临床科室运行病历的质控演示精品PPT课件
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病历质控制度ppt课件
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
临床主治医师职责（二级医师） （一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
二、三级病历质控体系Fra bibliotek主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断 、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊 治和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务 。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业 务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解 决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量 ，尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
病历书写规范及病历质控护理课件
定期开展病历质控检查
制定检查标准
制定详细的病历质控检查标准， 为检查工作提供依据。
定期开展检查
定期开展病历质控检查工作，对病 历质量进行全面评估。
及时反馈整改
将检查结果及时反馈给相关科室和 人员，并督促其进行整改，提高病 历质量。
04
病历书写与质控的案例分 析
优秀病历分享
总结词
内容完整、条理清晰、书写规范
增强患者对医院的信任感。
提升医院形象
01
02
03
展示医院专业水平
规范的病历书写和质控能 够体现医院的专业水平和 医疗团队的素质，提高医 院在公众心目中的形象。
吸引更多患者
良好的病历质控能够吸引 更多患者前来就诊，增加 医院的知名度和影响力。
促进医院发展
规范的病历书写和质控是 医院现代化管理的重要标 志，能够促进医院的整体 发展。
03
加强医疗、护理、药师等不同学科之间的协作，共同参与病历
质控工作，提高病历质量。
加强与其他医疗机构的交流与合作
分享最佳实践
与其他医疗机构分享病历书写与 质控的最佳实践，共同提高行业
水平。
建立合作平台
通过合作平台，加强与其他医疗 机构的联系与合作，共同推进病
历质控工作的发展。
开展跨学科研究
与其他医疗机构合作开展跨学科 研究，探索病历书写与质控的新
的沟通与协作，共同提高病历书写质量。
05
未来展望与总结
持续改进病历书写与质控
定期评估与修订病历书写规范
01
根据医疗行业的发展和最新实践，定期评估和修订病历书写规
范，确保其适应当前的临床需求。
强化培训与教育
02
为医护人员提供持续的培训和教育，提高他们对病历书写规范
病历书写质量质控ppt课件
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• 11、其他核心制度：首诊负责制度（ 门诊环节）、交接班制度、分级护理 制度、新技术准入制度、查对制度、 不良事件报告制度......
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三、病历内涵质量
病历内涵质量四要素： ①诊断准确、全面 ②诊断依据充分 ③病情分析科学 ④诊疗措施合理
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1、主诉：主要症状及持续时间，原则上不用诊断 名称代替，不超过20个字，能导出第一诊断。
无明显*****症状；无明显****体征；比比皆是！
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疾病诊断部分常见问题举例 1 采用症状学诊断未写出可能的疾病名称。 诊断需用病名,不可用症状或体征代替. 若一时诊断未明,可书写某症状(体征)原因(性 质)待查,其后列出最大可能的3个诊断病名 例：上消化道出血原因待查: ①肝硬化(失代偿期)？ ②消化道肿瘤? ③消化性溃疡?
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• 病历中的基础项目（人口学信息完整性逻 辑性、首页缺项、时限问题……）等随着 电子病历系统的自动质控等均可以最大限 度得到改善。
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二、病历中的核心制度 1、首诊负责制度 运行病历查转诊、转科记录是否完善
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• 关于首诊负责制： • 各科室再次组织学习《首诊负责制》，对门 急诊收到住院部科室的患者，住院部各科室应严 格遵守《首诊负责制》，如经会诊应转他科的， 也应完成首诊医师的职责（入院知情同意、入院 录、首次病程记录、会诊记录、转科记录），不 能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗核 心制度《首诊负责制》处理。
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• 新入患者1周内有副主任/主任医师查房记录； • 住院每超过1月应有副主任/主任医师查房； • 手术病人术者必须于术前1天和术后3天内有病程 记录； • 各种穿刺应于12H内记录； • 病程中医技检查报告记录时间： • 一般检查记录分析在24H内完成， • 急查报告随时记录 • 院内会诊时间急诊10Min、普通48H； • 手术记录在术后24H内完成。
病历书写规范及质量控制 ppt课件
• 18.好转：指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所改善。
•
ppt课件
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病案首页填写规范要求
• 19.未愈：指疾病经治疗后病情无明显变化或恶化。 • 20.死亡：指患者在住院期间死亡。 • 21.其他：包括自动出院、转院以及因其他原因而离院
的患者。
ppt课件
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病案首页填写规范要求
• 22.签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主 任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医 院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定 主管病区的负责医师代签。
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ppt课件
日常病程记录内容
• 患者的主诉；医务人员检查，包括体检、实验室及器械检 查资料；医师根据前两项资料对病情和治疗作出的分析和 判断；进一步检查和治疗的计划。包括下列各项：
• 5.个人史：包括出生地及居留地，有无工业毒物、粉尘、放射性物质 接触史，有无外地长期居住史，有无疫水接触史及是否到过流行病疫 区，生活习惯及有无烟酒、药物嗜好以及有无冶游史。
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ppt课件
入院记录书写内容及要求
• 6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女 等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间 （或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。
14.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期 间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院 前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治 疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要 重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印 发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2号） 执行。
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病案首页填写规范要求
• 19.未愈：指疾病经治疗后病情无明显变化或恶化。 • 20.死亡：指患者在住院期间死亡。 • 21.其他：包括自动出院、转院以及因其他原因而离院
的患者。
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病案首页填写规范要求
• 22.签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主 任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医 院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定 主管病区的负责医师代签。
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日常病程记录内容
• 患者的主诉；医务人员检查，包括体检、实验室及器械检 查资料；医师根据前两项资料对病情和治疗作出的分析和 判断；进一步检查和治疗的计划。包括下列各项：
• 5.个人史：包括出生地及居留地，有无工业毒物、粉尘、放射性物质 接触史，有无外地长期居住史，有无疫水接触史及是否到过流行病疫 区，生活习惯及有无烟酒、药物嗜好以及有无冶游史。
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入院记录书写内容及要求
• 6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女 等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间 （或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。
14.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期 间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院 前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治 疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要 重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印 发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2号） 执行。
病历质控制度PPT课件
病历质控制度
医教部
一、病历质量的重要性
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的 医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的 重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关 系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案 质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体 管理水平有着举足轻重的作用。 为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控 体系，
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
二、三级病历质控体系
主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、 处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治 和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。 亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医时解决 疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量， 尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
医教部
一、病历质量的重要性
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的 医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的 重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关 系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案 质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体 管理水平有着举足轻重的作用。 为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控 体系，
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
二、三级病历质控体系
主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、 处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治 和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。 亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医时解决 疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量， 尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
临床路径病历质控 PPT课件
临床路径病历书写与质量控制1主要内容临床路径实施背景临床路径实施步骤临床路径病案质量监控的重点《临床路径病案书写与评估标准》的设计临床路径实施背景3←1.定义←临床路径（clinieal pathway，CP）是指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
←2.起源←它最初源于美国Dupont 公司在1957 年为新建一所化工厂而提出的“关键路径法（criticalpathsmethod，CPM）”←1985 年，美国马萨诸塞州波士顿The New England Medicalcenter 的护士Karen Zander在临床护理工作中率先尝试临床路径管理模式。
3.在国内外的实施临床路径管理模式在全美得到迅速推广，到2007 年，美国已有80％以上的医疗机构都实施了临床路径管理模式。
并在日本、新加坡、韩国、德国、英国、澳大利亚等国和我国台湾地区得到了广泛应用2004 ～2005 年，各国应用CP 的患者占总患者比例：美国、新加坡、爱沙尼亚为21％～40％；澳大利亚、加拿大、英格兰为11％～15％。
←1996 年，美国乔治梅森大学护理学院袁剑云博士首次将CP 介绍到中国内地。
但只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索←直到2001 年才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道←从2003 年起，全国范围内开展临床路径实践的医院开始逐渐增多←从2003 ～2009 年，国内有文献报道的实施临床路径的医院约有162 家。
除港澳台外，我国大陆的31 个省、市、自治区中，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有相关数据资料，实施临床路径的省份占到3.87％实施意义1.实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，科学、合理利用医疗资源。
病历的质量监控评价标准PPT课件
要点二
详细描述
规范性是提高病历可读性和易读性的关键。医生在书写病 历时，应遵循统一的格式和规范，使用清晰、简洁的语言 ，避免使用过于专业或晦涩难懂的术语。此外，病历的排 版、字体、字号等也必须符合规定，确保病历易于阅读和 理解。规范化的病历不仅有利于医生快速获取患者信息， 还能提高医院的工作效率和医疗服务质量。
量的整体情况和存在的问题。
反馈整改
03
将评价结果及时反馈给相关科室和医务人员，针对存在的问题
提出整改意见和建议，促进病历质量的持续改进。
04
病历质量监控的实践案例
案例一：某医院病历质量监控的成功经验
总结词
全面监控、持续改进
详细描述
该医院实施了全面的病历质量监控体系，从病历的书写、存档到病历的利用等各个环节进行监控，发 现问题及时整改，并持续优化监控流程，确保病历质量的持续提升。
病历的记录和更新必须及时，反映患者的最新病情和诊疗进展。
详细描述
及时性是病历质量的重要保障。医生应根据患者的病情变化和治疗进展，及时更新病历记录，确保病历内容能够 及时反映患者的最新状况。这样可以保证医生对患者的病情和治疗方案有准确的了解，从而做出正确的诊疗决策。
规范性标准
要点一
总结词
病历的书写和格式必须符合规范，易于阅读和理解。
完善监控流程和机制
建立完善的病历质量监控流程和机制，包括病历的实时在线监控、 定期抽查、问题反馈、整改追踪等环节，形成闭环管理。
提高医务人员的病历书写能力
加强培训和指导
定期组织病历书写培训和指导，提高 医务人员对病历书写规范和标准的认 识和理解，提升病历书写能力。
开展经验交流和分享
建立激励机制
通过设立优秀病历奖、评选优秀病历 书写员等方式，激励医务人员提高病 历书写质量的积极性和主动性。
病历质控PPT课件
病历书写质量管理的目的
3. 医学伦理学目的： 重视在病历书写中贯
穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利 于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是 医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以 体现医师伦理道德, 也是医学伦理对临床医师的基本要求。 是病历质量监控不可忽视的内容
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入院记录书写要求与质控 （现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1. 按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2. 主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
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病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当使用 1.病历书写应用中文， 1. 某个症状、体
中文，通用的外文缩写 按中文语法记录
征未使用医学术
和无正式中文译名的症 2.通用外文公认、准确， 语, 出现俗语
状、体征、疾病名称等 必须有中文对照
2. 使用外文或外
可以使用外文
3.无正式中文译名的症 文缩写不准确
病历书写与质控
病历的作用
2
病历的作用
3
病历书写质量管理的目的
1. 医疗安全目的： 以患者安全为出发点，对诊疗
过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包 括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管 理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的 关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程
运行病历质量检查标准ppt课件
3.1手术前
3.1.1每例手术前应有术前（介入前）小结，包括
a.对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊断信息） b.术前诊断 c.全身情况/重要脏器功能的评估 d.手术适应证/指征 e.术前准备/输血
运行病历检查标准［3.围手术（含介入）期管理 ］
f.拟施手术名称/麻醉 g.术者与助手 h.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在 并发症性及方案选择记录，常规手术应于术前 24小时完成知情同意书的签字工作 i.对中等以上手术应有手术者查房记录与签名 j.对大型手术、器官移植等高危与新手术等，有科 主任查房记录与签名 k.在手术医嘱下达之当日（急诊为手术实施前）完 成（以注明时间为据）
1.3.1首次病程记录由主管或值班医师在患者入院 后8小时内完成 1.3.2首次病程记录应有 （1）病例特点 （2）诊断依据及鉴别诊断、 （3）诊疗计划。
运行病历检查标准（2.三级查房）
2.1一级查房记录
2.1.1按规定书写病程记录（病危至少1次／天，病重至少1次 ／2天，病情稳定至少1次／3天） 2.1.2患者病情演变情况分析其原因,处理措施及效果 2.1.3重要的辅助检查结果及临床意义 2.1.4上级医师查房意见与实施措施 2.1.5医嘱更改及理由
运行病历检查标准［3.围手术（含介入）期管理 ］
3.1.3每例麻醉前应有书面记录，包括
a.对全身情况/重要脏器功能的评估的确认 b.拟施麻醉名称 c.主持者与助手 d.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症性及方 案选择记录 e.对颈段硬膜外、全身麻醉者、体外循环等高危操作应由麻醉主 持者记录与签名 f.在手术医嘱下达之日完成（以注明时间为据）
e.标本去向、引流管设置、出血量、器材与纱布清点情况等
f.术中病人的生理状态及对麻醉效果评价
3.1.1每例手术前应有术前（介入前）小结，包括
a.对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊断信息） b.术前诊断 c.全身情况/重要脏器功能的评估 d.手术适应证/指征 e.术前准备/输血
运行病历检查标准［3.围手术（含介入）期管理 ］
f.拟施手术名称/麻醉 g.术者与助手 h.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在 并发症性及方案选择记录，常规手术应于术前 24小时完成知情同意书的签字工作 i.对中等以上手术应有手术者查房记录与签名 j.对大型手术、器官移植等高危与新手术等，有科 主任查房记录与签名 k.在手术医嘱下达之当日（急诊为手术实施前）完 成（以注明时间为据）
1.3.1首次病程记录由主管或值班医师在患者入院 后8小时内完成 1.3.2首次病程记录应有 （1）病例特点 （2）诊断依据及鉴别诊断、 （3）诊疗计划。
运行病历检查标准（2.三级查房）
2.1一级查房记录
2.1.1按规定书写病程记录（病危至少1次／天，病重至少1次 ／2天，病情稳定至少1次／3天） 2.1.2患者病情演变情况分析其原因,处理措施及效果 2.1.3重要的辅助检查结果及临床意义 2.1.4上级医师查房意见与实施措施 2.1.5医嘱更改及理由
运行病历检查标准［3.围手术（含介入）期管理 ］
3.1.3每例麻醉前应有书面记录，包括
a.对全身情况/重要脏器功能的评估的确认 b.拟施麻醉名称 c.主持者与助手 d.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症性及方 案选择记录 e.对颈段硬膜外、全身麻醉者、体外循环等高危操作应由麻醉主 持者记录与签名 f.在手术医嘱下达之日完成（以注明时间为据）
e.标本去向、引流管设置、出血量、器材与纱布清点情况等
f.术中病人的生理状态及对麻醉效果评价
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案例：出具两份诊断结论完全相反的出院记录
永远 打不 赢的 官司
1 处理纠纷投诉时书证存伪
2
“随意”完善病历
3
电子病历获取便捷的漏洞
4
自掘“陷阱”的悲哀
案例：出现超前病历
如：病程记录时间早于入院时间
永远 打不 赢的 官司
1
记录资料无法采用
2
随意复制、粘贴的后果
3
电子病历获取信息的便捷
4
一旦涉讼，啼笑皆非
通常采用拼音输入法录入内容， 因医务人员对录入内容 未 仔细审阅，致病历中出现大量
高。造成内容不客观、不真
同音异形字。
存
实。
现
1
2
的
问
题
4
违背电子病历管理
3
“采用数字认证技术识 别操作人员身份，并设 置相应权限”的要求，下级
医务人员有意规避系统审 核在书写时效内创建空白模块
医师滥用上级医师权限登录
系统，“随意”完善病历。
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/17
可编辑
20
控制要点一：客观 真实 准确
二、医务人员不得伪造、篡改病历、不得“随意”完善病历
1
修改方法要规范
2
原始记录要有体现
2
3
影响病历真实性的三大硬伤
（1）采用复制、粘贴，产生大量雷同病历。 （2）病历缺页、缺资料。 （3）随意“完善”病历。
运行病历环节质控实务
• 制度、标准、规范制订
制度、标准、规范制订
运行病历环节质控实务
• 现场督导、网络电子实时监控
运行病历环节质控实务
• 分析、汇总、反馈
运行病历环节质控实务
• 通报、整改、回馈
通报、整改、回馈
电子病历运行后病历质控难点分析
大量的复制粘贴致病历书写 无内涵，各种记录相似度太
病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及 相关内容记录要齐备。
1
现病史记录要求
2
病程记录内容
3
逻辑功能记录要求
4 注意医疗行为印证与病历记录内容吻合
控制要点四：规范
文书格式规范
规
范
表格式病历文件格式统一
打印病历格式、字体、字号统一
控制要点五：重视三级医师查房
• 重视、坚持并规范落实三级医师查房制度，才能保证病历 书写质量和医疗水平的提高。
病历质量存在问题的主因
对病历书写质量重视不足, 重临床轻
记录, 质量安全意识薄弱。
上级医师对轮转、进修、实习医师带教 、指导不及时，三级管理不严格
原
科室质检未能有效地开展工作，环
因
节质量流失。
分
析
临床一线医务人员对病历质量控制意 识淡漠、自律性差。
医务人员长期累积的习惯所造成的，短时
问
病历记录中本应一致的内容，相互之
题
间不吻合。
各类知情同意不完备，无沟通记录或记录 过简。
电子病历运行后病历质控难点分析
1、病历质量评价缺乏统一标准 2、标准变化、内容繁多，难以掌握 3、质量监控重视形式、忽视内涵 4、实时监控缺失，环节质量无法保证 5、大量模板使用，致“书写规范概念”逐渐模糊 6、病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式 7、缺临床专业人员参与或参与不多
针对病历中是否能反映专业技术水平所实施的管理，重点 是三级查房管理制度的执行。
运行病 历质量 控制
2011 成立质控办（医疗），开始评价运行病历质量 2012 质控办开始了严格意义上的运行病历质量控制 2013 凭借现有电子信息平台，逐步开展病历实时监控
终末病 历质量 控制
专家质量监督小组，到病案室进行终末病历质量控制，重点 控制病历形式完整。如病历首页填写是否完整、入院记录、 手术记录、历次病程、出院记录、各类告知书等是否完整， 有无缺失以及各级医师签名是否完善，如发现缺陷及时通知 临床科室相关人员加以完善。
病历质控要点一：客观 真实 准确
• 病历的根本属性和要求
客观
真实
准确
医务人员要“写我所做的，做我所写的” 。
病历控制要点一：客观 真实 准确
一、询问到的情况要如实记载，检查所获得的信息要真实。虽然不 能保证检查方法、观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提 下获得相应结果，才能予以记录,杜绝“无中生有”。
控制要点二：及时
“及时”——无法用“一个”具体的时间来要求，依据《病历书写规 范》中对具体文书书写的时限要求来完成相应的文书即可。特定文件制作 时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记 录等各项记录的书写均有时限要求。
• 时限性要求
及时
案例：记录不及时
控制要点三：完整
建立三级病历质量管理体系
第一级：科室质控小组负责监控本组病历质量，科主任为 组长，负责质量控制全过程。
第二级：职能部门（医务科、质控办）负责日常督导工作。 第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，并指定相关
专业人员为成员，具体负责病历质控制度、标准 及实施方案的订立与组织执行。
理想的质控流程要秉承科学、合理、合法、公平的原则
运行病历质量控制要点 与经验交流
运行病历对医疗质量的重要性
医疗 质量
直接关系
重要性
1.
医院生存和 发展的基础
2.
医疗管理永 恒的中心
运行病历 质量
病历的作用及其重要性
A.处理医疗纠纷时的原始证据 B.医疗活动的客观记录 C.评价科室乃至医院医疗质量的依据 D.医保医疗付费时的凭据
病历书写质控的流程管理
我院病历质量控制的现状
自2011年开始，我院依据《病历书写基本规范（2010年版）》、 《电子病历基本规范（试行）》等条例，针对终末病历、运行病 历、病历内涵质量等不同的质量控制点，结合医院具体情况，分 别制定了相应的评价标准。质控办则定期组织质检人员，下临床 督查标准执行情况，并利用现有资源，对运行病历实施网络实时 监控。从2013年6月份起，将评价结果，直接纳入绩效考核系统。
运行病历质控流程
运行病历质控流程
坚持常态化督查
及时发现问题
跟踪落实情况
职能部门及 科室质控
实时纠错
实施持续改进
认真分析 病历是医、患共同作品 • 病历符合法律、法规
运行病历质控
优化过程管理，形成共管局面，杜绝“木已成舟”
电子病历质控流程管理
我院病历质量控制的现状
• 要规范查房、各司其职，明确各级作用。 • 实践证明：病历质量是“管”出来的，医疗安全是“查”
出来的。
运行病历质量存在的常见问题
有时效性的记录未在规定的时限内予 以完善（如入院记录、首程等）
各类记录缺签名，或上级医师未及时予
存
以审签
在
三级查房不可靠，上级把关不严、
的
查房记录无内涵，个别一级看到底