则上不予变更，参保患者在选定的医疗机构普通门诊就诊的，合规费用每次报销比例为50%，普通门诊统筹基金累计最高支付限额为350元/人·年。到非选定普通门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费用由个人支付。患者住院期间不得同时享受普通门诊医疗费用报销；享受门诊特定病种待遇的参保患者，在普通门诊就诊只能享受普通门诊医疗待遇，发生与其特定病种相关的治疗费用，普通门诊统筹基金不予支付。

（二）门诊特定病种

包含以下52个病种，支付限额360~250000元/年，报销比例在55%~75%。参保人患有符合门诊特定病种规定疾病的，申请特定门诊待遇认定，应当选择具备相应特定病种诊断资格的定点医疗机构办理认定并选定特定门诊就诊定点医疗机构。参保人必须使用与审批病种相符的药品及治疗项目，所发生的医疗费用纳入医保基金支付范围。门诊特定病种费用报销不设起付线。符合门诊特定病种医疗费用报销条件的参保人，须在选定的基本医疗保险定点医疗机构就医和购药，实行即时结算。

（三）住院

特困供养人员、孤儿等特殊人群住院不设起付线，年度支付限额统一为25万元；新生儿年度支付限额为25万元。

（四）大病保险

对个人负担的政策范围内医疗费用进行二次报销

医院医保特殊病种门诊医疗病人就医管理办法

为了加强基本医疗、工伤、生育及离休干部医保特殊病种门诊医疗病人的规 范管理，保障参保人员特殊病种门诊基本医疗需求，规范医保特殊病种门诊医疗 病人在医院就医，特修订本就医管理暂行规定：

一、由负责医疗管理工作的院领导主管医保病人特殊病种门诊医疗管理工作， 医疗保障中心主任、出入院结算中心主任具体负责，医疗保障中心相关专干负责 各类医保特殊病种门诊医疗管理服务工作，门诊设置医保特殊病种门诊记账专用 窗口，出入院结算中心配备专人具体经办特殊病种门诊医疗病人的管理服务工作。

二、严格执行医院《医疗保障基金监督管理办法》和《全民医保暂行管理制 度》。

三、坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严格执行湖南省、长沙市 特殊病种门诊医疗保险的各项政策规定,根据病情及审批的特殊病种门诊医疗诊 疗方案开具电子处方，原则上只能使用公示在医院服务信息平台上的相关医保 "药品目录”内药品。专科接诊医生必须在其“特殊病种专用病历"上详细记录 病情、疾病诊断、化验与检查结果等，不得以“取药"代替病历记录。

四、基本医疗保险特殊病种门诊医疗病人挂专科门诊号，肾移植术后、丙肝 病人挂指定的专科医生号；专科医生接诊时，凭病人所持”特殊病种专用病历〃 核实身份，特殊病种门诊医疗仅限于所申报的特殊病种，及由该病种引发的并发 症治疗（不含合并症的治疗），血透治疗按单病种包干政策规定治疗，必须严格 执行特殊病种参保人员的诊疗方案，不得超范围超量提供医疗服务。

五、离休干部医保病人凭"离休干部专用病历"、"离休干部医疗证〃及身 份证优先挂号并免挂号费，优先看病。门诊医生接诊时对其所持专用病历、离休证、身份证进行认真核对，原则上不得接诊非本人持证就医，特殊情况者需报医 保局审批。离休干部医保病人原则上使用"三个目录〃内的药品和诊疗项目，确 因临床治疗必需、疗效确切且无目录内药品或诊疗项目替代，由接诊医生填报相 关医保用药申请表书面报告医疗保障中心审批后方可。