重度烧伤并全身感染易患因素的预防和护理

・院内感染控制・重度烧伤并全身感染易患因素的预防和护理李凤芹(聊城市人民医院,山东聊城252000) 感染是重度烧伤患者最常见的并发症,是导致患者死亡的主要原因之一。

我科自1994年以来收治重度烧伤患者320例。

由于正确地进行了各阶段的治疗护理,特别注意了感染并发症的预防及护理,疗效满意,现将对烧伤并全身性感染的认识总结如下。

1　易感因素及途径111　机体抵抗力降低　一般情况下,Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积成人在15%,儿童在5%以上并发休克,而且感染的发生率也越高。

因为:(1)机体受严重烧伤和重度休克的打击,内环境紊乱,组织灌注不足,降低了全身及局部的抗感染能力。

(2)严重烧伤本身可以使机体免疫系统功能受到严重影响,包括特异性免疫和非特异性免疫,细胞免疫和体液免疫等,这是导致严重烧伤患者发生全身性感染特别是暴发型败血症的重要原因[1]。

(3)严重烧伤患者伴体液丢失、进食差、高代谢,造成负氮平衡,蛋白质营养不良,机体抗感染能力降低。

112　烧伤创面感染,创面坏死组织及渗出液有利于细菌的生长繁殖,同时由于皮肤的屏障作用被破坏,有利于细菌侵入机体导致全身性感染,且回吸收的细菌毒素进一步降低了人体的防御能力,可致严重的脓毒血症,死亡率高。

113　化脓性静脉炎　严重烧伤患者多长时间输液及输血浆、注药,特别是近年来深静脉营养及插管的实施,再加上无菌操作不当等医源性因素,细菌可经导管进入血液,发生化脓性静脉炎,进而发生败血症。

114　肠源性感染　严重烧伤,休克可致肠粘膜缺血缺氧及坏死,屏障保护作用消失,由于大量抗生素的应用可致肠道内菌群失调,大量细菌可通过肠粘膜进入血液循环。

115　呼吸道感染　吸入性损伤的患者,呼吸道粘膜充血、水肿,甚至脱落,也可成为细菌的入侵途径。

116　深部肌肉组织坏死　深部肌肉组织被烧伤发生坏死和液化,若处理不当,可诱发感染,甚至发生厌氧菌感染,全身性气性坏疽,直接威胁患者生命。

2　预防及护理要点211　加强心理护理,调动患者的积极主动性　严重烧伤患者多有较重的精神压力,特别是累及颜面,身体裸露部位及生殖器的烧伤患者,可产生多虑、抑郁,甚至轻生念头。

医护人员要关心、体贴及安慰患者,使他们解除思想负担,正确认识疾病,面对现实,树立战胜疾病的信心,保持心情舒畅,发挥积极主动性,配合治疗和护理,促进早日康复。

212　密切观察生命体征变化　严重烧伤患者,特别是并发休克时,要密切观察生命体征变化。

(1)体温:注意患者有无高热及体温不升,体温骤升降是感染或脓毒血症的表现,体温测量以肛温为准,高热患者体温达39℃以上时要行物理降温或药物降温,体温低于35℃应注意保暖。

(2)心率:患者体温变化的同时多伴有心率变化,一般心率应控制在120～140次/min以下,(成人<120次/min、儿童<140次/min)[2]。

(3)呼吸:注意观察呼吸的频率、节律、幅度变化,呼吸频率可以随发热而加快。

注意保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,呼吸困难患者给予氧气吸入,必要时行气管切开。

(4)神志精神改变:重度烧伤患者可以出现精神、性格及神态变化,有时出现幻觉、恐惧症,甚至出现昏迷,应严密观察。

213　积极防治休克[3]　烧伤患者多为失液性休克,首先提高组织灌注量,即根据外科补液原则“缺多少,补多少”,使患者尿量大于50ml/h,患者安静,配合治疗为度。

维持水电解质及酸碱平衡,使机体处在一个较稳定的内环境中。

214　加强全身支持疗法,是烧伤治疗的基础　烧伤患者消耗大,代谢快,应积极补充热量,以增强患者抵抗力及组织愈合能力。

给予高碳水化合物、高蛋白、高维生素饮食,并注意少量多餐,给予易吸收、易消化的食物。

若食欲差或消化功能不良,则可经静脉补充营养。

215　杜绝易感染因素,是防治全身性感染的关键　常见的感染部位为创面感染,故应积极处理创面,加强创面护理,保持创面清洁干燥,及时更换无菌烧伤垫,严格无菌操作防止静脉炎,注意呼吸道、消化道等易感染途径的保护和护理。

216　实施精细的创面护理,要勤翻身,及时更换无菌烧伤垫,创面暴露处外涂磺胺嘧啶银,烧伤治疗仪持续照射,保持创面清洁干燥,勿受压。

密切观察创面变化,如颜色、气味、渗出液、痂下愈合情况等。

217　严格消毒隔离措施　实施暴露疗法的大面积重度烧伤患者进行严格的消毒隔离是预防创面感染的重要措施:721(1)空气可采用紫外线照射及“84”消毒液喷洒消毒,每日1次,地面可用1∶200“84”消毒液每天拖地2次。

(2)手消毒,医护人员在各项技术操作前均应洗手消毒,或带一次性手套,以防交叉感染。

(3)器械及污物处理,接触患者创面的各种器械、物品均应进行浸泡消毒,清洗后高压灭菌。

用过的污物、敷料若为绿脓杆菌感染应焚烧处理。

(4)限制探视人员,探视人员一律在探视走廊内进行探视,陪护人员进病室时应穿隔离衣及换拖鞋,以确保病室空气中的细菌数≤200cfu/m3。

218　合理应用抗生素　重度烧伤患者应及早足量用药及联合用药。

有条件的医院最好做细菌培养及药物敏感试验,酌情调整抗生素。

参考文献1　汪良能,高学书1整形外科学[M]1北京:人民卫生出版社,198912832　刘国静1重度烧伤感染期护理要点体会[J]1中华烧伤创疡杂志,1998,4423　徐荣祥1烧伤湿性医疗技术[J]1中国烧伤创疡杂志,1997,3:5急性白血病化疗期间医院内感染的观察与护理季　英　王　玲　陈建美(日照市人民医院,山东日照276800) 1997年6月至1998年7月我们对80例白血病住院患者化疗期间医院内感染的情况进行了观察和护理。

现报道如下。

1　临床资料80例患者均系我院1997年6月至1998年7月住院的急性白血病患者,男52例,女28例,14～52岁,患急性髓性白血病(AML)60例,急性淋巴细胞性白血病(ALL)20例。

AML 的化疗方案为DA、HOAP、维甲酸诱导化疗及小剂量三尖杉酯碱或小剂量阿糖胞苷化疗,ALL化疗采用VP、VDP、VDL P及VDCP方案。

患者入院后定期测量体温,并做血、尿、便常规检查及痰液、血尿等细菌学培养,必要时根据超声及影像学检查以确定有无感染、感染部位及时间等,然后按照美国疾病控制中心的诊断标准确定是否为医院内感染。

2　感染的诊断与分析211　感染的发生率　80例白血病患者中,50例发生感染,占6012%;其中ALL34例,占68%,AML16例,占32%;感染发生于化疗前2例,化疗后第3～5天38例,10例化疗过程中8例2次感染,2例3次感染。

50例中体温39～41℃39例,3815～39℃10例,3715～3815℃4例,其中弛张热型26例,稽留热型16例,不规则热8例。

212　感染部位　本组50例院内感染中,30例发生于呼吸道,占60%,其中下呼吸道16例;其次为肠道8例,泌尿道5例及肛周5例,2例感染未明。

213　病原菌种类　本组38例病原菌培养阳性,检出率为76%,其中革兰氏阴性杆菌24例,占6313%;阳性球菌8例,占2110%,真菌6例,占1517%。

杆菌中依次为大肠杆菌、产气肠杆菌、绿脓杆菌及克雷伯菌。

球菌以金黄色葡萄球菌及链球菌为多。

214　白细胞计数(×109/L)与院内感染的关系　白细胞大于110者18例,无感染者;白细胞016～110者46例,感染36例;白细胞013～016者10例,感染8例;白细胞小于013者6例,均发生感染,表明白血病患者白细胞计数越低,感染的发生率越高。

3　感染的预防及护理感染是急性白血病的常见并发症,也是引起患者死亡的重要原因之一。

本资料表明,急性白血病的感染率高,尤其是在化疗后白细胞严重下降过程中,白细胞计数越低者,感染发生率越高。

国内文献报告与本结果相似;感染病菌以革兰氏阴性菌、真菌、条件致病菌及球菌为主。

呼吸道是主要感染部位,在多药联合化疗时更易发生感染。

针对上述情况,我们采取了保护性隔离措施,病房内定期消毒,有条件者住层流室;选择合适的化疗方案;适当使用免疫增强剂或输注粒细胞悬液及新鲜血浆,使用刺激造血的细胞因子等,同时合理使用抗生素及激素等,并给予制霉菌素,以防止霉菌感染,禁止服用刺激性药物,病房内增加常规消毒次数,并避免交叉感染。

具体做法如下。

(1)预防呼吸道感染　嘱患者预防感冒,避免受凉,减少外出次数及探视,出门需戴口罩,及时添加衣服,床铺保持清洁干燥,经常拿到烈日下曝晒或用紫外线照射消毒;勤测体温以了解体温变化,多饮水以加速体内毒物排泄;房间应用紫外线消毒,家庭居室用食醋熏蒸,一旦受凉,应按医嘱应用抗病毒类中药如板兰根、大青叶制剂。

(2)预防泌尿道及消化道感染　讲究个人卫生及饮食卫生,男女患者均可用PP坐浴,女患者也可用洁尔阴液清洗外阴,勤换内衣内裤;不吃生冷硬及刺激性食物,有痔疮者及时治疗,保持大便通畅,可服用番泻叶代茶饮,以防止便血而招致感染,甚至821。