孕期随访服务记录表

附件1

第1次产前随访服务记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□

填表日期 年 月 日 填表孕周 周

孕妇年龄

丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话

孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次

末次月经 年 月 日 或不详 预 产 期 年 月 日

既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

□/□/□/□/□/□/□

家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□

个人史 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 □/□/□/□/□

妇科手术史 1无 ２有 □

孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿

身 高 cm 体重 Kg

体质指数 血压 / mmHg

听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □

妇科检查 外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □

宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □

附件: 1未见异常2异常 □

辅助检查 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L

编号：早孕随访记录表

(由县级保存)

姓名 年龄（周岁） 联系电话

家庭住址 省（区、市） 县(市、区) 乡(镇、街) 村(居)

随访机构 省（区、市） 县(市、区)

末次月经时间 年 月 日

末次月经日期是否准确 0 否 1 是

服用叶酸及开始时间 0未服用 1停经前至少3个月 2停经前1-2月 3停经后

服用方法 0未服用 1规律服用 2不规律服用

是否进食肉、蛋类 0否 1是

是否厌食蔬菜 0否 1是

丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加

妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加

妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒 0不饮酒 1是 2减少 3 不变 4增加

停经后是否接触下列有害因素 0 否 1是（可多选，打√）

□猫、狗 □农药 □放射线□被动吸烟 □其他

停经后是否有下列症状或疾病 0否 1是（可多选，打√）

□阴道流血 □发热38.5℃以上 □腹泻 □腹痛 □流行性感冒

□病毒性肝炎 □其他

停经后是否用过药物 0 否 1是（请注明药物名称）

确诊早孕机构

1 本机构确诊

2 转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构 □县级以上计划生育服务构

第1次产前随访服务记录表

姓名： 编号□□-□□□□□

填表日期 年 月 日 填表孕周周 周

丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话

孕 次 产 次

末次月经 年 月 日 预 产 期 年 月 日

既往史 1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

□/□/□/□/□/□/□

家族史 1遗传性疾病史2精神病症史3其他 □/□/□

妇科手术史 1无 2有

孕产史 1流产 2死胎 3死产 4亲生儿死亡

身高 cm 体重 mg

体质指数 血压 /

mmHg

听诊 心脏：1未见异常 □ 肺部：1未见异常 □

妇科检查 外阴：1未见异常 □ 阴道：1未见异常 □

宫颈：1未见异常 □ 子宫：1未见异常 □

附件：1未见异常 □

辅助检查 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L

血小板计数值 /L 其他

尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿铜体 尿潜血

其它

肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L

孕情随访情况登记表

镇（街道） 村（居、单位）公章 年 月 日

镇（街道）计生主任签字：镇（街道）技术人员签字：村（居、单位）计生专干签字：

注：若有计划内流引产或孕情消失情况，请在备注栏中注明。 编

号 男方姓名 女方姓名 孩次 待孕 随访结果

现居住地 女方联系电话 被随访人

签字 备注 末次

月经 预产期

孕情随访情况登记表

镇（街道） 村（居、单位）公章 年 月 日

镇（街道）计生主任签字：镇（街道）技术人员签字：村（居、单位）计生专干签字：

注：若有计划内流引产或孕情消失情况，请在备注栏中注明。 编

号 男方姓名 女方姓名 孩次 待孕 随访结果

现居住地 女方联系电话 被随访人

签字 备注 末次

月经 预产期

孕情随访情况登记表

镇（街道） 村（居、单位）公章 年 月 日

镇（街道）计生主任签字：镇（街道）技术人员签字：村（居、单位）计生专干签字：

注：若有计划内流引产或孕情消失情况，请在备注栏中注明。 编

号 男方姓名 女方姓名 孩次 待孕 随访结果

现居住地 女方联系电话 被随访人

签字 备注 末次

月经 预产期

孕情随访情况登记表

镇（街道） 村（居、单位）公章 年 月 日