西药综合知识与技能-呼吸系统常见疾病

第1页 西药综合知识与技能-呼吸系统常见疾病

[ 预计分值：7～8分 ]

章 节 预计分值 重点提示

第一节 肺炎 1～2 药物治疗

第二节 支气管哮喘 3～4 药物治疗

第三节 慢性阻塞型肺病 0～1 药物治疗

第四节 肺结核 2～3 药物治疗

第一节 肺炎

一、肺炎的诊断？

>>症状：咳、痰、喘、呼吸困难；

>>体征：发热、肺部固定湿罗音；

>>X线检查：点/片/斑状阴影。

>>实验室检查：细菌感染-WBC↑中性粒细胞↑

病毒感染-淋巴细胞比例↑

二、按患病环境分类？

社区获得性肺炎 指在医院外罹患的感染性肺炎

医院获得性肺炎 是指患者入院48h后在医院内发生的肺炎。

三、肺炎的抗菌药物治疗——选什么药？

患者情况 经验性用药

社区获得性肺炎青壮年和无基础疾病患者 青霉素类、第一代头孢菌素

第2页 （CAP） 老年人、有基础疾病或需要住院的患者 第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、

或厄他培南，可联合大环内酯类。

医院获得性肺炎（HAP） 第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、碳青霉烯类

四、用药注意事项与患者教育

（1）肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。

（2）观察疗效

>>时间：抗菌药物治疗后48～72h应对病情进行评价

>>治疗有效表现：体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。

>>如72h后症状无改善，其原因可能有：

①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；

②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；

③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；

④非感染性疾病误诊为肺炎；

⑤药物热。

——需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。

（3）疗程

肺炎的抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程。

（4）停药指征

体温正常48～72h，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。

（5）高危人群可注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。

流感疫苗 肺炎球菌疫苗

适应人群 ①6～35个月的婴幼儿；

②60岁以上的老年人；

③慢性病患者及体弱多病者；

④医疗机构从业人员和服务行业从业人员。

免疫维持时间 半年左右 5年

接种时间 一般在9～11月接种 全年任何时间

五、肺炎常用抗菌药物 （表9-1）

题～梯

【经典例题】（1～2题共用题干）

患者，女，50岁，体重60kg，因咳嗽、咳痰伴发热就诊，查体：体温38.5℃、双肺可闻及湿性啰音，查血常规提示：WBC12.4×109/L，胸片X线检查提示：斑片状浸润性阴影。

给予：左氧氟沙星片（规格：0.5g/片）经验性治疗。

左氧氟沙星片说明书内容显示（注：摘录）：

常用剂量为250mg或500mg或750mg，每24小时口服一次。

第3页 肌酐清除率≥50ml/min时不需要调整剂量，根据感染情况按照表1所示服用；

肌酐清除率<50ml/min时，需要调整用量，详见表2.

表1 肾功能正常患者的剂量

感染类型 每24小时剂量 疗程（天）

医院获得性肺炎 750mg 7～14

社区获得性肺炎 500mg 7～14

急性细菌性鼻窦炎 500mg 10～14

非复杂性尿路感染 250mg 3

表2 肾功能不全患者的剂量调整

肾功能正常患者每24小时的剂量 肌酐清除率

≥50ml/min 肌酐清除率

≥20～49ml/min 肌酐清除率

≥10～19ml/min

750mg 不需调整 每48小时750mg 首剂500mg，

此后每48小时500mg

500mg 不需调整 首剂500mg，此后每24小时250mg 首剂500mg，

此后每48小时250mg

250mg 不需调整 不需调整 48小时250mg

1.若该患者的肾功能正常，左氧氟沙星的给药剂量应为

A.1.5片 qd

B.1片 qd

C.1/2片 qd

D.1片 bid

E.1/2片 bid

『正确答案』B

『答案解析』根据已知条件患者诊断为社区获得性肺炎，患者肾功能正常根据表格1 可知每天左氧氟沙星给药500mg，本题选B。

2.若该患者入院后查肾功能提示：血肌酐（Cr）为120μmol/L，计算得：该患者的肌酐清除率约为：47ml/min。则左氧氟沙星的剂量应调整为

A.1片半qd

B.1片qd

C.半片qd

D.首剂1片，此后每24小时半片

E.首剂1片半，此后每48小时1片

第4页 『正确答案』D

『答案解析』肌酐清除率约为47ml/min，根据表2可知给药剂量应该调整为首剂500mg，此后每24小时250mg。

【肺炎常用抗菌药物 （表9-1）】

药物种类名称 注意事项 不良反应

青霉素类

阿莫西林 肾功能严重损害需调整剂量:

CrCl10～30mI/min，0.25～0.5g，q12h，

CrCl<10ml/min，0.25～0.5g ，q24h； 过敏反应

氨苄西林 CrCl<50ml/min需延长给药间隔 过敏反应

青霉素G CrCl<50ml/min需延长给药间隔 过敏反应、

青霉素脑病

青霉素V钾 CrCl<10ml/min需延长给药间隔 过敏反应

抗假单胞菌的β-内酰胺类

哌拉西林 CrCl<40ml/min 时减量 过敏、注射局部疼痛、静脉炎

单酰胺环类抗生素

氨曲南 口服不吸收；CrCl<30ml/min时减量 注射局部疼痛、静脉炎

碳青霉烯类抗生素

厄他培南 ·CrCl<30ml/min减量

·静滴＞30min 胃肠道反应、癫痫、静脉炎、头疼

亚胺培南/西司他丁 ·CrCl<70ml/min减量 胃肠道反应、癫痫、

伪膜性肠炎、

白细胞减少

美罗培南 ·CrCl<50ml/min减量、延长给药间隔

·与氨基糖苷类有协同作用 胃肠道反应、癫痫、

过敏、出血

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂

阿莫西林/克拉维酸 ·CrCl<30ml/min延长给药间隔，

·q12h或qd 过敏

氨苄西林/舒巴坦 ·CrCl<30ml/min延长给药间隔 注射部位疼痛、过敏

抗假单胞菌的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂

哌拉西林/他巴唑坦 ·CrCl<40ml/min，减量或延长给药间隔 过敏反应、

贫血、出血

第一代头孢菌素

头孢羟氨·CrCl<50ml/min减量，延长给药间隔 ·胃肠道反应

第5页 苄

头孢唑林 ·CrCl<50ml/min减量，延长给药间隔；

·原型肾排出，对泌尿系统感染效果好 ·与青霉素有交叉过敏反应、

·肾功能减退应用高剂量时可出现脑病

头孢氨苄 ·CrCl<40ml/min减量

·可出现coombs试验阳性 ·过敏、罕见溶血性贫血

头孢拉定 ·对肾功能影响轻，

·CrCl<20ml/min 减量、延长给药间隔 ·胃肠道反应

第二代头孢菌素

头孢克洛 ·CrCl<50ml/min减量；

·宜空腹口服；

·coombs试验可阳性 胃肠道反应 头孢呋辛酯

头孢呋辛钠 ·CrCl<20ml/min减量或延长给药间隔

第三代头孢菌素

头孢地尼 ·CrCl<30ml/min减量或延长给药间隔；

·避免与铁剂合用 过敏、胃肠道反应

头孢噻肟 ·CrCl<20ml/min减量；

·coombs试验可阳性 过敏、白细胞减少、嗜酸性细胞增多

头孢他啶 ·CrCl<50ml/min减量；

·治疗期间及停药后1周内应戒酒或含乙醇的药物；

·coombs试验可阳性 胃肠道反应、

头痛、眩晕

头孢曲松 ·体内不被代谢，40%以原形自胆道和肠道排出，60%自尿中排出；

·CrCl<5ml/min每日剂量＜2g，不需剂量调整；

·禁与含钙离子溶液同时输注 静脉炎、过敏、

头痛头晕

第三代头孢菌素/酶抑制剂

头孢哌酮/舒巴坦 ·CrCl<30ml/min减量；

·主要经胆汁排泄，严重肝功能损害或有胆道梗阻者，尿中排●过敏、

●胃肠道反应、

第6页 泄量可达90%；

·肝肾功能损害应酌情减量、监测血药浓度；

·用药期间不宜饮酒及服用含酒精的药物

●嗜酸细胞升高、

●Vit.K减少，出血

第四代头孢菌素

头孢吡肟 ·CrCl<60ml/min，延长给药间隔或调整给药剂量；

·肝功能不全、营养不良、长时间用药，应注意出血风险 腹泻、头痛、

皮疹、

胃肠道症状

氨基糖苷类抗生素

阿米卡星 ·不可静脉推注，建议监测血药浓度；

·CrCl<60ml/min延长给药间隔、调整药物剂量 ·耳毒性、肾毒性；

·胃肠道症状；

·过敏

链霉素 ·建议监测血药浓度；

·CrCl<90ml/min，延长给药间隔并调整药物剂量；

·老年人慎用，目前用于抗结核治疗 ·耳毒性、肾毒性；

·与神经肌肉阻断药合用，可加重神经肌肉阻滞作用

大环内酯类抗生素

阿奇霉素 ·饭前1h或饭后2h服用；

·CrCl<10ml/min慎用。 ·胃肠道反应

·厌食、味觉异常、

·潜在致死性心律失常风险 ·CrCl<10ml/min慎用。

·不可静脉推注或肌肉注射

克拉霉素 ·CrCl<30ml/min减少给药剂量 ·胃肠道反应、味觉改变、

·BUN升高、

·Q-T间期延长

红霉素 ·可促进胃肠运动和胆囊排空；

·先溶于注射用水，再加到氯化钠溶液中，一般不用葡萄糖配制；

·除非严重肾功能不全，一般不减量； 胃肠道反应