《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读

· 指南解读 ·DOI ： 10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2020. 09. 001作者单位： 518020 广东深圳，国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院深圳医院冠心病中心（左辉华、胡伟、周鹏、颜红兵）；国家心血管病中心 北京协和医学院 中国医学科学院阜外医院冠心病中心（周鹏、 颜红兵）通信作者：颜红兵，Email ： hbyanfuwai@ 《2020年欧洲心脏病学会非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读——从欧洲指南看中国实践左辉华 胡伟 周鹏 颜红兵【关键词】 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征； 欧洲心脏病学会； 指南解读【中图分类号】 R541大多数缺血性心脏病患者存在非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome ， NSTE-ACS ）。

NSTE-ACS 的处理始于正确的诊断、适时启动正确的药物治疗、合理实施冠状动脉造影和介入治疗以及开始二级预防。

因此，高质量的指南对指导临床实践具有重要意义。

每年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology ，ESC ）大会上的一个主要亮点是出版ESC 临床实践指南。

今年公布了包括《2020年ESC NSTE-ACS 管理指南》（以下简称为《2020 ESC NSTE-ACS 指南》）［1-2］在内的4个指南。

自从《2015年ESC NSTE-ACS 管理指南》（以下简称为《2015 ESC NSTE-ACS 指南》）［3］发布后5年，NSTE-ACS 的诊断、风险分层、抗栓治疗和有创治疗策略等方面的临床研究取得了许多重大进展，集中体现在《2020 ESC NSTE-ACS 指南》中，势必将多方面影响今后的临床实践。

1 《2020 ESC NSTE-ACS 指南》的变化《2020 ESC NSTE-ACS 指南》的变化包括引入相关重要主题的新章节、新增或修订一些概念、调整相关推荐级别和新提出相关的重要建议。

2024非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南要点解读（全文）一、指南背景自《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》发布以来，该疾病领域积累了众多临床证据，本指南参考国际最新指南，结合我国国情及临床实践经验编写，以推进我国NSTE - ACS的规范化管理。

二、定义NSTE - ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，区别主要在于缺血导致心肌损伤的程度及心肌损伤生物标志物检测是否阳性。

其病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，少数由非动脉粥样硬化性疾病所致，非冠状动脉原因也可引发。

三、诊断临床表现：以CCS心绞痛分级为判断标准，包括长时间静息性心绞痛、新发心绞痛、恶化性心绞痛、心肌梗死后的心绞痛等。

典型胸痛为胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂等部位放射，可伴有出汗、恶心等症状，不典型表现包括上腹痛、呼吸困难等。

胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。

体格检查：往往没有特殊发现，但心脏听诊可发现与不良预后相关的体征，应注意与非冠心病引起的胸痛相鉴别。

诊断方法：心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查，诊断不明确或症状反复时应复查，怀疑有进行性心肌缺血时应增加导联。

NSTE - ACS特征性心电图异常包括ST段压低、一过性ST段抬高和T波改变，连续复查可提高诊断准确率。

生物标志物：所有疑似患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs - cTn，其是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，有助于快速、准确诊断心肌梗死，但cTn升高也见于其他疾病，应注意鉴别。

诊断与排除诊断流程：推荐采用0h/1h方案检测hs - cTn以排除或确立诊断，应尽量在采血后1h内提供结果，根据变化值进行判断，临床情况仍提示ACS的患者应在2h后复查，生物标志物检测应与临床评估和心电图相结合。

ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读、由于非ST段抬高型急性冠脉综合征的始动因素是冠脉内血小板的黏附聚集导致血流突然减少，所以治疗的重点是包括抗血小板和抗凝治疗在内的抗栓治疗。

2020 ESC《非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》（以下称为“2020 ESC NSTE-ACS指南”）对抗栓治疗进行了阐述，以下将对2020 ESC NSTE-ACS指南中的抗栓治疗部分进行解读。

一．关于NSTE-ACS接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓治疗的推荐1.关于抗血小板药物治疗及预处理的推荐2020 ESC NSTE-ACS指南推荐阿司匹林和强效P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略仍是NSTE-ACS患者的标准治疗方法。

所有无禁忌症的患者口服起始负荷剂量150-300 mg的阿司匹林，随后维持75- 100 mg o.d.的长期治疗，并且联合P2Y12受体拮抗剂治疗至少12个月。

新指南优先推荐普拉格雷用于计划接受PCI的NSTE-ACS 患者，但未曾服用过P2Y12受体拮抗剂的患者PCI术前应考虑应用坎格瑞洛。

此外，新指南推荐在无复流或血栓并发症时，应考虑应用GP IIb / IIIa 受体拮抗剂，但不推荐对冠脉解剖结构未知的患者应用GP IIb / IIIa受体拮抗剂。

预处理是指在冠状动脉造影前和冠状动脉解剖结构未知时，给予抗血小板药物（通常为P2Y12受体拮抗剂）的一种策略。

新指南不推荐在冠状动脉解剖结构未知并且计划行早期介入治疗的NSTE-ACS患者进行P2Y12受体抑制剂常规预处理，但对于延迟侵入性治疗的NSTE-ACS患者，根据出血风险可以考虑使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。

新指南提出了P2Y12受体拮抗剂降阶治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛换为氯吡格雷)可以考虑作为一种替代性双联抗血小板治疗策略。

根据患者的风险参数和各自检测方法的可用性，降阶治疗可以基于临床判断，或由血小板功能测定或CYP2C19基因分型来指导。

非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南◆概述非ST段抬高急性冠状动脉（冠脉）综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS）包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。

◆定义根据胸痛时的心电图表现，将急性冠脉综合征（ACS）分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和NSTE-ACS。

尽管两者的病理机制均包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，但STEMI时，冠脉常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。

然而，NSTE-ACS时，冠脉虽严重狭但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。

患者常有一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。

根据心肌损伤血清生物标志物（CK-MB 或cTn)测定结果，将NSTE-ACS分为NSTEMI和不稳定性心绞痛。

◆病理生理学NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管检塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血。

NSTE-ACS患者通常存在多部位斑块破裂，因此多种炎症、血栓形成及凝血系统激活的标志物增高。

高胆固醇血症、吸烟及纤维蛋白原水平升高等因素也与NSTE-ACS患者的斑块不稳定、血栓症状的发生有关。

斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠脉病变时，此时血栓附着于斑块表面。

少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致。

◆诊断与鉴别诊断一、诊断1. 临床表现：典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状。

NSTE-ACS的不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。

这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。

ESC2020丨聂绍平：2020年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南解读非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）约占所有ACS患者的3/4。

随着人口老龄化以及糖尿病等慢性病发病率的升高，NSTE-ACS 发病率也有逐年升高的趋势。

尽管NSTE-ACS院内并发症（如心源性休克、心力衰竭和心律失常等）的发生率低于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），但NSTE-ACS患者出院后的长期死亡率甚至更高。

近年来，NSTE-ACS相关的重要研究不断发布。

基于最新的研究成果，欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）发布了新版的《NSTE-ACS管理指南》。

1. 早期诊断：强调高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在早期诊断中的价值新指南进一步强调hs-cTn检测在NSTE-ACS早期诊断中的应用。

指南建议，对于可疑NSTE-ACS患者行hs-cTn检测，且在 60 min内获取结果（I类推荐，B级证据）。

为了诊断目的，不再推荐检测其它心肌生物标记物（如肌酸激酶同工酶等）。

作为上一版指南推荐的0 h/1 h方案的替代选项，若hs-cTn检测的0 h/2 h方案得到验证，推荐采用0 h/2 h方案，在0 h和2 h采血。

hs-cTn的应用显著缩短了AMI早期'肌钙蛋白的检测盲区'，在临床上大大缩短早期排除或确诊ACS的时间。

然而，hs-cTn 检测技术在我国还未被普遍应用，许多医院利用床旁即时检测技术检测肌钙蛋白的敏感性和准确性均较低。

此外，在我国城市之间、医院之间检测肌钙蛋白的方法众多，标准值也不尽相同，无法直接对比，迫切需要标准化。

2. 侵入治疗：分层简洁实用，操作性更强NSTE-ACS由高度异质性（如年龄不同、病史不同、冠状动脉狭窄程度不同等）的患者群组成，因此，早期侵入治疗的时机也因人而异。

与2015版指南相比，新版指南的危险分层更简洁（四层改为三层）；基于分层的侵入策略更简化（极高危/高危患者24小时内早期侵入治疗，低危患者可考虑择期侵入治疗）。

欧洲心脏病学会（ESC）关于非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南伦敦会展中心主会场，欧洲心脏病学会（ESC）正式发布了在非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南。

新指南是指南发布4年后的首次更新，新指南推荐内容更为简洁和明确，多采用流程图，实用性更强，对指导NSTE-ACS患者的规范化诊治具有重要意义。

新指南在以下六个方面做了更新或者新增，1）冠脉造影和PCI经桡动脉入路获得最高级别推荐；2）高敏肌钙蛋白（hs-cTnT）1小时检测流程（algorithm）获得推荐；3）根据患者出血或缺血风险，给予更个体化的DAPT时间；4）不推荐P2Y12抑制剂预处理：反对NSTEMI患者使用普拉格雷进行预处理，支持或反对氯吡格雷或替格瑞洛进行预处理的证据均不充分；5）首次对NSTE-ACS患者根据临床表现进行心律监测时程（0、＜24h、＞24h）作出了推荐。

对监护病房患者管理进行了简化，有助于缩短住院时间、降低费用；6）新增对长期口服抗凝药患者使用抗血小板治疗的新章节。

根据MATRIX及相关荟萃分析结果，新指南首次对血管入路做出推荐。

对于有经验的中心，建议在冠脉造影和PCI时选择经桡动脉入路（I/A）。

同时，指南强调，血管入路的选择仍应考虑术者经验和中心习惯。

对于多支血管病变, 强调要根据具体病情及当地血管团队的流程来制定具体的血远重建策略。

这对于我国90％以上的医院外科搭桥水平较国外差距巨大的现状尤为有指导意义。

对于使用Hs-cTnT 1小时检测流程，我国存在的问题是检测方法众多，医院之间、城市之间标准值不同，无法直接对比，迫切需要标准化，更要注重结合临床情况判读。

基于大量新型支架证据，新指南建议应用新一代DES（I/A）。

此外，对于高出血风险计划接受短时程双联抗血小板治疗（30天）的患者，新一代DES可能优于BMS（IIb/B）。

2015年新指南的危险分层更为细化，分为极高危、高危、中危、低危4个级别，与2014年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）NSTE-ACS管理指南趋于一致。

非ST段抬高性急性冠脉综合症（NSTE-ACS ）ESC指南（全文）ESC组织在EuroPCR2007会上正式公布了对于非ST段抬高的ACS 的新治疗指南。

Jean-Pierre Bassand教授—ESC副主席说到：“这些指南内容体现了ESC主力近两年的辛勤劳作。

以前的指南从2002年起就存在大量的药理学方面的新资料，包括抗血小板药和抗凝药，及普通肝素和低分子肝素中新出现的fondaparinux（新型的选择性Ⅹa抑制剂）和比伐卢定。

在起草这些指南的过程中，介入方面的资料和治疗策略也得到了深入研究。

”指南中覆盖的临床事件不仅仅是以前所涉及的，还包括并发症的治疗。

在众多新出现的临床事件中，出血事件至关重要。

另外，糖尿病、高龄、贫血、慢性肾病、性别等问题都是新指南中的重要组成部分。

关于诊断和危险分层的推荐--对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应该综合考虑其病史、症状、ECG、生物标志物和危险积分（I-B）--对个人危险性的评估是一个动态过程，应随临床状况及时更新。

--患者就诊时，要在10分钟内为其做12导联心电图，并由有经验的内科医生查看心电图（I-C）。

对附加导联(V3R 及V4R, V7-V9)也应该有记录。

症状再发时及之后6小时、24小时和出院前都应有心电图记录（I-C）。

--应迅速检查肌钙蛋白（cTnT或cTnL），最好能在60分钟内得到检验结果（I-C）。

如果初次检验结果阴性，则应在6－12小时之后重复检验（I-A）。

--对初期和后期的危险评估应使用确立的危险积分评估法（如GRACE）（I-B）。

--推荐超声心动图常规用于鉴别诊断（I-C）。

--对于没有再发胸痛、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者，推荐应用非侵入性的负荷试验诱导心肌缺血的方法检查（I-A）。

--危险分层中用来评估远期死亡或心梗的预测因素应含有：临床指标（年龄、心率、血压、killip分级、糖尿病、心梗或冠心病史），心电图（ST 段压低），实验室检查（肌钙蛋白、GFR/CrCI、胱抑素C、脑钠肽\N末端、脑钠肽前体和C反应蛋白），影像学检查结果（射血分数低、左主干病变、3支病变），危险积分结果（I-B）。