企业融资需求调查表
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企业融资需求调查表
一、填报单位信息（系统注册时填写，并提交有关认证文件）
单位名称
单位性质 □高等院校 □国有科研机构 □新型独立研发机构 □国有企业
□民营企业 □科技中介服务机构 □省产业技术创新战略联盟
□全省性科技行业协会 □其它，_______（请注明）
单位所在地
所属市州、所属园区、所属行业、所属产业技术创新战略联盟（系统勾选）
法人代表 统一社会信用代码
经济规模 人员规模
成立时间 注册资本
员工人数 所有制性质
通讯地址 邮编
联系人 联系电话 Email
二、单位财务状况
主要财务数据（万元）
近两年 总资产 主营收入 净利润 纳税额 净现金流
2018年
2019年
三、单位融资经历
债权融资情况
序号 贷款余额 贷款机构 起止日期 综合费率 担保方式
四、单位融资意向
融资需求
及组合 融资方式 □抵押贷款 □信用贷款 □股权质押 □产权质押 □供应链融资 □融资租赁 □股权融资 □政府采购
□应收账款融资 □其他
融资额度
资金用途
可承受的
融资成本 债权类融资 是否愿意接受融资咨询/顾问/服务
最高可接受____%年费率 □是 □否 可提供的担保方式 □抵押 □质押 □保证 □其他
可提供的抵押物（含企业和股东个人）
五、融资需求
银行融资 有需求但尚没有详细计划 □（无需填下表）
有需求且有计划 □（请继续填下表）
需求额度： 万元；
用途：□补充流动资金 □购建固定资产 □其他（请注明）_________
希望采取的担保方式：□抵押（房产抵押、土地抵押）
□质押（存单质押、股权质押、应收账款质押）
□保证（担保公司担保、公司担保、自然人担保）
□信用
希望到位时间：□1个月内 □3个月内 □6个月内
股权融资 需求额度：万元，占全部股权比例%；
希望到位时间：□3个月内 □6个月内 □12个月内
资本市场融资 是否有上市/挂牌计划：□是 □否
若有上市/挂牌计划，拟启动时间：□1年内 □3年内 □5年内
其他相关服务 □股权激励方案辅导培训 □上市辅导挂牌培训 □并购辅导培训
□商业计划书及融资计划辅导 □财税辅导及培训 □其他。
是否授权潇湘科技要素大市场将上述有关信息对外公开发布 □同意授权公开单位基本信息
□同意授权公开单位财务状况
□同意授权公开单位融资经理
□同意授权公开单位融资意向
□同意授权公开单位融资需求
□不同意授权
