不良事件案例分析及整改措施

护理安全（不良）事件汇总分析

一、总结

（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。

（二）、原因分析

1、鱼骨图

2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观

察不到位；护士安全宣教不到位。

3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过

于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。

（三）、改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事

件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措

施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不

良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7

天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件

病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位

管路固定不当

健康宣教不到位

生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够

老年人自控能力差

病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位

薄弱环节督导不到位

警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准

确、护理措施到位。

③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：

①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心

制度的掌握。

②.严格带教；对年轻护士严格要求。

Xxx人民医院

2013年护理不良事件案例成因分析年度报告

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误.

一、2013年护理不良事件汇总

护理不良事件

项目 次数 比率 护理不良事件

项目 次数 比率

输液外渗、外漏 2 % 违背操作规程 1 %

跌倒/坠床 8 % 烫 伤 2 %

投诉 1 % 针 刺 1 %

给药错误 5 % 输液反应 1 %

腕带标示错误 1 % 查对错误 2 %

漏执行医嘱（治疗/护理） 3 % 管道滑脱 3 %

走失 1 %

2013年护理安全不良事件分类汇总图液体外渗, 6%针刺事件, 3%输液反应, 3%跌倒/坠床, 26%投诉, 3%给药错误, 16%管道滑脱, 10%烫伤, 7%违背操作规程, 3%查对错误, 7%腕带标识错误, 3%漏执行医嘱, 10%液体外渗跌倒/坠床投诉给药错误腕带标识错误漏执行医嘱违背操作规程烫伤针刺事件输液反应查对错误管道滑脱

2013年护理不良事件各科室分布图01234567普外科泌尿神经外科2妇产科心血管神经内科骨科麻醉科儿科急诊科呼吸消化内科感染科

二、主要不良事件分析：

（一）跌倒/坠床8例：

护 士 患 者

对患者评 入院宣教告 身体不适

估不到位 知不到位 陪护不到位

对跌倒重视 床无护栏

原因不够 对跌倒防范 地面滑

措施不到位

篇一：护理不良事件成因分析及改进制度

护理不良事件成因分析及改进制度

一、护理不良事件主要成因分析

1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

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给药错误不良事件分析及整改措施5篇

给药错误不良事件分析及整改措施篇1

原因分析：

1、查对制度落实不到位

2、护理人员缺乏用药相关知识。相关知识的培训不到位。

3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.

4、护理人员配备不足、工作繁忙。

5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。

6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。没有严格按医嘱时间执行。

7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。

8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。

改进措施：

1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。

2、加强与病人、医生的沟通。

3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、

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操作。

4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。在管理上不能留死角。给药错误不良事件分析及整改措施篇2

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下：