工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日辽宁省人力资源和社会保障厅监制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断说明书或者职业病诊断鉴定忆填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7、工伤医疗机构一栏应填写受伤职工选择的两家医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布的市工伤医疗机构名单中选择。

8、用人单位未参加工作保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。

9、受伤害经过简述，应定清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身分证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承揽职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断说明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。

有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）用人单位未参加工作保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（二）职工死亡的，提交死亡证明；（三）工伤时间和工作场所内，因工伤原因受到事故伤害或工伤时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工伤受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内是抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医院机构对旧伤复发的诊断证明；11、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。

附件1编号：地市（县）认定申请[ 年份] 号工伤认定申请表申请人（或建筑项目名称）：受伤害职工：申请人（建筑项目名称）与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1.打印方式或用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证原件或社会保障卡原件核验；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

重庆工伤认定申请表重庆工伤认定申请表工伤认定委托人姓名：工伤认定委托人性别：工伤认定委托人年龄：工伤认定委托人联系电话：工伤认定委托人身份证号码：工伤事件发生时间：工伤事件发生地点：工伤事件经过：我，作为工伤认定委托人，特此申请对上述工伤事件进行认定。

我在工作中发生事故，导致我的身体受伤，致使我暂时丧失了工作能力。

根据《中华人民共和国劳动法》第四十二条，我有权申请工伤认定并享受相应的工伤保险待遇。

据我了解，根据重庆市工伤认定的程序，我需要填写此申请表并提供相关证据材料，然后将其交至当地的劳动保障局办事处进行工伤认定。

我详细叙述以下工伤事件经过，以供劳动保障部门进行认定。

工伤事件发生于（具体时间）在（具体地点）。

当时，我正在从事工作任务，在完成工作过程中，意外事故发生并导致我受伤。

事故发生后，我立即报告了相关人员，并得到了及时的急救和治疗。

经医生诊断，我的伤势需要一段时间的康复和治疗。

我附上以下证据材料：1.医院的诊断证明和病历，详细列出了我的伤势及治疗过程。

2.事故发生地的照片或视频证据，以证明该事件的发生。

3.我所在公司的工作合同和劳动保障协议，以证明我是该公司的雇员，并且应享有工伤保险待遇。

我希望劳动保障部门能够根据相关法律法规和证据材料，对我的工伤事件进行认定，并给予我相应的工伤保险待遇。

我正在接受治疗，暂时丧失了工作能力，我急需工伤保险来帮助我应对经济困难和医疗费用。

本人声明，所提供的材料和信息真实有效。

如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

感谢劳动保障部门的工作人员对我的工伤认定申请进行仔细审查，并根据相关法律法规和证据作出公正的判断。

委托人签字：日期：。

受伤职工签名：年月日
用人单位意见：
单位盖章
法定代表人签字：年月日
申请日期：年月日
劳动保障所实地调查情况：
调查后初步意见：
调查人签名：调查人签名：
年月日年月日
劳动保障所负责人意见：
签字：
年月日
备注：此表为工伤事故简易程序申请表，适用于工伤参保职工因工受伤轻微,医疗费用在1500元以下,且达不到伤残等级的工伤认定。
嘉善县劳动和社会保障局工伤认定申请表
申请人（单位）
单位地址
经办人姓名
电话
职工参保编号
受伤职工姓名
性别
身份证号
受伤职工住址
联系电位
初诊时间
医疗费用总额
受伤害经过（事故发生的时间、地点、原因、受伤部位、医院的诊断结论等）：
用人单位经办人签名：年月日
受伤职工意见：