北京市残疾人证申请评定登记表

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北京市残疾人证申请评定登记表

□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷
□精神
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□痴呆□谵妄
□其它器质性精神障碍
□分裂情感性障碍
□精神分裂症
□妄想性障碍
□器质性人格障碍
□其它精神病性障碍
□心境障碍
□人格障碍
□行为综合征
□使用精神活性物质所致的障碍
□分裂型障碍
□神经症性障碍
□心理发育障碍
□其他□原因不明
WHO-DAS II分值：
户口性质
□农业□非农业
户籍地
地址
_________区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号
户籍地
邮政编码
居住地
地址
_______省/市_______区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号
居住地
邮政编码
固定电话
□双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
□偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能□双上臂或双前臂缺失
□双大腿缺失□单全上肢和单大腿缺失
□单全下肢和单上臂缺失□二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
□三肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（一级中的情况除外）
肢体残疾三级：
□双小腿缺失□单前臂及其以上缺失□单大腿及其以上缺失
□智力残疾□精神残疾□多重残疾
残疾
等级
□一级□二级
□三级□四级
残疾人
证号
备注
变更
时间
事项
批准人
（签字、单位盖章）
签字：
年月日

中华人民共和国残疾人证申请表

智商（7岁以上）：1. <20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
8.屈光不正
9.弱视
10.外伤
11.中毒
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
县（市、区）
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪
2.发育畸形
3.侏儒症
4.其他先天性或发育障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
7.周围血管疾病
8.肿瘤
9.骨关节病
10.地方病
11.脊髓疾病
12.工伤
13.交通事故
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸

北京申请残疾证流程及材料

北京申请残疾证流程及材料下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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北京残疾人证申领审批登记表

北京残疾人证申领审批登记表一、引言为了保障残疾人的合法权益，促进残疾人平等参与社会生活，根据《中华人民共和国残疾人证管理办法》，结合北京市实际情况，制定《北京残疾人证申领审批登记表》。

该表格旨在规范残疾人证的申领、审批和登记流程，提高工作效率，确保公平公正。

二、申领人信息1、姓名：请填写申领人姓名。

2、性别：请选择申领人性别。

3、出生日期：请填写申领人出生日期。

4、号码：请填写申领人号码。

5、：请填写申领人。

6、家庭住址：请填写申领人家庭住址。

7、申请人照片：请上传申领人照片（jpg格式，30kb以下）。

8、残疾类型及等级：请选择申领人的残疾类型和等级。

9、申请事由：请选择申请事由（如初次申领、换领、补领等）。

10、申请人声明：本人自愿申请领取残疾人证，并了解相关政策及规定，对所提交信息的真实性负责。

本人授权相关部门对个人信息进行核实和公示，并同意接受相关管理部门的监管。

三、审批流程1、街道办事处初审：街道办事处对申领人提交的申请进行初审，核实相关信息。

初审通过后，报送区残联复审。

2、区残联复审：区残联对初审通过的申请进行复审，核实残疾类型和等级等信息。

复审通过后，报送市残联终审。

3、市残联终审：市残联对复审通过的申请进行终审，审核相关信息并公示。

公示无异议后，批准发放残疾人证。

4、审批结果通知：审批通过后，相关部门将通知申领人到指定地点领取残疾人证。

5、监督与投诉：对审批过程中存在的违规行为，可通过、信函等方式进行投诉和举报。

相关部门将及时处理投诉并予以回复。

《就业创业证》申领登记表一、基本情况姓名：性别：男/女出生年月：X年月号：电子邮箱：现居住：户口所在地：毕业院校：专业：毕业时间：二、就业情况1、工作单位名称：单位：工作岗位：签订劳动合同起止时间：至月工资收入：元单位为本人缴纳社会保险情况：已参加/未参加（养老、医疗、失业、工伤、生育）保险。

劳动保障监察部门投诉举报：2、除上述工作经历外，其他工作经历：至在（单位名称）从事工作。

残疾人证申领审批登记表

残疾人证申领审批登记表残疾人证申领审批登记表一、基本信息1.1 申请人姓名：_________________1.2 性别：_____________________1.3 出生日期：_________________1.4 联系号码：_________________1.5 户籍地质：_________________1.6 现居住地质：_________________1.7 联系方式：_________________1.8 申请人与残疾人关系（如适用）：_________________1.9 申请人是否具有法定代理权（如适用）：是____ 否____二、残疾人信息2.1 残疾人姓名：_________________2.2 性别：_____________________2.3 出生日期：_________________2.4 联系号码：_________________2.5 户籍地质：_________________2.6 现居住地质：_________________2.7 残疾类型：(1) 视力残疾______(2) 听力残疾______(3) 言语残疾______(4) 肢体残疾______(5) 智力残疾______(6) 其他（请注明）____________________三、残疾评定3.1 是否已进行残疾评定：是____ 否____3.2 若已进行残疾评定，请提供评定等级及评定证书编号：____________________3.3 若未进行残疾评定，请填写原因：____________________四、需要申请的残疾人证类型4.1 一级残疾人证______4.2 二级残疾人证______4.3 三级残疾人证______五、申请材料清单5.1 联系复印件：____________________5.2 残疾评定证书复印件（如适用）：____________________5.3 户口本复印件：____________________5.4 照片：____________________5.5 其他材料（请注明）：____________________六、申请理由和说明6.1 申请人陈述残疾人的实际情况：____________________6.2 申请人申请残疾人证的原因和用途：____________________6.3 申请人对证件办理的相关要求和说明：____________________七、承诺与声明7.1 申请人声明所提供的信息是真实、准确、完整的，并愿意承担相应的法律责任。

《残疾人士登记证》申请表

《殘疾人士登記證》申請表 Application for “Registration Card for People with Disabilities”備註：本證是發給自願提供個人資料的人士，申請人如未能提供所需的個人資料，本申請表可能不獲受理。

Note: Provision of personal data in this form is entirely voluntary. Your application may not be considered if you fail toprovide the personal data required.編號： No.:（供有關部門填寫Official Use Only ）CRR3 (Re v. 1/2018)請轉背頁 Please turn overleaf＃請先參閱《申請指引》第IV(c)段有關補領《殘疾人士登記證》的須知。

Please refer to Section IV(c) of the “Guidance Notes” for details of replacement.查閱個人資料Access to Personal Data根據個人資料（私隱）條例第18和22條以及該條例附表一有關保障資料第六原則的規定，你有權要求查閱和修改康復服務中央檔案室所保存關於你的個人資料。

在繳交費用後，便可索取你個人資料的副本。

如欲查詢有關個人資料的管理，包括要求查閱或修改你的個人資料，請聯絡本檔案室:You have a r igh t to requ est access to and corr ection of your person al d ata as provid ed for in sect ions 18 and 22 and P rinciple 6 o f S chedul e 1 of th e P erson al Dat a (P ri vacy) Ordin ance. Your ri gh t of access in cludes th e ri ght to obt ain a cop y o f you r per sonal d ata kept in the Cent ral R egi str y for Reh abilit ation subject to p ayment o f a fee. Enquiries on the man agement o f personal dat a, includin g ma kin g o f access and corr ection to you r person al d at a, should be addressed to:香港添馬添美道2號 Central Registry for Rehabilitation 政府總部西翼11樓 Labour and Welfare Bureau 勞工及福利局 11/F, West Wing, Central Government Offices, 康復服務中央檔案室 2 Tim Mei Avenue, Tamar, Hong Kong 電話: 2810 3841 Tel.: 2810 3841 傳真: 2543 0486 Fax: 2543 0486CRR4 (Rev. 1/2018) *請刪去不適用者 Delete where appropriate#請參閱背頁注意事項 Please turn overleaf for Points to Note.致康復服務中央檔案室主管（本文件必須於最近6個月內所簽發）：To: Officer-in-charge, Central Registry for Rehabilitation (This document should be issued in the last 6 months )《殘疾人士登記證—傷殘類別證明書》（CRR4）“Certification of Disability Type for Registration Card for People with Disabilities”姓名 Name ：性別Sex ：男 M女F身份證明文件及號碼Document of Identity and No.：謹此證明上述人士不符合《申請指引》第II段內所述的申請資格。

北京市残疾人证申领审批登记表

北京市残疾人证申领审批登记表
医疗（目测）诊断
本底噪声dB（ A ）伴随言语能力情况：
□ 无听觉言语能力
□ 基本无听觉言语能力□ 听觉言语交流障碍
□ 有一定的听觉言语能力
□唐氏综合症□脑梗死□帕金森氏病□癫痫
□一级□脑性瘫痪□脑出血□多发性硬化□ CO 中毒□二级□新生儿病理性黄疸□脑炎□脊髓侧索硬化□其他
□三级□早产、低体重和过期产□脑囊虫病□脑外伤□原因不明□四级□腭裂□喉、舌疾病术后□产伤
□智力低下□听力障碍□孤独症
□言语
残疾障碍类别：
□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□儿童言
语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍口吃
□发声障碍
语音清晰度：
□≤10% □≤25% □≤45%
言语能力：
□不会说话或虽能说，说不出□只会讲
少数短句短语或连贯说话困难□基本上
能交谈，不太清楚
□其他
□≤65%
□只会说几个单词或连贯说话很困难
□初步对话，词少，不流畅
□说话正常，声调尚佳。

残疾证申请表

中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市）市（地）申请人基本情况姓名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现住址户籍登记住址邮编联系电话户口类别 1.农业2.非农业户口所属区(市)街(镇)居委(村)工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是2.否监护人姓名与其关系联系电话工作单位证件申请类型 1.新申请2.换领申请3.补办申请申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传、先天异常或发育障碍2.白内障3.青光眼4.沙眼5.角膜病6.视神经病变7.视网膜、色素膜病变8.屈光不正9.弱视10.外伤11.中毒12.其他13.原因不明矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2.听力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传2.母孕期病毒感染3.传染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病5.全身性疾病6.中耳炎7.老年性耳聋8.早产和低体重9.新生儿窒息10.高胆红素血症11.药物中毒12.创伤或意外伤害13.噪声和爆震14.其他15.原因不明测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失：1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL4.>40dBHL5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）3.言语残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.唐氏综合症2.脑性瘫痪3.新生儿病理性黄疸4.早产、低体重和过期产5.腭裂6.智力低下7.脑梗死8.脑出血9.脑炎10.脑囊虫病11.喉、舌疾病术后12.听力障碍13.帕金森氏病14.多发性硬化15.脊髓侧索硬化16.脑外伤17.产伤18.孤独症19.癫痫20.CO中毒21.其他22.原因不明障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他县（市、区）4.肢体残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.脑性瘫痪2.发育畸形3.侏儒症4.其他先天性或发育障碍5.脊髓灰质炎6.脑血管疾病7.周围血管疾病8.肿瘤9.骨关节病10.地方病11.脊髓疾病12.工伤13.交通事故14.脊髓损伤15.脑外伤16.其他外伤17.结核性感染18.化脓性感染19.中毒20.其他21.原因不明肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5.智力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传2.脑疾病3.内分泌障碍4.惊厥性疾病5.新生儿窒息6.早产、低体重和过期产7.发育畸形8.营养不良9.母孕期外伤及物理伤害10.产伤11.工伤12.交通事故13.其他外伤14.中毒与过敏反应15.不良社会文化因素16.其他17.原因不明发展商（0-6岁）： 1.≤25极重度 2.26-39重度 3.40-54中度 4.55-75轻度智商（7岁以上）： 1.<20极重度 2.20-34重度 3.35-49中度 4.50-69轻度适应性行为： 1.极重度缺陷 2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.轻度缺陷6.精神残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.痴呆2.其它器质性精神障碍3.使用精神活性物质所致的障碍4.精神分裂症5.妄想性障碍6.分裂情感性障碍7.其它精神病性障碍8.心境障碍9.神经症性障碍10.行为综合征11.人格障碍12.孤独症13.癫痫14.其他15.原因不明WHO-DASII分值：级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分指定医院评定结果评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月日县(市、区)级残联初审意见初审意见：初审人：盖章年月日市（地）级残联审核批准意见审核意见：审核人：盖章年月日备注。

北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表

是否参加北京市城镇职工基本医疗保险：1.是□2.否□
用
人
单
位
信
息
单位名称：
联系地址：
邮编□□□□□□
联系人：联系电话：（手机）（固话）
申
报
事
项
确
认
申请鉴定原因:1.提前退休□2.医疗期满□3.其它□
申请鉴定类型:1.初次鉴定□2.再次鉴定□
3.复查鉴定□4.委托鉴定□
申请鉴定疾病（最多填写3种主要疾病）：
病伤发生时间：
诊治医疗机构：
1.医疗机构诊断结论：
2.病伤诊治过程简述（包括申报病伤自确诊以来主要诊断、检查、化验、治疗和用药情况，可附页）：
申请
鉴定
人员
Байду номын сангаас本人
意见
签字
年月日
用人
单位
意见
盖章
年月日
备
注
注意事项∶
一、申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
（二）有效的医疗诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的自相关疾病确诊以来的检查、检验报告等完整的病历材料；

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□ 帕金森氏□病交通事□故癫痫
□ 多发性硬化 □ 中毒 □ 脊髓侧索□硬伤化害 □ 产伤
□ 脑外伤
□ 孤独症
□ 肝豆状核□变中性毒与□过敏其反他应 □ 重症肌无力 □ 原因不明
□ 智力
□ 胎儿和新生儿窒息
□ 产伤
□ 不良社会文化因素
残疾
□ 早产、低体重和过期产
□ 工伤
□ 其他
□ 言语障碍类别： □ 失语 □ □物运质动代性谢构、音营障养碍疾患 □ 器官□结母构孕异期常外所伤致及的物构理音伤障害碍
婚姻状况
□ 未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 丧偶
户籍地地址
_________区/县_________________街/乡/镇_____________居
/村委会
号
户籍地邮政编码
个人免冠照片（2 吋）
居住地地址
_______ 省 / 市 _______ 区 / 县 _________________ 街 / 乡 / 镇
□ 其他外伤
□ 其他
□ 其他 □□ 原原因因不不明明
□ 结核性感染
□ 肢体
矫正视力：右眼 □ 脑血管疾病
左眼 □ 工伤
视野：右眼
左眼
□ 化脓性感染
□ 遗传
□ 全身性疾病 □ 新生儿窒息
□ 噪声和爆震
肢□ 体一残级疾一□ 级母：孕期病毒感染
□ 中耳炎
□ 高胆红素血症 □ 其他
□□ 四二肢级瘫 □ □传截染瘫性疾□病偏瘫 □ 单全□上老肢年和性双耳小聋腿缺失□ □药物单中全毒下肢和双前臂□缺原失因不明
_____________居/村委会
号
居住地邮政编码
固定电话
移动电话
电子邮箱
□代理人 □监护人身份证号
性别（签字/手印）
□男 □女
联系方式
固定电话移动电话
与本人关系
证件申请类型
□新申请 □换领申请 □补办申请 □变更申请 □注销申请
申请残疾类别
□视力残疾
□听力残疾
□言语残疾
（存在两种或两种以上残疾为多重残疾）
北京市残疾人证申请评定登记表
申请
姓名
性别 □男 □女出生日期
身份证号
民族
□博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专 □中专文化程度
□技校 □高中 □初中 □小学 □识字但未上过学 □不识字
政治面貌 □中国共产党党员 □中国共产主义青年团团员
□民主党派
□无党派民主人士 □群众
户口性质
□农业
□非农业
□肢体残疾
□智力残疾
□精神残疾
0
本人身份证复印件粘贴处：
申请人声明：
签字：年月日
受理意见：经办人（签字）：
受
理
理事长（签字）：
（单位盖章）年月日
1
□ 一级 □ 脑性瘫痪
医学（□目周测围）血管诊疾断病 □ 交通事故 □ 中毒
残疾类别残□疾二等级级致□ 残发主育要畸原形因（不超过两项）□ 肿瘤
□ 基本上能交谈，不太清楚
□ 说话正常，声调尚佳
□□一其级他 □ 痴呆
□ 谵妄 □ 器质性人格障碍 □ 使用精神活性物质所致的障碍
2
□二级 □ 其它器质性精神障碍 □ 其它精神病性障碍 □ 分裂型障碍
诊断（目测）建议：
医学（目测）诊断
建议
建议残疾类别：建议等级：诊断（目测）人（签字）：
备注
功能 □ 双上臂或双前臂缺失
□右双耳大腿缺失
□ 单dB全H上L肢□和>单9大0腿dB缺H失L
□ > 80dB HL
□ 听力
□ 单全下肢和单上臂缺失
□ 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
□左三耳肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关dB节H（L含□）>以6上0不dB同H部L位缺失□（>一4级0d中B的H情L 况除外）
□ 一级 □ 遗传、先天异常 □ 角膜病
□□ 三二级级 □ 侏或儒发症育障碍 □ 三级 □ 白内障
□ 视神□经骨病关变节病 □ 视网膜、色素膜
□ 视力 □ 四级 □ 青光眼
病变
□ 四级 □□ 沙其眼他先天性或发育障碍 □ 地方病
残疾
□ 脊髓灰质炎
□ 脊髓疾病
□ 脊髓损伤
□ 屈光不正 □ 弱□ 视脑外伤 □ 外伤 □ 中毒
残疾评定
主管理事长（签字）：
（单位盖章）年月日
（评定委员会盖章）年月日
□视力残疾残疾类别
□智力残疾
□听力残疾 □精神残疾
□言语残疾 □多重残疾
□肢体残疾
残疾人证号备注
时间
变更
事
项
残疾等级
□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级
批准人（签字、单位盖章）
3
4
□□□□ 双四三四上肢级级臂在手和□ 指单自掌大身指腿免关（疫节或缺（单陷含小性）腿疾和）病足缺失跗□跖早关产节和（低含□ 体）双重以全上上不肢□同或创部双伤位全或缺下意失肢外缺伤失害
残疾 □ 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢测体试残耳疾二0级.5： 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失：
残疾 □ 儿童言语发育迟滞 □ 听力障碍所致的语言障碍 □ 口吃
□□原发因声不障明碍
语音清晰度： □发≤展10商%（0-6□岁≤）2：5%□ ≤□25≤极45重%度 □ ≤□6526%-39 重度 □ 40-54 中度 □ 55-75 轻度
言智语商能（力7 ：岁以上）： □ ＜20 极重度 □ 20-34 重度 □ 35-49 中度 □ 50-69 轻度 □□适不只应会会性说讲行话少为或数：虽短能句说短□，语说或极不连重出贯度说缺话陷困难 □ □□重只初度会步缺说对陷几话个，单词□词少中或，度连不缺贯流陷畅说话很□困难轻度缺陷
□ 一级 □ 遗传
□ 发育畸形
□ 其他外伤
□ 有一定的听觉言语功能
□ 二级
□ 三一级 □ 二级 □□□ 四三四级级级
□□ 唐感氏染综性合脑症疾病 □ 脑性瘫痪 □□ 新内生分儿泌病障理碍性黄疸 □ 早产、低体重和过期产 □□ 腭惊裂厥性疾病 □ 智力低下
□ 脑□ 梗营死养不良 □ 脑出血 □ 脑□ 炎脑血管病 □ 脑囊虫病 □ 喉□ 、精舌神疾病病术后 □ 听力障碍
□ 脊柱畸形，后凸大于 70 度或侧凸大于 45 度
□ 单手拇指以外其他四指全缺失
□ 单侧拇指全缺失 □ 单足跗跖关节以上缺失□ 基本□无双听足觉趾言完语全功缺能失或失去功能
□ 侏儒症（身高不超过 130 厘米的成年人）
□ 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍
□ 类似上述的其他肢体功能障碍
□ 听觉言语交流障碍
肢体残疾三级：
残疾
□□本底双双噪小手音腿拇：缺指失或双手拇□ 指单以前d外臂B其（及他A其）手以指上全缺缺失失
□ □单大待腿诊及其以上缺失 □ 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
□二肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）伴以随上言不语同能部力位情缺况失：（二级中的情况除外）
肢体残疾四级：
□ 单小腿缺失 □ 双下肢不等长，差距在 5 厘米□以无上听（觉含言5语厘功米能） □ 脊柱强（僵）直

北京市残疾人证申请评定登记表

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