病例分析案例总结范文

附件三：病例分析范文

一例房颤患者的心脏长间隙停搏的药物影响

临床资料

患者于30年前无明显诱因出现血压升高，最高达210/120mmHg，长期服用尼群地平、洛汀新等药物治疗，血压控制在140/80mmHg左右。10年前无明显诱因下反复出现阵发性心慌、胸闷，多次心电图示房颤，服用心律平、西地兰、β受体阻滞剂等药物治疗，疗效欠佳；2005年10月我院心内科住院期间心电遥测示房颤，最长R-R间期秒，建议安装起搏器，患者拒绝，经保守治疗后好转出院。

近一月来患者心慌、胸闷次数较前增多，无晕厥、黑朦，2007年4月26日动态心电图示房颤，最长R-R间期秒，为求进一步诊治，门诊以“高血压病 房颤”收入老年病科。

既往史：甲状腺功能亢进病史24年，经放射性碘治疗后发现甲状腺功能减退，目前长期口服优甲乐25μg 2/日治疗；糖尿病史12余年，长期优泌林70/30皮下注射，17iu/早餐前，7iu/晚餐前，血糖控制尚可，波动在6-8mmol/L；发现肾功能不全病史10年，服用保肾康、开同、六味地黄丸等药物，肌酐仍有升高；有冠心病病史6年，长期口服丹参滴丸、华法令，症状尚可控制；有慢性支气管炎病史10余年，长期有咳嗽、咳痰症状，对症治疗后好转；50年代患过肺结核、疟疾，治愈，未复发。否认药物不良反应史。

近10年多次心电图示房颤，2005年11月在我院心内科住院期间诊断为“永久性房颤”，未行特殊治疗；

近期动态心电图检查记录：

2007-4-26：房颤，最长R-R间期秒，最小心率37次/分，最大心率202次/分，平均心率95次/分，大于秒停搏26次。

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2007-5-29：房颤（最长R-R间期秒），T波低平，大于秒停搏300个。

入院后血生化示肌酐稍高，甘油三酯偏高，建议患者定期复查；24小时动态心电图示有房颤伴长间隙，请心内科会诊，认为患者最慢心率34次/分，最快心率140次/分，在调整心率用药方面有冲突，建议安装起搏器。

云南群体发病事件的病例分析报告

摘要：

二月十八日，云南省怒江傈傈族自治州兰坪白族普米族自治县中排乡碧玉村某建筑工地发生群体性的（生活群体共21人），不明原因疾病，发病人数九例。19日，九名病例被转到中排乡医院，县疾控中心立即赶到中排乡医院协助治疗，兰坪县委、县政府接到报告后，立即组织医疗救助小组，于24日将病人转到县医院进行治疗。27日，专家组在对发病农民工近期接触人群及生活状态调查时，又发现一例新发病例。至此发病人数升至十人，其中一人因抢救无效死亡。

专家组调查发现，十名发病者均有发热、腹痛、呕吐、腹泻、四肢肌肉触痛，下肢浮肿等共同症状，有的病例还伴有关节活动受限，肢体肌肉麻木、有蚁行感等症状。他们相继发病，最早的发病在大年初二，到目前为止，发病时间最长的已有三十多天，其中病人中途回过家，但家人和村民未发生此类症状，兰坪县疾控中心提取了病人的饮用水，血液，尿液到大理医学院化验：环保部门对引用水源进行重金属检测，都没有发现明显的问题。

目前，专家组已组织对发病人群进行调查和流行病学跟踪调查：发病者正在进行治疗，死亡病例家属已同意进行尸检：发病原因还在进一步调查中。

主诉：

21人群体生活，,发病人数九例,27日又发现一例新发病例，其中一人因抢救无效死亡，白族，发病时长已达三十多天十名发病者均有发热、腹痛、呕吐、腹泻、四肢肌肉触痛，下肢浮肿等共同症状，有的病例还伴有关节活动受限，肢体肌肉麻木、有蚁行感等症状。

其中病人中途回过家，但家人和村民未发生此类症状。其中兰坪县疾控中心提取了病人的饮用水，血液，尿液进行了化验，对引用水源进行重金属检测，都没有发现明显的问题。

案例分析：

1、群体性职业中毒（环保环保部门对引用水源进行重金属检测，没

有明显问题且只有部分人病基本可以排除）

2、食物源性群体中毒（该案例中病人发病时长久，而食物中毒潜伏期较短，最多也就3天，此种可能排除）

总结病例分析---记忆重点

1.流行性脑脊髓膜炎

鉴别诊断:其他细菌引起的化脓性脑膜炎.结核性脑膜炎.病毒性脑膜炎.

腰穿:测压力、脑脊液外观.常规.生化.细菌学检查(培养和涂片).血培养或皮肤瘀点涂片.胸片除外肺炎和结核.

治疗原则:病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素.

对症治疗:甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药.

2.右上肺占位性病变待查.

鉴别诊断:肺结核.肺部炎性肿块.肺良性肿瘤.

进一步检查:支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检.胸部CT.腹部B超,了解有无转移灶.痰细胞学检查.

治疗原则:手术治疗.右侧肺切除术.根据病理类型.术后化疗.放疗.

3.左侧肺炎.

鉴别诊断:其他类型肺炎:葡萄球菌肺炎,干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎.肺脓肿.肺癌.

进一步检查:X线胸片.痰培养+药敏试验.

4.胃癌.失血性贫血.

鉴别诊断:消化性溃疡.胃炎.

进一步检查:胃镜检查,组织病理检查.放射线检查:CT.胸部X片.

治疗原则:胃癌根治术加化疗.支持疗法,对症治疗.

5.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级.高血压病III期(2级,极高危险组).肺部感染.

鉴别诊断:冠心病.扩张性心肌病.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全.

进一步检查:心电图.超声心动图.x线胸片,必要时胸部CT.腹部B超.血A／G,血K+,Na+,Cl-.

治疗原则:病因治疗:合理应用降血压药.

心衰治疗:吸氧.利尿.扩血管.强心药.

对症治疗:控制感染等。

6.肠梗阻(不全性).左半结肠癌可能性大. 鉴别诊断:Corhn病.乙状结肠扭转.肠结核.

进一步检查:腹部B超.钡剂灌肠造影.纤维结肠镜检查.

治疗原则:胃肠减压,输液,低张灌肠.开腹探查:肿瘤切除，肠道重建.

7.慢性肾盂肾炎急性发作.

鉴别诊断:下尿路感染.肾、尿路结核.慢性肾小球肾炎.

进一步检查:血培养.尿培养.尿细菌苗落计数+药敏试验.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿β2-MG)泌尿系影像学检查.B超.

第1篇

一、病历概要

患者男性，65岁，退休工程师。主诉：反复发作性胸痛、胸闷2年，加重伴心悸、气短1个月。现病史：患者于2年前无明显诱因出现胸痛、胸闷，每次持续数分钟至数十分钟，休息后可缓解，伴有心悸、气短，未重视。1个月前症状加重，活动后明显，伴心悸、气短，夜间睡眠差，偶有夜间发作性呼吸困难，就诊于我院。既往史：高血压病史10年，规律服用降压药，血压控制可。个人史：吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每日约100克；喜食油腻食物。

二、入院查体

体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：150/90mmHg。神志清楚，精神可，面容痛苦，表情紧张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

三、辅助检查

1. 心电图：窦性心律，ST段抬高，V1~V6导联呈QS型，提示急性前壁心肌梗死。

2. 心肌酶：肌酸激酶（CK-MB）23.5U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB-MB）3.5U/L，乳酸脱氢酶（LDH）300U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.6ng/mL。

3. 血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比0.75。

4. 胸部X光片：心脏形态正常，肺纹理增多。

四、诊断

1. 急性前壁心肌梗死

2. 高血压病3级（很高危）

3. 冠心病

五、治疗方案

1. 介入治疗：急诊冠状动脉造影，根据造影结果进行冠状动脉介入治疗，植入冠状动脉支架。

2. 抗血小板治疗：阿司匹林100mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次。 3. 抗凝治疗：低分子肝素钙5000U，每日2次。

4. 抗心肌缺血治疗：硝酸甘油片，舌下含服，每次0.5mg，每5分钟1次，直至症状缓解。

5. 抗血小板聚集治疗：阿司匹林100mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次。

6. 抗凝治疗：低分子肝素钙5000U，每日2次。

7. 抗高血压治疗：厄贝沙坦片，每日1次，每次150mg；氢氯噻嗪片，每日1次，每次12.5mg。