下肢血管性溃疡的治疗手段

下肢血管性溃疡（老烂腿）

下肢溃疡是外科常见病、多发病，特别是慢性下肢溃疡更属于疑难病症，这种溃疡长期不能愈合、或愈合后仍反复发作，严重影响人们的正常生活和工作，有些溃疡甚至会“癌变”

或需要“截肢”。

在所有的下肢慢性溃疡中，静脉性疾病导致的溃疡所占比例为90%以上，其余不足10%者为动脉性疾病、血栓闭塞性脉管炎、淋巴阻塞以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系统紊乱和脂膜炎等所致。可见，下肢慢性溃疡主要由周围血管疾病所致，它可大致分为以下两类：一为瘀血性溃疡，即静脉性溃疡，主因下肢静脉血液瘀积而致；一为缺血性溃疡，也可称为动脉性溃疡，主因下肢动脉供血不足所致，血栓闭塞性脉管炎导致的溃疡也归于此类。以上两类溃疡也可相互夹杂、同时并见。

1 静脉性溃疡

1.1 静脉性溃疡概述

静脉性溃疡是下肢慢性溃疡中较常见的一种类型，占所有下肢慢性伤口的50%以上。长期静脉高压和功能不全以及静脉血栓形成和血液倒流均可导致静脉性溃疡。

静脉性溃疡俗称老烂腿，也叫臁疮腿，是静脉曲张或浅表静脉炎的并发症，也可以发生于深静脉血栓综合征。病变部位多在下肢小腿，在急性期主要症状表现为下肢小腿的红肿热痛，有条索状结节或大面积结块，均有色素沉着。一般病程较长，由于皮肤的干燥，脱屑，逐渐发展至破溃，创面逐渐扩大，不易愈合，中医属“恶脉”多因久劳，热盛湿凉，血瘀络脉而致。文献有“裤边疮”、“裙边疮”之称，多发生于长期站立、负重行走，伴有下肢静脉曲张的患者。

1.2静脉性溃疡的发病机制

导致静脉溃疡形成的微循环因素有以下几方面：

1、血管周围纤维蛋白原漏出 持续增高的毛细血管床压力造成纤维蛋白原等大分子在局部漏出。通过动物实验，我们可以清楚观察到这些变化，试验中持续增加狗下肢静脉压力会引起毛细血管床扩大，纤维蛋白原通透性增加。纤维蛋白原聚合形成不溶性纤维蛋白复合物，沉积于毛细血管周围，形成纤维蛋白袖，纤维蛋白袖广泛存在与脂质硬化性皮肤、静脉溃疡底部和溃疡边缘。正常人纤维蛋白可被纤维蛋白溶解系统快速清除，但静脉溃疡患者组织与血液的纤溶活性往往不足。沉积在毛细血管周围的纤维蛋白阻碍皮肤和皮下组织细胞氧气和其他营养物质的交换，进而造成局部组织缺氧、细胞死亡，形成皮肤溃疡。因纤维蛋白袖非连续分布于体表毛细血管周围，因此溃疡仍可以痊愈。由此，我们可以确信，毛细血管纤维蛋白袖是物质交换真正的障碍。

下肢静脉性溃疡的外科综合治疗

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）01-0025-02

下肢静脉性溃疡，是下肢静脉功能不全的并发症之一，

其主要原因是静脉高压。临床常见但治疗困难。腓肠肌泵功能衰退静脉功能不全引起的返流是下肢静脉高压的最常见原因。我科自2005年7月―2013年6月收治下肢静脉性溃疡患者69例76条肢体。42条肢体术前行彩色多普勒超声检查， 22条肢体术前行患肢静脉顺行造影检查，明确交通支静脉。采用手术纠正下肢静脉功能不全，术后使用弹力绷带、弹力袜等改善腓肠肌泵的功能等综合治疗方法，疗效满意，报道如下：

1临床资料

本组患者69例，男45例、女24例，年龄35岁～75岁，平均55岁。溃疡多数位于踝关节的内上方， 小腿有明显迂曲成团的曲张静脉、足靴区皮肤色素沉着、脂质硬皮病，小腿远端可见凹性水肿。其中左下肢溃疡48例、右下肢溃疡14例、双下肢溃疡7例。下肢静脉曲张病程最短7年，最长46年，溃疡病程1个月～21年，平均5年以上，反复发作14例。6例系单纯浅静脉抽剥、分段结扎术后复发。76条患肢术前均行彩色多普勒超声和（或）顺逆行性静脉造影检查测定深静脉瓣膜返流程度，并标记功能不全的交通支静脉，以此为诊断及手术依据。根据临床、病因、解剖和病理生理（CEAP）分类的临床分级[1] 76条肢体均符合C6。所有患者踝/肱指数>0.9，可除外动脉缺血性溃疡。

2治疗方法

2.1单纯性大隐静脉曲张：除作大隐静脉高位结扎加曲张浅静脉分段结扎外，主要是

找出直接与溃疡相连、有倒流病变的曲张浅静脉子以结扎或切除，以阻断血液倒流。

根据溃疡创面情况，可选择性作游离植皮术。

2.2.深静脉瓣膜功能不全：除根据具体病情选作相应的深静脉瓣膜重建术外，再作大隐静脉高位结扎加曲张浅静脉分段结扎，尤其注重病变交通静脉结扎。方法：参照顺行造影对病变交通静脉的定位，在小腿溃疡区域及上方取皮肤色素沉着边缘尽可能是正常皮肤处作纵向弧行切口，切口的长度应大于溃疡的垂直长度，切开皮肤和深筋膜，钝性游离切口溃疡处皮瓣，彻底显露病变交通静脉并予结扎，在深筋膜下用电凝灼烧深筋膜使其产生粗糙面，以利于术后组织间粘连，然后根据溃疡创面情况选择性作游离植皮术。

《中国血管外科杂志(电子版))2020 年 3 月第 12 卷第 1 期 Chin J Vase Surg (Electronic Version),March 2020,Vol. 12, No.l・47・

.短篇论著•

下肢静脉曲张伴溃疡的病因分析及治疗

李涛，朱国献，杨红伟，郭娟娟（深圳大学第一附属医院深圳市第二人民医院血管外科，

广东深圳518038）

【摘要】目的 探讨下肢静脉曲张伴溃疡的病因及治疗策略。方法 对2016年1月至2019年5 月深圳大学第一附属医院收治的82例下肢静脉曲张合并溃疡（C5~C6级）患者（93条患肢）接受彩超 及静脉顺行造影检査分析病因，并根据不同病因制定个体化治疗策略,包括主干剥脱、穿通支结扎、骼 静脉支架置入、溃疡面的综合处理等。结果患者均成功完成大隐静脉曲张手术，术后溃疡面均愈合， 无切口感染、深静脉血栓形成发生。患者术后随访（11.0±4.5）个月，溃疡均无复发。结论 对于下肢静 脉曲张伴溃疡的患者均应行下肢静脉彩超及静脉顺行造影检查找准病因，制定个体化综合治疗策略。【关键词】下肢静脉曲张；溃疡；治疗策略

下肢静脉曲张是血管外科的常见病、多发病，

发病率约为8.89%[1]0临床上根据其表现由轻到重

分为C0-C6级，其中C5级合并愈合性溃疡,C6级 合并活动性溃疡。下肢静脉曲张病因主要分为原发

性和继发性，临床工作中明确下肢静脉曲张发病原

因非常重要；C5、C6级患者下肢溃疡病因复杂，且 严重影响正常工作与生活，所以针对病因的治疗尤

其应该加以重视。目前常用的静脉曲张治疗方法较

多，主要包括传统主干剥脱、热消融治疗（激光、射

频、微波等）联合泡沫硬化剂、穿通支结扎等⑵,

然而对于C5、C6级静脉曲张的治疗仍没有达成统 一的共识。本研究分析深圳大学第一附属医院

2016年1月至2019年5月收治的下肢静脉曲张 合并溃疡患者的发病原因及外科治疗策略，提出针

对病因的检査方法及个体化治疗方案，以达到更好

下肢静脉性溃疡（完整版）

一、概述

下肢静脉性溃疡，又称静脉功能不全性溃疡、淤积性溃疡，好发于小腿下1/3处，内、外侧的慢性溃疡，其特点为难愈且易反复，是临床上一种常见疾病，俗称“老烂腿”，中医称之为“臁疮腿”。占腿部溃疡的70%-90%。下肢静脉性溃疡是一种较为常见的外科疾病，是下肢静脉性慢功能不全常见的严重并发症之一，在发达国家发病率可达1%-2%，发展中国家的发病率更高。

2008 年，国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出慢性静脉疾病（chronic venous diseases，CVD）是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现[1]。

下肢静脉高压是导致下肢静脉性疾病的各种病理生理改变的重要因素，持续的静脉高压增加毛细血管后血管透壁压，引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应，代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变，最终导致溃疡形成。

下肢静脉性疾病的病因主要有：①静脉反流，由静脉瓣膜功能不全引起的血液逆流导致下肢静脉高压。②静脉回流障碍：因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞造成的回流障碍引起的静脉高压，包括深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）、布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）、下腔静脉综合征等。③先天发育异常：髂静脉压迫综合征（Cockett 综合征）；先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-Trenaunaysyndrome，KTS）等。其他可能会妨碍静脉血流的危险因素包括长期站立或负重工作、妊娠、肥胖、充血性心力衰竭、先天畸形、水肿、腹水、外伤后及腿部肿瘤等。

下肢静脉性疾病临床常用分级为CEAP分级法，C0~C6 共 7 级。C0：有症状，无体征；C1：毛细血管扩张，网状静脉；C2：静脉曲张；C3：水肿；C4：皮肤改变，包含 2 个亚型，即 C4a（色素沉着和/或湿疹）和 C4b（色素沉着、脂质硬皮病）；C5：皮肤改变 + 愈合性溃疡；C6：皮肤改变 + 活动性溃疡。