2021年医疗保险经办风险管理工作方案

2024年医疗保险管理风险信息工作总结一、工作背景2024年，医疗保险管理风险信息工作面临着新的变革和挑战。

随着医疗技术的不断创新和医疗费用的不断增长，医疗保险面临着保费收入与赔付支出的不平衡问题，以及诈骗行为和虚假声明的增多等风险。

因此，加强医疗保险管理风险信息工作，防控风险具有重要的现实意义和紧迫性。

二、工作目标本年度医疗保险管理风险信息工作的主要目标是提高医疗保险管理风险信息工作的能力和水平，做好预测和识别风险、防范和控制风险以及应对和处理风险的工作。

三、工作内容1.加强风险监测和预警机制建设建立和完善医疗保险管理风险信息系统，通过数据分析和模型预测，及时发现和识别风险，并提供相应的预警和预测报告。

2.加强风险评估和判断能力建立全面、科学的医疗保险风险评估体系，对各项风险因素进行综合评估和判断，确保风险管理措施的科学性和有效性。

3.加强风险防控措施的制定和执行制定并完善医疗保险管理风险信息的具体防控措施，定期组织风险培训和学习，提高员工的风险防控意识和能力。

4.加强风险应对和处理能力建立应急预案，制定相应的风险应对策略，提前做好应对和处理工作，减轻风险对医疗保险管理工作的影响。

四、工作成果1.形成风险信息报告通过对医疗保险管理风险信息的收集、整理和分析，形成风险信息报告，并按时上报有关部门，为相关决策提供参考依据。

2.实施风险监测和预警建立风险监测和预警机制，能够及时发现和预测风险，提供预警和预测报告，为风险防控提供科学依据。

3.制定和执行风险防控措施建立全面、科学的风险防控措施，加强内部管理和监督，提高医疗保险管理风险信息工作的规范性和效果性。

4.提高风险应对和处理能力建立应急预案，组织相关演练和培训，提高应对和处理风险的能力，确保在风险事件发生时能够迅速、准确地做出应对和处理。

五、存在问题和改进措施1.问题：风险信息收集渠道有限。

改进措施：加强与相关机构的合作，开展信息共享，扩大风险信息的收集渠道。

医疗保险经办风险管理工作方案策划方案医疗保险经办风险管理工作方案，听起来是不是有点复杂？别急，慢慢来。

今天我们就一起来聊聊，这个话题其实没那么可怕，说白了就是怎么让医疗保险办事更安全、更靠谱，避免发生那些让人头疼的意外。

毕竟，谁也不希望自己辛辛苦苦交了那么多保险，最后遇到麻烦的时候反而得不到应有的保障，对吧？咱们得明白，医疗保险经办中存在的风险种类可不少。

有些可能是因为业务流程不清晰、管理松懈导致的，有些则是因为外部环境发生了变化，像变动、法律调整，都会给经办工作带来不小的挑战。

尤其是现在，大家对医疗保障的需求越来越高，相关的也在不断优化更新。

结果就是，的复杂性和变动性提高了，业务处理的难度也随之增加。

大家想一想，如果一个参保人因为不明白，导致报销时出了问题，或者说保险公司在审核过程中出现了差错，那事情就麻烦了。

所以，首先我们得从内部控制开始，确保每一个环节都不掉链子。

比如说，首先要清楚什么情况下可以报销，什么情况不能报，报销的额度是什么，大家都得明明白白的。

员工的培训也是至关重要的，不管是审核员，还是接待员，大家都要懂规矩，知道如何按流程操作。

要是其中一个环节出错，整个经办流程就像是多米诺骨牌一样，牵一发而动全身。

我们要说的就是信息化建设。

说白了，就是通过技术手段来减少人力错误，提升工作效率。

现在大家都知道，科技发展日新月异，电子化、数字化是大势所趋。

医疗保险的经办工作也需要跟上这个潮流。

比如说，系统自动化的审核、智能化的风险监控，能够帮助我们及时发现一些潜在的风险，做到未雨绸缪。

通过数据分析，我们可以清晰看到哪些人群报销频繁，哪些类型的医疗费用较高，进一步从根本上规避风险。

现在的医疗保险经办工作，不能光靠人的主观判断。

你看，人工审核的时候难免会出现一些疏漏，或者判断失误。

这个时候，借助大数据和人工智能技术，能够帮助我们更加准确地识别风险和判断问题的根源。

比如通过历史数据的积累，我们可以知道哪些医疗机构存在不规范行为，哪些地区的报销情况异常，这样就能及时采取措施。

2021年医保基金专项整治工作方案根据《市医疗保障局关于印发2021年医疗保障基金监管工作要点的通知》要求和县纪委十四届六次全会会议精神，将于2021年上半年在全县定点医疗机构和定点零售药店开展医保基金专项整治活动，为确保各项工作顺利开展，特制定如下方案：一、工作目标维护群众权益，坚决整治群众身边腐败问题，严厉打击违法违规和欺诈骗保行为，形成重管严打的高压态势，达到遵规守法、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。

进一步规范两定医药机构医保基金使用行为，增强两定医药机构和参保人员遵守医疗保障基金管理规定的自觉性，有效降低基金违规风险，确保医保基金安全。

二、覆盖范围（一）县城内定点医疗机构。

公立定点医院（县医院、中医院、精神病医院、妇幼保健院、结防所、疾控中心、蒙医院）。

民营定点医院。

（二）乡镇定点医疗机构。

（三）定点零售药店。

三、检查内容以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以“假病人、假病情、假票据”为重点问题，开展专项整治工作，做到发现一起，严肃查处一起、公开曝光一起。

关注2020年度省级飞检、市级互检、信访举报、自查自纠等已发现和已处罚问题，责令两定单位开展“清零行动”，要提高认识、分析原因，做到整改到位，举一反三，确保不再发生类似问题。

根据定点医药服务协议管理内容，结合对两定医药机构的日常监管、风险评估、智能监控系统筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对2020年度医保基金使用情况开展现场检查，重点检查以下几个方面：1.对公立定点医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院等违规行为。

2.对民营医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

3.对基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

4.对定点零售药店重点查处在聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为。

5.对参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社会保障卡套现，套取药品耗材倒买倒卖等行为。

医疗保障基金使用监督管理条例(2020年12月9日国务院第117次常务会议通过2021年1月15日中华人民共和国国务院令第735号公布自2021年5月1日起施行)第一章总则第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制- 1 -和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。

国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。

县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。

有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

医疗保险经办风险管理工作方案医疗保险是一项重要的社会保障制度，为广大人民群众提供了重要的医疗保障。

然而，随着医疗保险范围的扩大和参保人数的增多，医疗保险经办风险也日益突出。

为了高效管理医疗保险经办风险，我提出以下工作方案。

一、加强风险评估与预警1.建立完善的风险评估体系，包括参保人群特征、医疗机构风险指标、医疗项目风险指标等。

2.运用数据挖掘和大数据分析技术，对医疗保险经办过程中的风险进行预警和分析，及时发现风险点和问题。

3.定期开展风险评估和预警工作，重点关注高风险地区、高风险人群和高风险医疗机构，确保风险的及时控制和处理。

二、加强审查和核实1.建立健全的审查和核实机制，确保参保人的资格真实合法，并及时发现虚假参保和违规行为。

2.加强对医疗机构的资质审核和定期检查，排查非法行医、不合理收费等违规行为。

3.加强医疗项目的审核和核实工作，确保医疗费用的合理性和可支付性。

三、加强业务培训和管理1.加强对医保经办人员的培训和管理，提高其风险意识和业务水平。

2.建立医保经办人员的岗位责任制，明确工作权限和责任范围，划定清晰的审核和决策流程。

3.加强对医保经办人员的监督和考核，建立奖惩制度，激励优秀人员，惩戒不良人员。

四、加强信息互通和共享1.加强与其他部门的信息互通和共享，包括公安、社保等部门，共同打击医保经办中的违法犯罪行为。

2.加强与医疗机构的信息互通和共享，建立医疗机构的信用评价机制，鼓励正规医疗机构规范经营。

3.加强与参保人员的沟通和信息披露，提高参保人员的知情权和参与度。

五、加强风险控制和应急处置1.建立风险控制和应急处置预案，明确责任单位和责任人，确保风险的及时处理和应急响应。

2.加强与保险公司的合作，建立严格的风险分担和承担机制，确保医疗保险经办风险的合理分配和共担。

六、加强舆情监测和应对1.建立舆情监测和应对机制，及时发现和回应社会舆论，增强舆情危机应对能力。

2.加强舆情引导和宣传工作，传播医疗保险的政策和成果，提高公众的认知和满意度。

国家医保局、财政部、国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局,财政部,国家税务总局•【公布日期】2021.05.27•【文号】医保发〔2021〕32号•【施行日期】2021.05.27•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医保局财政部国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知医保发〔2021〕32号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅（局），国家税务总局各省、自治区、直辖市和计划单列市税务局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和2021年《政府工作报告》决策部署，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）和大病保险制度，切实做好城乡居民医疗保障工作，现就有关工作通知如下：一、继续提高城乡居民医保筹资标准为支持巩固提高居民医保待遇水平，逐步扩大医保支付范围，2021年继续提高居民医保筹资标准。

居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元。

同步提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元。

中央财政按规定对地方实行分档补助，对西部、中部地区分别按照80%、60%的比例进行补助，对东部地区各省分别按照一定比例进行补助。

地方各级财政要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位。

进一步放开参加基本医疗保险的户籍限制，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。

要按要求合理确定居民医保财政补助和个人缴费标准，优化筹资结构。

根据城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）基金运行情况，在确保现有筹资水平不降低的基础上，统筹考虑确定大病保险筹资标准。

完善医疗救助分类资助参保政策，结合实际细化资助参保标准。

适应经济社会发展，探索建立健全居民医保稳健可持续筹资机制。

二、巩固完善城乡居民医保待遇要做好医疗保障待遇清单落地工作，坚决树立清单意识和科学决策意识，严格执行基本医疗保障支付范围和标准。

医疗保险经办风险管理工作方案3篇下文是我为您精心整理的《医疗保险经办风险管理工作方案3篇》，您浏览的《医疗保险经办风险管理工作方案3篇》正文如下：医疗保险经办风险管理工作方案第1篇一、行动目标以建设群众满意的人社公共服务体系为目标、以建设完善的医疗保险经办风险管理体系为主线，以落实内控要求为核心，以各股室为重点，以各股室、定点医疗机构自查和检查组现场检查评估相结合为手段，明确风险管理l一把手l责任制，不断夯实医疗保险经办机构风险管理基础，健全风险管理各项制度，完善风险管理机制，落实风险管理措施，提高风险管理水平。

二、实施范围各股室、各定点医疗机构。

专项行动以各股室为主要检查对象，以财务及相关业务为检查重点，逐项核对相关工作要求的落实情况。

要坚持注重实效，确保各项检查内容有可以衡量的客观标准和检查手段，绝不放过任何风险点和风险环节。

三、工作进度（一）自查阶段（时间：202X年8月20日-11月31日）由各股室按照《社会保险经办风险管理检查评估指标》（见附件）针对医疗保险进行自查评估，并从9月起，各股室每月10日前将《社会保险经办风险专项行动进展情况调度表》（见附件）报送医疗保险风险管理专项行动领导X组办公室，领导X组办公室每月15日前汇总后上报州医保局。

各股室在自查结束后要进行自查打分，并明确整改措施及整改完成时限，形成自查报告报领导X组办公室，由领导X组办公室汇总后形成本单位的自查报告。

（二）评估检查阶段（自查阶段结束之前）评估检查由财务、审核、信息技术等方面人员组成检查组，在各股室、定点医疗机构自查的基础上开展检查。

评估检查坚持现场检查与现场培训、业务指导相结合，做到边检查、边培训、边整改。

（三）评估检查汇总阶段（202X年12月1日-12月9日）医疗保险风险管理专项行动领导X组办公室，进一步梳理各股室和各定点医疗机构风险管理自查报告，分析各股室、各定点医疗机构风险管理中存在的共性问题上报州医保局。

医疗保险经办风险管理工作方案策划方案一、背景分析近年来，随着我国医疗保险制度的不断完善，医疗保险经办风险管理成为维护医疗保险基金安全、提高基金使用效率的关键环节。

医疗保险经办风险管理工作涉及诸多方面，如基金管理、医疗服务、信息系统等，如何有效识别、评估、控制和化解这些风险，成为我们亟待解决的问题。

二、目标定位1.确保医疗保险基金的安全、合规运作。

2.提高医疗保险经办效率，提升服务质量。

3.预防和化解医疗保险风险，保障参保人员合法权益。

三、具体方案1.建立风险管理组织架构（1）成立医疗保险经办风险管理领导小组，由局长担任组长，相关部门负责人担任成员，负责研究制定风险管理政策、指导风险管理工作。

（2）设立风险管理办公室，负责具体实施风险管理工作，与相关部门协同推进。

2.风险识别与评估（1）收集医疗保险经办过程中的各类风险信息，包括基金管理、医疗服务、信息系统等方面。

（2）运用风险管理工具，如风险矩阵、故障树分析等，对识别出的风险进行评估，确定风险等级。

3.风险防范与控制（1）针对识别出的风险，制定相应的风险防范措施，如完善内控制度、加强监督检查等。

（2）对高风险环节实施重点监控，确保医疗保险基金的安全、合规运作。

4.风险监测与预警（1）建立医疗保险经办风险监测指标体系，对基金运行、医疗服务、信息系统等方面进行实时监测。

（2）设立风险预警机制，对监测到的异常情况及时进行预警，确保医疗保险基金安全。

5.风险处置与化解（1）针对风险预警信息，迅速启动应急预案，采取有效措施进行风险处置。

6.培训与宣传（1）加强医疗保险经办风险管理培训，提高工作人员的风险防范意识和能力。

（2）开展风险管理宣传活动，提高参保人员对医疗保险风险的认识。

四、实施步骤1.调查研究阶段：收集医疗保险经办过程中的各类风险信息，进行风险识别与评估。

2.方案制定阶段：根据风险识别与评估结果，制定风险管理方案。

3.方案实施阶段：按照风险管理方案，开展风险防范、监测、预警、处置等工作。

医疗保险经办风险管理工作方案一、背景描述医疗保险是保障人民身体健康，提高大众医疗水平的重要保障措施，但同时也面临着一些问题，例如医疗费用过高、医疗诈骗、滥用医保等问题。

因此，为保障医疗保险制度的公正、公平与有效，需要对医疗保险经办风险进行管理。

二、风险管理的目标和任务风险管理的目标是保障医疗保险制度的公正、公平与有效，确保经办过程中不发生不当、不合理的行为和错误，避免不必要的支出和浪费，使医疗保险资源得到最大限度的利用。

为实现风险管理的目标，需要完成以下任务：1.建立医疗保险的风险管理机制：建设医疗保险管理系统，明确内部的风险控制标准、流程、职责、审批机制等。

2.建立团队：建立专业化的风险管理团队，负责医疗保险经办工作中的风险管控和管理。

3.制定并完善风险管理制度：根据实际情况，制定医疗保险经办审核程序规范，制定保险赔偿标准、审核标准等管理制度，加强对理赔操作过程的管理和监督。

4.加强审核监管：建立数据采集和分析机制，对医疗保险经办业务进行监测和分析，及时发现问题，加强风险控制和管理，加大对不良行为的打击力度，对违规操作要及时发现，严肃处理。

三、风险管理措施1.完善审核工作流程：根据定额支付标准，将审核分为三个阶段，分别是核定、审批、赔付，逐级审核，确保审核过程公正、标准和严格。

2.建立完整的医药和医疗机构管理信息系统：通过数据分析，及时发现异常状态，确保医疗保险资金使用的合理性和公正性。

3.加强医师资质审核：加强对医师资质审核，减少虚假医师的操纵，降低假医药的使用、诊断和治疗费用的浪费。

4.加强医院等级评定：从医院等级评定入手，加大对三甲医院的选择支持，促进医院向优质医疗服务方向发展，并对低等级医院进行限制，减少虚假医院的医疗保险的参与和使用。

5.加强绩效评估：制定评估绩效标准，对医疗保险经办工作人员实施绩效评估和考核，促进其合理执行政策和规定，促使工作人员提高服务质量和效率。

四、风险管理工作效果1.增强监管能力：建立风险管理体系后，能有效分析医疗保险数据，及时发现异常状态，提高监管能力，避免极低费用和高额费用、虚假疾病和虚假理赔等违规行为，保证医疗保险的可持续发展。

山东省医疗保障局关于印发山东省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知文章属性•【制定机关】山东省医疗保障局•【公布日期】2021.10.18•【字号】鲁医保函〔2021〕74号•【施行日期】2021.10.18•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】社会保险综合规定正文山东省医疗保障局关于印发山东省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知各市医疗保障局，胜利油田医疗保险管理服务中心：现将《山东省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

山东省医疗保障局2021年10月18日目录第一章总则第二章协议管理第三章信息系统建设与数据采集第四章预算管理第五章病种分值确定第六章审核结算第七章稽核检查第八章考核评价第九章协商谈判与争议处理第十章运行评估第十一章附则山东省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）为贯彻落实《中共山东省委山东省人民政府贯彻落实〈中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉的实施意见》，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）要求，为规范我省按病种分值付费经办管理工作，结合我省实际，制定本规程。

第一章总则第一条推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，是建立管用高效的支付机制的重要路径。

区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP），以大数据为支撑，通过发挥医保基金战略性购买作用，促进医疗卫生资源合理配置，提升医保精细化管理服务水平，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推动医疗保障制度高质量发展。

第二条省级医疗保障经办机构负责全省DIP付费经办管理规程的落实和业务指导，对全省经办运行情况进行监测评估，统筹推进DIP付费工作。

第三条市级医疗保障经办机构按照国家和省政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作，制定适合本市的DIP经办管理规程。

医疗保障经办服务行风建设工作方案为贯彻落实省社会医疗保险管理局《省医疗保障经办服务行风建设工作方案》市社会医疗保险局《地区医疗保障经办服务行风建设工作方案》县医疗保障局《关于印发“解放思想再深入、全面振兴新突破”主题教育实施方案的通知》要求，扎实推进全地区医疗保障经办服务系统行风建设，更好地为参保群众提供优质、便捷、高效的医疗保障经办服务，增强参保群众的获得感、幸福感、安全感。

结合工作实际，制定本实施方案。

一、工作目标（一）持续提升经办服务能力。

1.对照落实政务服务事项清单。

按照条线为主的原则，对照全省统一的政务服务事项清单，通过整合服务环节、精简办理材料、压缩办理时间等措施，为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务，强化多部门沟通联系，推进部门间数据共享，实现一网通办、一站式联办、一体化服务。

2.细化规范政务服务办事指南。

根据全省统一的政务服务事项清单，列明设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，细化到每个环节，并利用多种渠道向社会公开，实现省、市、县医疗保障经办服务标准规范统一。

3.全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

依托全国统一的医疗保障信息系统建设，实现医疗保障服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”，让数据多跑路、群众少跑腿；基本建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的医疗保障经办服务行风建设工作机制。

（二）建立“好差评”制度评价机制。

按照省、市统一安排部署，全面建成“好差评”制度，明确评价范围、评价渠道、指标体系。

确保服务事项、服务人员、服务平台均可接受评价的体制机制。

并利用好评价结果，将政务服务“好差评”情况纳入绩效评价。

依据评价结果树立一批医疗保障经办服务领域先进服务典型。

二、组织领导为强力推动我县医疗保障经办服务行风建设工作，成立县医疗保障经办服务行风建设工作领导小组。

组长：副组长：各科室主要负责人。

医保经办内控工作方案一、前言。

医保经办是医疗保险的具体执行机构，其内控工作对于保障医保基金安全、规范医保业务流程、提高服务质量具有重要意义。

为了加强医保经办内控工作，提高管理水平，特制定本方案，以期为医保经办的内控工作提供指导和规范。

二、内控目标。

1. 提高医保基金使用效率，防止医保资金浪费和滥用。

2. 规范医保业务流程，提高服务效率和质量。

3. 加强医保经办的风险管理，防范医保欺诈和违规行为。

4. 提升医保经办的管理水平和服务水平。

三、内控内容。

1. 财务内控。

（1）建立健全的财务管理制度，规范医保基金的使用和管理。

（2）加强对医保资金的监督和审计，防止资金挪用和浪费。

（3）建立预算控制和成本管理制度，提高医保经办的财务管理水平。

2. 业务内控。

（1）建立完善的业务流程，规范医保业务办理程序。

（2）加强对医保业务的监督和检查，确保业务的规范和准确。

（3）建立投诉处理和纠纷解决机制，提高医保服务的满意度。

3. 风险内控。

（1）建立风险评估和预警机制，及时发现和应对医保风险。

（2）加强对医保欺诈和违规行为的监督和打击，维护医保基金安全。

（3）加强对医保政策的宣传和解释，提高参保人员的知情度和合规性。

四、内控措施。

1. 加强内控意识培训。

开展医保内控意识培训，提高医保经办工作人员的内控意识和风险防范能力。

2. 建立内控框架。

建立医保经办内控框架，明确内控责任和流程，确保内控措施的有效实施。

3. 强化内控监督。

建立内部监督机制，加强对医保经办的内部监督和检查，发现和纠正问题。

4. 完善内控制度。

不断完善医保经办的内控制度，及时调整内控措施，适应医保业务的发展和变化。

五、内控评估。

建立医保经办内控评估机制，定期对内控工作进行评估和检查，发现问题及时整改，确保内控工作的有效性。

六、总结。

医保经办内控工作是医保事业的重要组成部分，对于保障医保基金的安全和有效使用具有重要意义。

本方案的制定和实施，旨在加强医保经办的内控工作，提高管理水平，保障医保基金的安全和有效使用，提高服务质量和效率。

最新医疗保险风险分析报告制度3篇医疗保险风险分析报告制度第1篇为有效驾驭、预防、刚好限制和处置医疗保险风险,确保医疗保险工作健康有序开展,建立健全医疗保险风险管理体制，特制定本制度。

业务部门要刚好发觉并精确反映限制环境、业务操作、医疗保险基金管理、技术保障和职业道德等方面风险。

经办机构领导应定期或不定期召集会议，对上述风险进行分析与排查，主动探讨和探讨预防限制措施，并做出相应决策。

一、风险报告的原则：全面性原则。

完整覆盖辖区内医疗保险经办机构及全部科室、人员和业务的全部风险。

刚好性原则。

在事前和事中反映风险状况，在规定的时限内履行报告责任。

精确性原则。

在分类科学、标准规范的前提下客观、精确反映风险状况。

保密性原则。

风险报告是内部报告，信息传递应限定在肯定范围，并遵守有关保密管理和信息披露的规定。

二、医疗保险风险报告种类风险报告分为风险分析报告、风险事项报告二类。

风险分析报告包括全面风险分析报告（针对各项风险总体状况）和部门风险风险分析报告（针对某方面或单项业务风险状况）两大类，分为季度报告、年中报告和年度报告。

风险事项报告包括风险监测报告、风险事务报告、风险检查报告。

风险监测报告。

对发觉的内外部风险因素刚好揭示报告，以防范和化解肯定范围内的系统性风险。

风险事务报告。

对发觉的风险事务经过、发生的缘由、损失影响以及实行的措施等进行报告，分为首次报告和后续报告。

风险检查报告。

对检查发觉的问题或风险隐患进行报告。

三、报告的主体和对象全面风险分析报告的主体是各级经办机构风险管理部门。

报告对象是本级领导和上级经办机构（上级风险管理部门）。

如有规定，应向属地有关监管机构报告。

部门风险分析报告的报告主体是各级经办机构担当或者管理风险的部门，报告对象是同级风险管理部门、上级对口业务部门。

风险监测报告的报告主体是监测部门。

若监测部门为业务部门，报告对象是同级风险管理部门和上级对口业务部门；若监测部门为风险管理部门，报告对象是本级领导和上级风险管理部门。

根据省社保局、省就业局《转发人社部社保中心关于全面开展社保经办风险防控自查整改工作的通知》（云社险函[22]xx号要求,xx市社会保险中心关于印发《xx市社会保险中心关于全面开展社保经办风险防控自查整改工作方案》的通知，我中心认真组织开展好社保经办风险防控自查整改工作,切实防范社保经办领域各种潜在风险,不断夯实我县社保经办机构风险管理基础,现结合实际，将自查情况报告如下一、自查情况1、内控制度我中心自216年就建立健全了完善的内控制度，有专职稽核工作人员，定期开展相关征缴稽核、待遇稽核等工作。

岗位设置a、b角，实行定期轮岗制度。

2、岗位制约会计、出纳职责清楚，全部为正式在编人员从事财务工作；待遇发放、数据修改等高风险岗位人员全部为正式在编人员；建立完善的轮岗制度，按制度进行轮岗；凭证记账、制单为基金会计，复核为不同险种的基金会计；基金支付依据全面取消了网银支付；业务与财务不相容岗位分离。

3、授权复核严格授权管理，待遇发放等重要岗位，待遇支付和待遇审核不相容岗位分离，稽核人员负责复核所有待遇，审批权限为经办机构负责人。

4、违规补缴县人社局按照《人力资源社会保障部财政部关于进一步加强企业职工基本养老保险基金收支》（人社部发〔216〕132号）要求，严格审批。

社保经办机构按照文件要求，认真复核，严格控制特定人员参保、一次性补缴等业务。

目前，欠缴、补缴养老保险尚未收取滞纳金。

5、违规提前退休县一级行政部门或者经办机构无特殊工种岗位人员信息库。

提前退休审批材料有职工申请书，有职工签字，全部材料由人社局留存，经办机构留存人社局印制的提前退休人员花名册和批退表。

退休人员材料信息，经办人签字、日期、填报单位等信息完整，材料留存齐全。

并严格落实“双公示”制度，签字确认的审批结果进行公示。

6、工伤保险劳动能力鉴定由市级行政部门组织专家开展，县级行政部门无鉴定权限。

7、手工办理待遇发放表为系统生成，丧葬费和抚恤金通过系统按职工参保缴费情况自动生成，所有业务全面取消手工办理，全部由系统经办。

经办风险防范工作方案随着社会的发展和经济的进步，各行各业都面临着各种各样的风险。

作为企业的一员，我们必须要认识到风险的存在，并且采取相应的措施来进行防范。

特别是在经办业务的过程中，我们更需要加强对风险的防范意识，以确保企业的正常运转和发展。

因此，制定一份经办风险防范工作方案显得尤为重要。

一、风险的认识与评估。

首先，我们需要对风险进行充分的认识与评估。

风险可以来源于内部，也可以来源于外部。

内部风险包括人为因素、管理失误、技术问题等；外部风险则包括市场风险、政治风险、自然灾害等。

针对不同的风险来源，我们需要对其进行详细的分析和评估，以便更好地制定相应的防范措施。

二、建立完善的风险防范体系。

在认识与评估了各种风险之后，我们需要建立起一套完善的风险防范体系。

这包括从组织结构、管理制度、技术手段等多个方面进行考虑和建设。

在组织结构上，可以设立专门的风险管理部门或者小组，负责对各类风险进行监测和预警；在管理制度上，可以建立起一套完善的风险管理制度，对各类风险进行分类和管理；在技术手段上，可以引入先进的风险管理软件或者设备，提高对风险的监测和控制能力。

三、加强员工培训与意识教育。

除了建立完善的风险防范体系之外，我们还需要加强对员工的培训与意识教育。

员工是企业的重要资源，他们的风险意识和应对能力直接影响着企业的风险防范效果。

因此，我们需要通过各种方式，包括举办培训班、开展专题讲座、制定相关政策等，来提高员工的风险意识和应对能力。

只有让每个员工都能够深刻认识到风险的存在，并且知道如何应对风险，企业才能更好地应对各种风险挑战。

四、建立健全的应急预案。

在风险防范工作中，应急预案是至关重要的一环。

无论我们做得再好，风险总是无法完全避免的，一旦风险发生，我们需要有一套完善的应对措施来应对突发情况。

因此，我们需要建立起一套健全的应急预案体系，包括各类风险的预警机制、应对措施、危机公关等内容。

只有在风险发生之际，我们才能迅速做出反应，最大限度地减少损失。

保障医保基金安全2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》...保障医保基金安全2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》一、背景介绍为保障医保基金的安全和有效使用，国家制定了《医疗保障基金使用监督管理条例》。

本文档旨在对该条例进行详细解读和说明，以供实际操作和管理时参考使用。

二、主要内容1.监管范围该条例规定，包括城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、企业职工基本医疗保险基金、大病保险基金和公费医疗基金在内的所有医疗保障基金，均适用该条例的监管。

2.监督主体该条例规定，医疗保障基金的使用监督应由医保基金监管部门、社会保险经办机构和财政部门共同开展，形成合力保障医疗保障基金的安全。

3.监管方式该条例规定，监管方式包括管理制度的制定和实施、信息化监管、审计监督、日常审核、涉案调查、追缴违规资金、公示曝光等多种措施。

4.监管职责分工该条例规定，医保基金监管部门负责医保基金的监管和管理，社会保险经办机构负责为参保人提供医保支付服务，财政部门负责财政补助资金的拨付和监管，各方责任分工明确，各司其职，确保医疗保障基金的安全。

5.违规行为处罚该条例规定，违规行为包括虚假骗保、违规结算、超范围用药、重复收费等行为，医保基金监管部门应依法对违规行为进行处罚。

6.法律责任该条例规定，对于侵占医疗保障基金、诈骗医疗保障基金、损害医疗保障基金安全等违法犯罪行为，依照国家相关法律法规进行追究法律责任。

三、本文档所涉及简要注释如下：1.医疗保障基金：指由国家、地方和个人筹集、管理和使用的用于支付基本医疗保险费用的资金。

2.社会保险经办机构：指由政府或社会团体设立的，负责社会保险基金的管理和经办工作的机构。

3.财政部门：指统筹财政收支、负责预算、账务和统计、审计监督等职责的国家政府管理部门。

4.日常审核：指对参保人的基本医疗保险费用进行监督和审查的一种管理方式。

5.涉案调查：指对医保违规行为进行调查和处理，追究相关责任人的审核。

医疗保险基金风险工作总结根据中共县委办公室人民政府办公室关于印发《防范化解金融风险工作方案等七个方案的通知》文件要求，为防止骗取医保基金行为的发生，确保基金安全运行，制定了《医疗保险管理局医疗保险基金风险工作实施方案》，并成立了领导小组，通过层层压实工作责任，分解工作任务，细化工作措施，顺利完成工作目标，现将工作开展情况汇报如下：一、建立健全岗位职责和各项制度。

在不断加强业务经办能力的同时，创新工作措施，建立健全岗位职责，制定完善了“内部控制制度”、“风险管理制度”“业务经办三级审核制度”等规范内部控制体系，明确了业务经办、基金财务等工作的职责范围。

二、规范经办业务，提高业务经办能力。

依法依规经办各项业务，规范经办流程，核定业务数据。

对社会保险关系转移、参保信息修改等要求资料齐全，按程序办理。

对参保人员进行待遇支付时，做到初审、复核、分管领导签字、负责人签字，做到了各个环节相互监督制约。

三、继续加强基金财务管理，实行收支两条线。

在基金财务管理方面严格执行收支两条线的管理规定。

建立财务专户，专款专用，真实准确的核算基金收入、支出和结余，及时认真填制、审核财务报表，确保相关数据一致。

四、强化医疗保险基金监管工作。

为切实维护医保基金安全，按照医疗保险基金管理的有关要求，2021年，我们在开展医疗基金的监管方面采取了以下措施：（一）开展审计工作。

在2021年3月1至4月30日开展医疗保险内部审计工作，对2021年的政策执行及制度建设、基金收支、信息系统现状等进行重点审计。

配合审计局做好医保基金专项审计工作。

有效促进城乡居民基本医疗保险基金工作规范、有序、稳定运行。

（二）强化定点医疗机构的协议管理。

今年，与县内15家定点医院、9家定点药店签订《2021年度的医疗保险零售药店管理协议书》。

在协议签订过程中，对定点医疗机构在上年度的协议执行时存在的问题进行通报，并要求进行全面自查整改，严禁以药易药、以药易物的情况发生，在年度考核中，严格协议考核指标进行全面考核，并扣取了对应的“保证金”金额，违反协议其他条款的，严格按协议内容进行处理。