** 医院
关于医保医疗质量问题自查整改报告
我院接到**市人力资源和社会保障局关于开展医疗质量自查整
改活动的通知后，为确保自查整改工作顺利进行，达到整改方案的预期要求，我院就存在的问题和整改措施汇报如下：
一、存在问题
1、医疗质量方面有待提高，核心制度执行不到位
我们查阅城镇职工医保住院病历、处方、台账等相关信息发现，个别病历书写规范执行不到位，处方书写不规范，要素不全，个别处方用药不合理。特别是**年病历，究其原因由于医院医保工作刚刚开展，医务人员业务不熟练，医疗质量把控不严，医疗质量管理不到位。个别医务人员质量安全意识不够高，患者病情评估制度不健全。随着医院医疗质量进一步加强和培训，**年以后，住院病历相关资料和医疗质量明显提高。
2、个别月份医保住院费用超出医保规定限额
**年*月份住院实际人均**元、日均**元费用，人均、日均都超出了医保规定的限额。分析原因：大多患者病情较重，病情复杂，患病种类较多，常同时患有心脑血管疾病、骨关节病等多种疾病，在治疗方面我院多采取中西医结合的治疗方法，常规输液治疗的同时，请中医科会诊协助治疗，结合口服中药、中医理疗、针灸、穴位注射、中药熏蒸等方法以给患者更好的疗效。理疗的疗程一般为7天左右，住院时间较短，以导致患者住院人均、日均费用增高。接到医保患者
费用超额通知后，我院高度重视，院领导多次开会研究，相关科室人
员认真分析讨论，查找原因，研究制定相关限费措施，奖惩制度，医
保限费工作健康有序开展，医保住院患者日均、人均费用控制基本达标。
3、护理工作中存在的问题
医院护理制度建立不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，随着医院规模不断扩大，原来的制度已经不能够适应现在的管理要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度，按照各级护士的资质，技术能力，技术标要求，逐步建立健全护士级别，绩效考核机制。
4、医院感染预防与控制能力有待加强。
个别医务人员院感防控意识淡薄、预防和控制医院感染知识欠缺。预检分诊落实不到位，输液大厅消毒设施不完善，医疗废物处置欠规范，医护人员无菌观念、手卫生观念不强。
二、整改措施
1、为确保医疗质量整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，
为此成立整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。组长：** 组员：***，进行严格医疗治疗量整改活动。
2.、加强医疗质量安全教育，提高医务人员的医疗质量意识。组
织医务人员学习掌握各种法律法规、制度及各级人员职责。认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人
员职责核，加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的综合素质。加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，定期进行考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。通过不断的培训和考核，医疗质量得到明显提高。
3、进一步加强内部管理，严格住院指证，严格检查指证，严格用药指证，组织相关科室、医师深入学习领会医保制度和规定，控制高费用药品应用指证和使用数量，完善相关奖惩制度，并严格执行，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。
4、进一步加强医院感染的监控和医疗废物处置规范。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、加强医院卫生环境整治，为患者提供良好的就医环境。我院在医院环境卫生整治的过程中，制定（卫生检查评比制度）规章制度，使全体员工及患者养成讲卫生、遵守卫生公约的良好现象。一是卫生考核经常化，把全院环境卫生区块分片包干，把责任落实到科室到个人，签定目标责任书，对号入座，不留死角，并实行百分考核，二是
卫生检查经常化，认真组织好集中卫生大扫除，对清理不彻底，留有死角给予批评，使环境卫生进入规范化，制度化轨道。
通过此次医疗自查整改活动的实施，我院深刻认识到工作中存在的不足，通过整改措施，完善医疗卫生各方面的工作，全面促进医疗质量的提高。下一步，我们将进一步提高医疗治疗和服务水平，从细节入手，不断完善各项制度，依法执业、规范行医为群众提供安全，放心的医疗环境，树立医疗行业新风气
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** 医院
关于职工医保医疗质量相关问题自查整改报告
我院接到**市人力资源和社会保障局关于开展医疗质量自查整
改活动的通知后，针对**年职工医保医疗质量问题，院领导高度重视，第一时间成立以**为组长，业务院长**为副组长，**为组员的医疗质量自查整改小组。就医疗服务质量、医疗收费、医德医风、依法执业、院感等方面进行全面自查自纠和整改活动，按照“真查真省，即知即改，有错必纠，无错自勉”的原则，集中时间通过对照问题查找不足，强化整改抓好落实，全面规范医疗执业行为，就存在问题及整改情况报告如下：
一、存在问题
1、医疗质量和安全意识淡漠，核心制度执行不到位。
我们认真查阅**年-**年出院病历、台账、处方等医疗文书，发现个别病例书写规范执行不到位，特别是**年医院成立之初，医疗质量管理相对不规范，医疗质量相对不高，个别住院记录书写欠规范，病程描写不全面，对诊断依据记录不规范。个别医务人员质量安全意识不够高，患者病情评估制度不健全。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。个别处方存在不合理用药情况。**年在上级医保部门大力领导和监管下，医院对医疗质量越来越重视，经过多次深入培训整改后，**年住院病历医疗质量较前明显提高，上述问题不断改进，同时我们严格按照市医保中心的要求，严格控制住院指证，做好住院患者诊疗工作。
2、医德医风建设薄弱
个别医务人员服务意识淡化，服务态度不够端正，以病人为中心的基本职业道德和职业素质缺乏，只重病不重人，个别门诊医生存在超指证检查、超指证超范围用药情况，个人医务人员在诊疗工作中找借口对病人采取冷漠、推诿等情况，医疗服务缺少热情。
3、医院感染预防与控制能力有待加强。
个别医务人员院感防控意识淡薄、预防和控制医院感染知识欠缺。预检分诊落实不到位，输液大厅消毒设施不完善，医疗废物处置欠规范，医护人员无菌观念、手卫生观念不强。
4、个别月份医保住院费用超出医保规定限额
**年*月，我院实际日均费用**元，超出医保规定（医保限定日
均**元）**元，人均费用**元，在医保规定范围内（人均限定为**
