新生儿缺氧缺血性脑病新生儿颅内出血

张孩，女，24小时。

为第一胎第一产，臀位。

母孕期未做定期产检。

在分娩前24小时，由阵阵腹痛，经人工破膜等处理后娩出，羊水呈浅黄绿色稍混浊，当时小儿全身青紫未哭泣。

经复苏并曾用心腔注射肾上腺素后始哭泣，吸氧半小时并肌注Vitk后，一般状况良好，留院输液观察。

于生后16小时左右，发现患儿睡眠不实，换尿布时有尖叫，肢体易抖动。

时有吞咽动作，并吐出少许咖啡色粘液，发现肢体抽搐而转入我院。

查体：T39.7℃，P120次/分，R40次/分，W3000g，发育营养佳，精神萎靡，时打哈欠，但触及小儿时，则易烦躁，有时有脑性尖叫，哭声不成调，与其他小儿不同步。

呼吸不均匀，有时有抽泣样呼吸，唇周青，四肢暖，皮肤稍黄染，胸廓成桶状，肋间无吸气性凹陷，肺呼吸音粗，无啰音。

心率120次/分呈钟摆样，左第四肋间有Ⅳ/6级收缩期杂音，无震颤。

腹平软，肝肋下1.5cm，质软，脾及肾脏未触及。

膀胱区稍隆起，挤压后排空，流出黄色尿液约30毫升。

前囟饱满，无波动，颅缝易摸清。

右颅顶有2.5╳2.5cm之包块，本皮本色，边界清晰，有波动。

瞳孔等大，光反射稍迟钝，双眼有时向右外上方同向凝视，有时有水平快速震颤。

四肢屈肌张力稍高，右上肢时有划水样动作，右下肢偶有不自主的屈曲动作。

颈软，克氏征阴性，巴氏征右侧阴性，左侧阳性。

觅食反射阴性，吞咽反射弱阳性。

辅助检查：胸片示肺纹理增粗，血尿常规正常。

请分析患儿诊断、治疗？答案：诊断为颅内出血、缺氧缺血性脑病、头颅血肿1．给予常规治疗和护理，置于辐射式暖箱，保持气道通畅，监测呼吸、血压、心率及氧饱和度。

禁食24小时，给生理盐水口腔护理及面罩给氧。

2．给Vitk，5mg，每天一次，共两次。

输新鲜血浆2次。

氨苄青霉素、地塞米松、多巴胺等静脉输注。

3．苯巴比妥钠，20mg/kg负荷剂量，控制惊厥后改为5mg/kg，1次/日，频抽时加用安定，抽搐停止后停用。

4．因颅高压及频抽，速尿1mg/kg，每6~8小时一次，住院三天，插鼻饲管发现咽反射增强，有吸吮和吞咽动作，喂水少许，10天出院，出院时皮肤轻度黄染，头颅血肿依然存在，但底界部已有硬的边缘。

新生儿颅内出血新生儿颅内出血是新生儿常见的严重疾病，是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。

新生儿颅内出血(intracraninal hemorrhage of newborn)部位包括硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑室周围室管膜下-脑室内出血、小脑出血和脑实质出血。

以室管膜下-脑室内出血最常见，预后较差。

近年由于产科技术的进步，产伤所致的硬膜下出血明显减少，而早产儿缺氧所致的脑室周围-脑室内出血已成为新生儿颅内出血最常见的类型。

新生儿颅内出血死亡率高，是新生儿早期死亡的主要原因之一，部分存活的小儿常常有各种神经系统的严重后遗症。

病因病理1.缺氧缺血一切在产前、产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺氧、窒息、缺血的因素，缺氧缺血性脑病常导致缺氧性颅内出血，早产儿多见，胎龄越小发生率越高。

可因宫内窘迫、产时和产后窒息、脐绕颈、胎盘早剥等，缺氧缺血时出现代谢性酸中毒，致血管壁通透性增加，血液外溢，多为渗血或点状出血，出血量常不大而出血范围较广和分散。

导致室管膜下出血、脑实质点状出血、蛛网膜下腔出血。

2.产伤胎儿头部受到挤压是产伤性颅内出血的重要原因，以足月儿、巨大儿多见。

可因胎头过大、产道过小，头盆不称、臀位产、产道阻力过大、急产、高位产钳、吸引器助产等，使头部受挤压、牵拉而引起颅内血管撕裂、出血。

出血部位以硬脑膜下多见。

3.其他颅内先天性血管畸形或全身出血性疾病，如某些凝血因子表达减少也可引起颅内出血或加重IVH，如维生素K依赖的凝血因子缺乏、血小板减少等，可引起颅内出血。

快速扩容、输入高渗液体、血压波动过大、机械通气不当，吸气峰压或呼气末正压过高等医源性因素也在一定程度上促使颅内出血的发生。

症状体征1.颅内出血共同的临床表现颅内出血的临床表现与出血部位、出血程度有关。

主要表现为中枢神经系统的兴奋、抑制症状，多在出生后3天内出现。

(1)兴奋症状：早期常见：颅内压增高表现如前囟隆起、颅缝增宽、头围增加；意识形态改变，易激惹、过度兴奋、烦躁、脑性尖叫、惊厥等；眼症状如凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤；肌X力早期增高等。

新生儿缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病(hypoxic—ischemicencephalopathy，HIE)是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。

早产儿发生率明显高于足月儿但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故以足月儿多见。

HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

[临床表现]根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，临床上分为轻、中、重度。

表1 HIE临床分度急性损伤、病变在两侧大脑半球者，症状常发生在生后24h 内，其中50％～70％可发生惊厥，特别是足月儿。

惊厥最常见的表现形式为轻微发作型或多灶性阵挛型，同时有前囟隆起等脑水肿症状体征。

病变在脑干、丘脑者，可出现中枢性呼吸衰竭、瞳孔缩小或扩大、顽固性惊厥等脑干症状，常在24—72h病情恶化或死亡。

部分患儿在宫内已发生缺血缺氧性脑损伤，出生时Apagar评分可正常，多脏器受损不明显，但生后数周或数月逐渐出现神经系统受损症状。

[诊断要点]1.有围生期缺氧病史，如母亲有高血压、妊高症、胎儿宫内胎动增强、胎心增快或减慢、羊水被污染。

出生后有窒息。

2.有神经系统的症状体征。

3.血清肌酸磷酸激酶同工酶(creatinekinase，CPK—BB) 正常值<10U／L，脑组织受损时升高。

4.神经元特异性烯醇化酶(neuron—specificenolase，NSE) 正常值<6~tg／L，神经元受损时血浆中此酶活性升高。

5.B超具有无创、价廉、可在床边操作和进行动态随访等优点，对脑室及其周围出血具有较高的特异性。

6.CT扫描有助于了解脑水肿范围、颅内出血类型，对预后的判断有一定的参考价值，最适检查时间为生后2～5天。

7.核磁共振(MRl) 分辨率高、无创，具有能清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变的特点。

8.脑电图可客观地反应脑损害程度，判断预后及有助于惊厥的诊断。

新生儿缺氧缺血性脑病可以并发哪些疾病？
*导读：常合并吸入性肺炎，常并发颅内出血、脑水肿、脑实质坏死及脑积水。

HIE的近期不良预后是早期新生儿死亡，远期……
常合并吸入性肺炎，常并发颅内出血、脑水肿、脑实质坏死及脑积水。

HIE的近期不良预后是早期新生儿死亡，远期不良预后多为脑神经损害的后遗症。

在存活病例中缺氧缺血越严重，脑病症状持续时间越长者，越容易发生后遗症，且后遗症越重。

后遗症常见的有发育迟缓、智力低下、痉挛性瘫痪、癫痫、耳聋、视力障碍等。

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新生儿缺氧缺血性脑病疾病新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy of newborn，HIE)是指各种缘由引起的缺氧和脑血流量削减而导致的新生儿脑损伤，脑组织以水肿、软化、坏死和出血为主要病变，是新生儿窒息重要的并发症之一，是导致儿童神经系统伤残的常见缘由之一。

重者常有后遗症，如脑性瘫痪、智力低下、癫痫、耳聋、视力障碍等。

本症不仅严峻威逼着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。

病因新生儿缺氧缺血性脑病是由什么缘由引起的？(一)发病缘由引起新生儿缺氧缺血性脑损害的因素许多：1.缺氧(1)围生期窒息：包括产前、产时和产后窒息，宫内缺氧、胎盘功能特别、脐带脱垂、受压及绕颈;特别分娩如急产、滞产、胎位特别;胎儿发育特别如早产、过期产及宫内发育迟缓。

(2)呼吸暂停：反复呼吸暂停可导致缺氧缺血性脑损伤。

(3)严峻肺部感染：新生儿有严峻呼吸系统疾病，如严峻肺部感染也可致此病。

2.缺血(1)严峻循环系统疾病：心搏骤停和心动过缓，严峻先天性心脏病，重度心力衰竭等。

(2)大量失血：大量失血或休克。

(3)严峻颅内疾病：如颅内出血或脑水肿等。

在HIE病因中新生儿窒息是导致本病的主要缘由，产前和产时窒息各占50%和40%，其他缘由约占10%。

(二)发病机制1.血流淌力学变化缺氧时机体发生潜水反射。

为了保证重要生命器官(如脑、心)的血供，脑血管扩张，非重要器官血管收缩，这种自动调整功能使大脑在轻度短期缺氧时不受损伤。

如缺氧连续存在，脑血管自主调整功能失代偿，脑小动脉对灌注压和CO2浓度变化的反应力量减弱，形成压力相关性的被动性脑血流调整过程，当血压降低时脑血流削减，造成动脉边缘带的缺血性损害。

2.脑细胞能量代谢衰竭缺氧时细胞内氧化代谢障碍，只能依靠葡萄糖无氧酵解产生能量，同时产生大量乳酸并积累在细胞内，导致细胞内酸中毒和脑水肿。

由于无氧酵解产生的能量远远少于有氧代谢，必需通过增加糖原分解和葡萄糖摄取来代偿，从而引起继发性的能量衰竭，致使细胞膜上离子泵功能受损，细胞内钠、钙和水增多，造成细胞肿胀和溶解。

新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准新生儿缺氧缺血性脑病是指在产程、分娩或新生儿期因各种原因引起的脑组织缺氧缺血所致的一组临床综合征。

这种疾病对新生儿的生存和发育都会产生严重影响，因此及时准确地诊断是十分重要的。

下面将介绍新生儿缺氧缺血性脑病的诊断标准。

一、临床表现。

1. 出生后立即发生窒息，呼吸急促、表情痛苦；2. 神经系统症状，意识障碍、抽搐、肌张力异常、瞳孔对光反射迟钝等；3. 颅内压增高，呕吐、脑膜刺激征等；4. 心血循环功能障碍，心率、血压异常等。

二、实验室检查。

1. 血气分析，动脉血pH值降低，二氧化碳分压增高，氧分压降低；2. 血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加；3. 脑电图，出现异常的脑电图表现，如脑电波幅度减低、频率减慢等；4. 脑影像学检查，颅内出血、脑水肿等表现。

三、诊断标准。

1. 产程和分娩过程中有窒息发生；2. 新生儿出生后立即出现窒息表现；3. 临床表现符合上述描述，排除其他原因所致的症状；4. 实验室检查结果符合上述描述。

四、鉴别诊断。

1. 先天性代谢性疾病；2. 脑出血、脑水肿；3. 脑膜炎；4. 其他原因引起的窒息。

五、诊断注意事项。

1. 临床医生在诊断时应充分了解患儿的产程和分娩情况；2. 实验室检查结果应结合临床表现进行综合分析；3. 在鉴别诊断时应注意排除其他可能引起相似症状的疾病。

六、诊断结果的意义。

1. 对新生儿的治疗和护理具有重要指导作用；2. 对家庭和社会具有重要的预后评估意义。

综上所述，新生儿缺氧缺血性脑病的诊断标准主要包括临床表现和实验室检查两个方面。

临床医生在诊断时应全面了解患儿的情况，并结合实验室检查结果进行综合分析，以便及时有效地进行治疗和护理，提高患儿的生存率和生活质量。

同时，在诊断过程中也要注意排除其他可能引起相似症状的疾病，以确保诊断结果的准确性和可靠性。