曲霉菌病诊治指南肺外管理

IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南原创2016-07-06步步非烟感染时间曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。

病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者并不少见。

时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南，旨在为临床医生诊治管理此病提供参考。

该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。

现将主要内容简述如下。

流行病学与感染风险因素1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。

（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。

（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）。

（4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）。

（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。

若发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。

曲霉菌病的诊治2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。

如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。

一、概述肺烟曲霉菌感染（Pulmonary Aspergillosis）是一种由烟曲霉菌引起的肺部感染性疾病，主要发生在免疫功能低下的人群，如艾滋病患者、器官移植受者、恶性肿瘤患者等。

肺烟曲霉菌感染的临床表现多样，包括咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等，严重者可导致呼吸衰竭、死亡。

本文旨在探讨肺烟曲霉菌感染的治疗方案。

二、诊断1. 病史采集：详细询问病史，了解患者的免疫状态、基础疾病、用药史等。

2. 体格检查：注意肺部体征，如呼吸音、湿啰音、干啰音等。

3. 实验室检查：（1）痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液等标本的涂片检查，观察是否有曲霉菌菌丝。

（2）痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液等标本的真菌培养，观察是否有烟曲霉菌生长。

（3）血清曲霉菌抗原检测，如血清曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）检测。

4. 影像学检查：（1）胸部X光片或CT检查，观察肺部是否有结节、空洞、肺炎等表现。

（2）必要时可行支气管镜检查，观察支气管黏膜、肺泡等部位是否有曲霉菌感染。

三、治疗方案1. 抗真菌治疗（1）两性霉素B：为首选药物，适用于重症患者。

剂量为0.5-1.0mg/kg/d，静脉滴注，连续2-3周。

之后改为口服氟康唑或伊曲康唑维持治疗。

（2）氟康唑：适用于轻、中度患者。

剂量为400-800mg/d，口服，连续4-6周。

之后改为200-400mg/d维持治疗。

（3）伊曲康唑：适用于轻、中度患者。

剂量为200-400mg/d，口服，连续4-6周。

之后改为100-200mg/d维持治疗。

（4）伏立康唑：适用于重症患者。

剂量为200-400mg/d，口服，连续4-6周。

之后改为100-200mg/d维持治疗。

2. 免疫调节治疗（1）糖皮质激素：适用于重症患者，可减轻炎症反应，剂量为泼尼松1-2mg/kg/d，口服，连续2-4周。

之后逐渐减量至维持剂量。

（2）利妥昔单抗：适用于免疫抑制患者，剂量为375mg/m²，静脉滴注，每周1次，连续4周。

2024慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识要点（全文）感染并发症是慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者面临的巨大挑战。

由于患者上皮屏障破坏、广谱抗菌药物和糖皮质激素应用等危险因素的叠加，慢阻肺（尤其是疾病终末期）患者已经成为侵袭性肺真菌病的潜在高危人群，其中曲霉是最常见的致病真菌。

曲霉能以定植的形式存在于下呼吸道，也可引起肺曲霉病（又称“支气管肺曲霉病”）。

不同于粒细胞减少、器官移植、重症病毒性肺炎等人群，肺曲霉病在慢阻肺患者的表现涵盖了全部临床类型，包括侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）、慢性肺曲霉病（chronic pulmonary aspergillosis，CPA）、变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）等（图1）。

诊治不当将影响患者预后。

随着研究的不断深入，对慢阻肺和肺曲霉病的认知都在发生变化，其定义、分型、诊治策略也历经数次更新。

为此，中华医学会呼吸病学分会感染学组和慢阻肺学组发起，梳理慢阻肺伴肺曲霉病临床诊治中广受关注的问题，综合现有国内外流行病学和临床研究数据，提出共识意见，构建慢阻肺人群罹患肺曲霉病的风险评估体系和临床诊疗路径，期待为改善疾病管理提供参考和指引。

本共识参照《牛津循证医学中心分级2001版》（附件1）对临床证据进行评判，结合医疗干预的利弊平衡、证据质量、价值观和偏好、成本与资源消耗等因素对推荐强度进行分级（附件2）。

在共识意见中，强推荐用“推荐”表述，弱推荐用“建议”表述，不再列出证据等级和推荐级别。

一、慢阻肺伴肺曲霉病的类型及流行病学现状曲霉孢子进入下呼吸道后，发病与否以及疾病形式往往与短时间内吸入的曲霉量、患者免疫状态和使用抗真菌药物情况密切相关，例如免疫功能显著受损时可发生IPA，免疫亢进时可发生ABPA，处于两者之间则往往表现为亚急性侵袭性曲霉病（subacute invasive aspergillosis，SAIA），也称慢性坏死性肺曲霉病（chronic necrotizing pulmonary aspergillosis，CNPA），以及其他类型的CPA（图1）；也可为定植而无临床表现。

2016 IDSA 指南：曲霉病的诊断和管理（一）2016-08-102016年6月，美国感染病学会(IDSA)发布了曲霉病的诊断和管理指南2016更新版，指南主要内容涉及：流行病学和感染危险因素，曲霉病的诊断，曲霉菌侵入性综合征，曲霉菌感染肺外疾病表现，侵袭性曲霉病的预防，曲霉菌感染的突破性管理，曲霉菌感染慢性和腐生症状，曲霉菌过敏等。

现小编将主要推荐意见翻译如下：感染的流行病学和风险因素Ⅰ如何保护易感人群避免曲霉菌（IA）感染，哪些患者最易感曲霉菌？推荐1、院内异源造血干细胞移植接受者应处于保护环境中，以减少曲霉菌暴露（强推荐；低质量证据）。

2、这些保护措施应合理应用于IA风险增加的其它高度免疫抑制的患者，如接受诱导/再诱导治疗的急性白血病患者（强推荐；低质量证据）。

3、若医院内保护环境不可行，推荐患者入住私人房间，不与施工现场相连，不允许将植物或花带入患者房间（强推荐；低质量证据）。

4、建议合理预防，以降低IA高风险患者的曲霉菌暴露风险，包括避免园艺、施工或装修（强推荐；低质量证据）。

5、白血病和移植中心应对侵袭性感染患者进行常规监测。

非高危患者的基线处发病率增加或发生侵袭性感染时，应及时评估在医院的来源（强推荐；低质量证据）。

曲霉病的诊断Ⅱ如何确诊侵袭性曲霉病？6、在分子诊断工具未广泛用于临床实验室以前，建议提交足够的组织和液体标本，以同时进行组织病理学/细胞学和病原体培养检查。

在分离到非典型病原体或担心耐药时，应使用分子诊断方法进行病原体鉴别（强推荐；低质量证据）。

核酸检测在临床样本检测中的价值是什么？7、利用血液的聚合酶链反应（PCR）进行IA诊断尚未达成一致。

8、由于研究正继续，建议临床医生基于病例进行个体化治疗时，仔细选择PCR检测。

临床医生应了解特异性检测的方法和性能特点，并能解读结果。

使用PCR时，诊断结果应结合其它检测结果和临床背景（强推荐；低质量证据）。

半乳甘露聚糖和（1→3）-β-D-葡聚糖应如何用于曲霉病的诊断？9、用于某些患者亚群时（血液恶性肿瘤，造血干细胞移植患者），推荐血清和BAL半乳甘露聚糖（GM）作为成人和儿童患者诊断IA的精确标志物（强推荐；低质量证据）。