妊娠合并乙肝2020年指南解读共22页

2.乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家委员会.
13
中华实验和临床感染病杂志(电子版).2014;8(1):104-107.
2015年我国指南1 2015年我国专家共识2
2012年EASL指南3
• 应用干扰素治疗：建议终止妊娠(B2) • 应用口服NAs药物： ✓ 应用妊娠B级药物(LdT或TDF)或LAM：在充分沟通、权衡利
抗病毒治疗组 (n=42)
n=0
对照组 (n=40)
-
胎龄(周)
39.7±0.7
39.4±0.9
平均体重(kg)
3.8±0.4
3.6±0.6
Apgar评分
9.6±0.3
9.5±0.4
慢性乙型肝炎妊娠早期女性84例，HBeAg阳性、HBV DNA≥107拷贝／mL，血清ALT≥4× ULN，根据患者意愿分为治疗组 43例，在妊娠早期使用替比夫定治疗; 对照组41例，不接受抗病毒治疗。监测孕期HBV DNA, HBV血清标志物，ALT等实 验室检查，并密切观察不良反应
有生育需求的CHB患者，若有治疗适应症，应尽量在孕前应用干扰素或NAs治疗， 以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施(A1)1
年轻的有抗病毒治疗适应证的CHB患者2
• 建议在专科医生指导下首选IFN α治疗，也可选用NAs，用药 期间采取可靠避孕措施
• 若未达到停药标准，可根据情况换用LAM、LdT或TDF口服， 换药后6个月、肝功能正常情况下可妊娠(A1)
4 Zhou F,et al.Neuropsychiatr Dis Treat.2015 Aug 25;11:2225-32..
患者渴望全面了解妊娠相关信息并得到指导
百 分 比 ( %)

Questions And Answers
谢谢聆听
·学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去 战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折
Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
病因
妊娠期胎盘合成雌激素 遗传与环境因素 药物
对母儿影响
对孕妇影响：凝血功能异常，产后出血，糖、脂代 谢紊乱。
对胎儿影响：对胎儿影响大，病死率、死亡率增加。
诊断
瘙痒：无皮疹瘙痒、持续性，白昼轻，夜晚加重。 其他症状 有无黄疸与胎儿预后关系密切 实验室检查：血清胆汁酸测定（甘氨酸及牛磺酸）、
实验室检查：白细胞10．2×109／L，中性粒 细胞0．8，血小板157×109／L，血红蛋白 125g/L，尿蛋白(+++)，尿胆原(+)，尿胆红素 (+)，血总胆红素33．9μmol／L，总蛋白 65．2g／L，白蛋白30．8g／L。尿酸550mol／ L，胎心监护提示连续晚期减速。
入院诊断 G2P0，妊娠36周，LOA；妊娠合并肝损伤；胎儿宫内窘 迫。因入院时胎心监护连续出现晚期减速，即在连硬下行剖宫产 术。术中见羊水污染Ⅱ～Ⅲ度，娩出1男婴，Apgar评分2～6分， 体重2 850g，术中出血1 000ml。术后24小时患者进行性黄疸加 深，肝肾功能迅速衰竭，少尿无尿，凝血功能障碍，发生心衰， 全身水肿，肝昏迷一期，不能正确对答和计算，肝浊音界明显缩 小，腹部压痛及反跳痛，移动性浊音(+)。实验室检查：白细胞 26．7×109／L，中性粒细胞87％，血红蛋白41 g／L，血小板 58×109/L；尿常规：尿蛋白(+++)，尿胆红素(+)尿胆原(+)；血 生化检查：总胆红素477．5μnol／L，直接胆红素254．6 μmol ／L，总蛋白51．2 g／L，白蛋白26．2g／L，球蛋白25g／L，尿 素氮13．5mmol／L，肌酐446gmol／L，尿酸586mmol／L，乳酸脱 氢酶797u／l，

疾病（肝衰竭、肝硬化、肝细胞
癌）....
我国现有慢性 HBV感染者约9300
全球我国由HBV 感染引起的肝硬化
万人,其中慢性乙型肝炎患者约
(30%)、HCC(45%).....
2000万例.....BV 感染引起的肝硬化
洲、太平洋岛屿等)....
(60%)、HCC(80%).....
加 • 胎儿代谢产物增加母体负
担 • 免疫力下降 • 分娩时消耗增加
孕妇：
➢ 孕晚期醛固酮灭活能力降低--PE ➢ 影响凝血因子合成---PPH ➢ 孕晚期合并重型肝炎--孕妇死亡率
围产儿：
➢ 早产、流产、新生儿死亡
➢ 肝功能异常者，新生儿死亡率达 4.6%
➢ 围产儿感染乙肝
1.乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家委员会.中华实验和临床感染病杂志(电子版).2014;8(1):104-107. 2.彭劼,侯金林.中华肝脏病杂志.2011;19(3):236-238.
➢ 产后感染--新生儿与母亲密切接触
密切接触传播
尤其是性接触传播是常见传播方式...
医源性传播
如消毒不彻底、不安全注射等....
HBV致病机制
➢ 肝细胞受损程度与机体免疫应答的强弱有关，HBV引起免疫病理损害的机制： 病毒致机体免疫应答低下、病毒变异产生耐药、抗体介导的免疫病理损害、细 胞介导的免疫病理损害
➢ 阳性:HBV复制和有传染性、
水平越高表示传染性较强 ➢ HBV-DNA>2×105kIU/L、
或HBeAg（+）即视为高病 毒水平
➢ 是HBV感染最直接、特异性强和灵 敏性高的指标，反映病毒复制是否 活跃
➢ 定量检查的正常值:1000cps/ml

1. 非乙肝人群→婚前或孕前接种乙肝疫苗
–
–
研究：追踪全程接种乙肝疫苗的母儿
结果：免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗-HBs阳性率 高达90%，无一人感染HBV
2. 加强乙肝病毒携带者孕前咨询
–
–
孕前进行HBV筛查
HBV携带者：监测血清病毒滴度，对HBV-DNA水平 较高者积极治疗 + 暂时避孕 → HBV-DNA 水平下降后 再考虑妊娠
3.孕产妇死亡率升高
在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍所导致的产后出血、消化道 出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合症
10
HBV感染对胎儿及新生儿的影响
1.
胎儿及新生儿疾病率和死亡率高 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡等均明显升高 有报道，肝功异常的产妇，其新生儿死亡达4.6%
2.HBV的母儿垂直传播 妊娠期间孕母急性乙型肝炎，在分娩过程中通过母血或者经口 传播而引起，与目前患乙型肝炎时间有关
不产生HBsAb ，就不能清除乙肝病毒，长期携带HBsAg
6
症状解读
①
乙肝病毒表面抗原 HBsAg 乙肝病毒表面抗体 抗－HBs
② + + +
③ + +
④ + +
⑤ +
⑥ + -
⑦ + + +
+ + +
乙肝病毒e抗原
乙肝病毒e抗体
HBeAg
抗－HBe
乙肝病毒核心抗体 抗－HBc
① 感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳） ② 感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳） ③和⑦ 感染过乙肝，现有保护性抗体 ④和⑤ 感染过乙肝，但未产生保护性抗体 ⑥ 感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗力

第14页/共24页
妊娠患者HBV感染的垂直传播阻断
1.妊娠患者血清HBVDNA载量是关键。 2.免疫阻断失败的患者中约90%目前为HBeAg阳性。 3.有效的抗病毒治疗可以显著降低 HBV 垂直传播的发生率：主要证据来源于 L AM 与LdT.
第15页/共24页
妊娠患者LAM用于垂直传播阻断
• 1.入组：孕龄26-30周，HBsAg+，HBVDNA>1000MEq/ml(1Meq/ml=6log拷贝 /ml）
IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠。 LAM：患者充分沟通下，继续应用 LdT：患者充分沟通下，继续应用 ADV、ETV：换用LAM或LdT
第12页/共24页
妊娠患者
• 目前妊娠前三个月应用LAM出生的婴儿2784例：3.1%出生缺陷率与正常人群无差异。 • 母亲妊娠期间应用替诺福韦酯（往往同时应用其他抗病毒药物）出生的婴儿800例：未见相同发育异常发生
• 3.主要治疗终点：婴儿52周HBsAg情况
第16页/共24页
LAM治疗妊娠患者可有效阻断垂直传播
拉米夫定+疫苗+HBIg（N=56）
安慰剂+疫苗+HBIg（N=56）
出生时的 HBsAg
12周
检测到者（n%） 未检测到者（n%） 检测到者（n%） 未检测到者（n%） P值
17(30)
38(68)
前言
第1页/共24页
乙型肝炎病毒传染途径主要包括血液传播、母婴垂直传播、性传播。我国目前慢性乙肝病毒感染以母婴围 产期传播常见。有效阻断母婴垂直传播，对降低乙肝病毒感染率有重要意义。同时妊娠期间母体会发生一 系列的生理变化，对慢乙肝母亲的病情演变也有重要影响。

<中国慢性乙型肝炎防治指南>特点
• 言之有据，依据循证医学原则 • 重视预防，强调新生儿的接种 • 接轨国际，突出抗病毒的治疗 • 博采众议，个别内容尚存争议 • 通俗易懂，文字力求规范简洁 • 帮助决策，并非强制防治标准
7/4/2020
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<中国慢性乙型肝炎防治指南>依据
Strader DB,et al. Hepatology,2004,39:1147-1171
7/4/2020
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介绍：2006-2010年全国乙型肝炎防治规划
• 卫生部2006年1月28日正式印发《2006-2010年全国 乙型病毒性肝炎防治规划》[卫疾控发(2006)39号]
• 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保 护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态
• 规划具体目标： 1、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下 2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下 3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在 原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点
5年病死率70-86%
7/4/2020
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三、自然史
• 发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg 持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并 HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发 生率要高于 HBeAg 阴性者
• HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生 HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、 合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳 性及HBV DNA持续高水平等
7/4/2020
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四、预防
• 对患者和携带者的管理 - 医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心 (CDC) 报告 - 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等) 以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访 - 乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关

第十六页，共23页。
乙型肝炎病毒母婴传播预防
早产儿免疫预防接种
早产儿免疫系统发育不成熟,通常需接种4针乙型肝 炎疫苗预防
HBsAg呈阴性孕妇的早产儿
若生命体征稳定，出生体质量>2000g则可按0、1、6个月 3针疫苗接种方案接种乙型肝炎疫苗，最好在1岁再加强1 针接种
生命体征不稳定，则应首先处理其他疾病，待稳定后再按 上述方案接种
HBeAg阴性的HBV感染孕妇，无需进行抗病毒 治疗预防母婴传播
不能将孕妇HBeAg呈阳性进行常规抗病毒治疗 手段作为减少母婴传播的适应证
严格掌握HBV感染孕妇孕期抗HBV治疗适应症， 孕妇抗HBV治疗需慎重
第十页，共23页。
剖宫产分娩不能降低乙型肝炎病毒的母婴传播 率
不能以阻断HBV母婴传播为目的而让HBV孕妇 择剖宫产分娩
第十一页，共23页。
乙型肝炎病毒母婴传播预防
最有效的HBV母婴传播预防措施是新生儿接种 乙型肝炎疫苗
第十二页，共23页。
乙型肝炎病毒母婴传播预防
足月新生儿的乙型肝炎病毒预防
孕妇HBeAg
阴性
阳性
新生儿按0、1、6个
月3针疫苗接种方案, 接种乙型肝炎疫苗
新生儿出生后12小 时 内肌内注射HBIG
新生儿按0、1、6个 月3针疫苗接种方案, 接种乙型肝炎疫苗
若孕妇孕期未筛査HBsAg或HBeAg结果不明，有条件者须给予新生儿注射HBIG
第十三页，共23ห้องสมุดไป่ตู้。
乙型肝炎病毒母婴传播预防
预防乙型肝炎病毒母婴传播的其他事项
育龄妇女孕前筛查HBV血清学标志物均呈阴性,最好 在孕前接种乙型肝炎疫苗,该疫苗对孕妇和胎儿均无 明显不良反应,接种期间妊娠可继续,并须完成全程 接种

文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
1
0
、
倚
南
窗
以
寄
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
妊娠合并乙肝2020年指南解读
6
、
露
凝
无
游
氛
，
天
高翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散

31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克妊娠合并乙肝2020年指南解读
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。