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《中医临床技能实训》考评方式与标准一、内经辨证思维实训考评方式与标准给出案例，通过案例分析，并以训练报告的形式，考核学生对中医辨证思维掌握的情况。
见《内经辨证思维训练报告》。
二、伤寒辨证思维实训考评方式与标准由教师扮演患者，给予学生患病相关信息，由学生根据《伤寒论》理论思维辨治，根据其辨治过程给予评分。
三、金匮辨证思维实训考评方式与标准由教师给学生提供患病相关信息，由学生根据《金匮要略》理论进行思维辨治，根据其辨治过程给予评分。
四、温病辨证思维实训考评方式与标准由教师提供患病相关信息，由学生根据《温病学》理论进行思维辨治，学生展开讨论，根据辨治过程给予评分。
五、中医名家辨证思维实训考评方式与标准由教师给学生提供患病相关信息，由学生根据所学名家思维进行辨治，根据其辨治过程给予评分。
六、舌诊综合实训舌象辨认；阅片测证。
七、脉诊综合实训按执业医师考试方式，每人抽题口述操作。
利用脉象模拟仪器进行考核。
八、四诊综合实训口述病史采集的步骤及内容，教师进行讲评；完成病历记录，教师进行讲评。
九、医疗文件书写实训60分钟完成一个完整的大病历，教师根据中医住院病历质量评价标准评分，90分以上为甲级，75分-89分为乙级，60分-74分为丙级，60分以下不合格。
十、分部点穴实训按执业医师考试方式，每人抽题点穴操作。
十一、针刺安全实训抽取穴位由学生描述其浅、深层结构，并在解剖标本上指出针刺失误可能损伤到的结构与意外。
十二、针灸综合技能实训按执业医师考试方式，每人抽题进行针灸疗法操作。
十三、推拿手法综合实训学生动手操作，教师依据操作要点评分。
十四、临床查体规范实训1.要求对涉及的主要检查手法进行训练，准确完成并指出其要点及病理性改变的临床意义。
2.评分：以课上师生互动，评估学生学习态度及学习情况，记为平时成绩，在总评中占30%。
以最终考核评估学生经过课程学习后的学习情况，记为期末成绩，占总评的70%，加权得到本课程最终总评成绩。
临床病历写作的技巧与要点临床病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，在医学界具有重要的临床和科研价值。
良好的临床病历不仅能够提供患者的详细信息，还可以为后续诊断和治疗提供依据。
本文将介绍一些临床病历写作的技巧与要点，帮助医生提高病历质量。
一、病历的基本结构临床病历一般包括以下几个部分：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、后续计划等。
医生在填写病历时应按照这个基本结构进行，逐项填写内容。
二、语言表达要准确简洁在填写病历时，医生应使用准确简练的语言表达。
避免使用过多的术语或专业名词，以免让非医学背景的读者难以理解。
同时，应注意使用正确的医学术语，避免使用意义模糊或不准确的表述。
三、详细收集和记录病史患者的病史对于诊断和治疗至关重要。
医生在填写病历时应详细记录患者的主诉、症状的起始时间、发展过程、伴随症状等，以便全面了解患者的病情。
四、体格检查要全面细致体格检查是临床医生对患者进行体检的重要环节，也是病历中不可或缺的一部分。
医生在填写病历时应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，以及各系统的详细检查结果。
五、辅助检查结果要准确详细辅助检查结果对于明确诊断和确定治疗方案起到重要作用。
医生在填写病历时应将辅助检查结果准确详细地记录下来，并附上相应的检查报告。
这样可以为后续的临床判断提供依据。
六、注意病情变化和治疗效果在记录病历时，医生应随时关注患者的病情变化和治疗效果。
如果患者出现新的症状或病情有所变化，医生应及时更新病历内容。
对于治疗效果的评估，医生也应将其准确记录下来，以便进行后续的调整和评估。
七、注意保护患者隐私临床病历包含患者的个人信息和隐私，医生在填写时应注意保护患者隐私。
应以医生专业的操守，规范填写病历内容，避免泄露患者的隐私。
八、注意病历的书写规范良好的病历书写规范是保证病历质量的重要保障。
医生在填写病历时应使用工整的书写，字迹清晰可辨。
急诊科病历写作技巧急诊科病历是医护人员在急诊环境下，记录患者就诊情况和医疗处理过程的重要文书。
良好的急诊病历不仅可以提供医生诊断和治疗的依据，还有助于保障医疗质量和医患沟通的顺畅。
本文将介绍急诊科病历的写作技巧，以提高急诊科医护人员的病历写作质量。
一、病历基本格式急诊科病历的基本格式包括“主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见、观察要点及用药”，在书写时应按照此顺序进行。
其中，“主诉”部分应明确记录患者的主要症状和就诊原因；“现病史”根据患者表述或家属描述详细叙述患者病情的发展过程；“既往史”包括患者过去患有的其他疾病和相关治疗史；“体格检查”描述医护人员对患者进行的体格检查结果；“辅助检查”记录患者接受的各种检验项目和检查结果；“初步诊断”是医生根据患者陈述和检查结果提出的初步诊断；“处理意见”包括医生对患者的处理建议和治疗方案；“观察要点及用药”是指医生对患者的进一步观察和药物治疗要点。
二、注意事项1. 简洁明了急诊科病历的书写应力求简洁明了，避免使用太多的非必要词汇和冗长的描述。
在描述患者主诉和现病史时，应突出患者最主要的症状和表现，并结合时间和诱因进行叙述。
在体格检查和辅助检查时，应列举重要的阳性和阴性结果，尽量避免复杂的术语和专业名词。
初步诊断和处理意见也要简要明了，一般不超过3-5句话。
2. 规范书写急诊科病历应尽量规范、整洁地书写，以确保信息的准确传达和阅读的便利性。
在填写病历表格时，每个项目的内容应填写在相应的空格中，避免出现纸张四处涂写、横线乱划的情况。
并注意字体整齐、工整，以防止书写模糊而影响诊疗。
对于错误或修改意见，应使用正确的涂改方式，如加横线并在旁边写明修改内容。
3. 点拨关键信息急诊科病历中的关键信息对于医生的后续诊疗决策非常重要。
为了准确表达患者的病情和医疗处理过程，应注意点拨和强调关键信息。
例如，在主诉部分除了简要陈述患者的主要症状，还可以突出诊断怀疑和危险征象。
医学病例写作方法、写作技巧
撰写病例报告，首先应查阅有关的文献资料，判断所报告病例的医学价值，是不是首发或罕见病例等。
病例报告的重点在于对病例本身的描述，应重点突出，简单明了，一般千字左右即可，但少者也可二三百字，多者可达数千字。
论文题目要求直接写出病名（罕见病例）或新方法及例数，文章的前言可有可无，有也应较为简短，一两句即可。
病例报告主要是写好病例摘要与讨论。
写作时病例摘要要求有完整的原始记录、充分的诊断依据和最后诊断。
对病史、诊断治疗方法、结果等应如实报道，不得随意改动。
写讨论时要结合论文中的病例来进行，讨论内容要与病例紧密联系，一般可围绕所报道的病例作必要的说明，阐明作者的观点或提出新的看法等。
讨论要有精辟独到的见解。
有些病例病因清楚，结论明确，讨论部分可以省去不写。
接诊基本知识与技能一、接诊要求1、精神饱满、衣着整洁、言语亲切、举止端庄、态度严肃；2、保护患者隐私；3、每项医疗行为前，应向患者说明，并征得其同意。
二、接诊前准备1、环境：明亮、清洁、空气新鲜、温度湿度适宜、无噪音；2、接诊用品：听诊器、血压计、手电筒、叩诊锤、压舌板、直尺等。
三、接诊内容1、问诊：病史采集、健康史评估；2、体格检查：查体、身体状况评估。
住院病人接诊住院病人接诊分为三个阶段：导入阶段、接诊中期、接诊后期。
（一）导入阶段1、交谈是导入阶段的主要方法；2、要求：从礼节性交谈开始，这是接诊顺利进行的保证；3、内容：问候患者、自我介绍、自己的职责及交谈目的。
（二）接诊中期（问诊及体格检查）1、问诊内容：7个内容（1）一般项目：姓名、性别、年龄、职业、地址、电话等；（2）主诉、现病史1）主诉：为患者最痛苦的感受，也是本次就诊最主要的原因；2）现病史：围绕主诉进行7个要素的询问；①患病时间及起病情况：缓慢、急骤；②病因与诱因：应尽可能了解与本次发病有关的因素；③主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解和加重的因素、主要症状的演变；④伴随症状：在主要症状的基础上是否又同时出现一系列其他症状；常常是鉴别诊断的主要依据。
⑤具有鉴别诊断意义的阴性或阳性病史；⑥诊治经过：a、患者于此次就诊前，已经接受过诊断的医院、做过的检查诊断结果；b、如已进行过治疗，治疗情况如何（所用药物的名称、剂量、疗效等）。
⑦病程中一般情况：睡眠、食欲、精神、体力、体重变化和大小便情况共5项。
（3）既往史（系统回顾）1）既往健康状况：过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的病史；2）药物过敏、手术外伤、传染病（预防接种）、输血史等；（4）个人史：习惯与嗜好、社会经历、职业工作条件等；（5）月经史；（6）婚育史；（7）家族史：一级亲属（父母、同胞兄弟、姐妹、子女）健康状况；注意与现病有关的情况。
2、问诊技巧（1）避免审问及讯问的态度；（2）具有顺序及逻辑性；如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序，分别询问；（3）紧密围绕病情询问：开放式询问→有针对性的询问→直接的选择性询问；（4）语言通俗易懂，避免特定的医学术语及英语；（5）注意倾听，及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况；（6）存在认知及精神障碍的患者，应与家属及陪同人员核实问诊内容。
科室临床病历书写规范与技巧病历是医生在诊治疾病过程中记录患者病情和治疗情况的重要文档。
良好的病历书写规范和技巧能够提高病历的可读性和规范性，方便日后查阅和分析。
本文将就科室临床病历的书写规范和技巧进行探讨。
1. 病历的表头病历的表头应该包含患者的基本信息，例如患者姓名、年龄、性别、住院号等。
此外，还应包含科室和主治医生的信息。
这些信息应在每一页病历上都清晰可见。
2. 病历的格式规范为了保证病历书写的规范性和可读性，我们应该遵循以下几点要求：- 使用标准的医学术语和缩写，避免使用口语化的表达；- 病历的文字应该清晰、工整，避免使用模糊不清的字迹；- 各项内容之间应有明确的分隔线，以便于区分不同的模块；- 文字排版整齐，尽量避免错乱和密密麻麻的文字。
3. 病情的详细记录对于患者的病情描述，我们应该尽可能地详细记录，避免模棱两可和不准确的表达。
包括以下几个方面的内容：- 主要症状的描述，例如疼痛的部位、程度、持续时间等；- 并发症的记录，例如伴随的感染、并发症等；- 检查结果和评估，例如实验室检查、影像学检查等。
4. 病历的时间记录在病历的书写过程中，时间记录的准确性和完整性非常重要。
我们应该清楚地记录患者接受治疗的时间、用药的时间和剂量等关键信息。
此外，还应该记录患者的病程和治疗过程中的变化。
5. 健康教育记录在诊疗过程中，医生常常需要向患者提供健康教育。
我们应该详细记录所提供的健康教育内容，例如饮食调整、运动建议和药物使用说明等。
这些记录有助于患者后续的自我管理和疾病预防。
6. 病历的签名和审核病历的书写由主治医生负责，但同样重要的是要有其他医生对病历进行审核和签名。
签名是对病历真实性和准确性的承诺，也是日后病历查证的依据之一。
因此，医生们应该在病历上标注自己的签名，并确保病历的审核环节的完整性。
综上所述，科室临床病历的书写规范和技巧对于医疗服务的质量和安全性有着重要的影响。
医生们应该提高对病历书写的重视程度，在书写过程中注重细节，确保病历的准确性和规范性。
如何书写病例书写病例是医学和临床实践中的一项重要技能，它用于记录患者的病史、诊断和治疗过程。
以下是书写病例的基本步骤和要点：1.病例标题：患者个人信息：包括患者的姓名、年龄、性别和其他身份信息。
住院号/病历号：患者的住院号或病历号，以便在医疗记录系统中唯一标识患者。
2.主诉：患者的主观症状：记录患者自己描述的症状，患者主诉的问题。
3.病史：现病史：记录患者目前的病情，包括症状、病程、起病方式等。
既往病史：包括患者以前的疾病、手术史、药物过敏等。
家族病史：记录患者家族中是否有类似疾病的病史。
4.体格检查：详细的体格检查：记录患者各系统的体征，包括生命体征、头颈、胸部、腹部、四肢等。
5.辅助检查：实验室检查：包括血常规、生化指标、影像学检查等。
诊断性检查：患者接受的任何其他特殊检查，如心电图、超声检查等。
6.诊断：确诊疾病：根据病史、体格检查和辅助检查结果，提出患者的最终诊断。
鉴别诊断：如果有多个可能的诊断，列出并进行鉴别诊断。
7.治疗：药物治疗：列出患者所接受的药物及用法。
手术治疗：如有手术干预，描述手术的具体过程。
其他治疗措施：物理治疗、放疗等其他治疗方法。
8.随访计划：患者随访安排：如果需要患者定期随访，提前安排下一次的就诊时间。
9.医生签名和日期：主治医生签名：确保主治医生签署病例，以确认医生对病例的负责。
日期：记录填写病例的日期。
10.附加说明：其他备注：在需要的地方添加任何其他相关信息，如患者的心理状态、患者对治疗的反应等。
书写病例时，要确保信息的准确性、完整性和保密性。
病例书写应遵循医学专业的规范和标准。
第八章、接诊中的病历书写技能——规范工整的病历是实现医患良好沟通的媒介病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及结果的原始档案，是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险理赔等事项的重要资料和依据。
病历书写是临床医生必要基本功，它反映着临床医务工作者医疗水平，科学作风和文化修养的水平，是取得患者信任的重要因素，工整、规范的病历是医患良好沟通的媒介。
我们需要深入了解病历的作用、病历书写的要求和技巧，以及病史采集的技巧，从而提高病历书写技能，增加临床病例积累，并最终达到提高医疗水平的目的。
一、病历的作用(一)医生形象的体现所有医疗文书，无论是门诊病案、住院病案，还是处方、医嘱，均为医患之间非语言交流的媒介。
一份完整、标准的病历详细的记录了患者的病因、病史、症状、体征，辨病辩证、诊治过程及治疗结果等资料，不仅能够反映医生的诊疗水平，同时能够体现医师对患者的了解及关注程度，使患者可以和医师建立良好的信任关系，从而确立医生在患者心中的良好形象，为良好的医患沟通建立坚实的基础。
(二)医患交流的桥梁病历记录资料是患者病情转变及医生诊断和治疗疾病过程的具体体现；患者有权随时查阅病历，了解病情发展与治疗进程。
一份真实、详尽的病历可以为医患沟通建立良好的沟通桥梁，医生可凭借病历记录与患者进行交流，向患者交待病情及诊疗情况，解答患者及家属的疑问，使患者及家属能更全面的理解并支持医生的工作，减少患者及家属的疑虑，避免不必要的误会，杜绝医患纠纷的产生。
（三)医患合法权益的保障病历资料在医疗活动中，对医患双方均有举足轻重的法律意义。
在病历资料中详细记录了患者的症状体征、病情变化及医生的诊断、处臵措施和治疗方法及结果，一旦发生医患纠纷或医疗事故，病历资料的法律作用便得到突现。
依据病历资料可以保证司法机关和仲裁机构客观公正地处理医患利益冲突，维护患者和医疗机构的合法权益，。
(四)快速良好医患关系建立的基础病历资料能反映疾病个案的发生、变化过程和规律。
如果患者转院或转入其他科室继续治疗，可靠、完善的病历资料，可使医务人员尽快了解该患者的病情变化、诊疗过程及现有痛苦和需求，对完善病历资料进行分析、归纳和总结，可以迅速的制定相应的治疗方案，从而快速建立新的良好的医患关系。
(五)医患关系评价的载体对医患关系质量的评价虽然有很多方面，但是一份信息详尽，医学书面用语严谨、写作规范、诊疗思维清晰的病历可以使患者对医生更加信任，从而建立良好的医患关系。
及时向患者交待病情并记录在案，同时在重大医疗处臵中做到知情同意，才能够更好的赢得患者支持，只有让患者满意，患者及家属才能欣然签字表达对医生工作的认可。
因此，一份医学书面语运用得当、医患沟通记载详尽的病历对医院的服务质量和医生的工作态度都具有十分重要的评价，也是评价医患关系和谐的载体。
二、病历的写作要求及技巧语言(verbal)是社会约定俗成的符号系统，而言语(speech)是人们运用语言符号进行沟通的过程。
语言是人类最重要的沟通工具，也是信息传递的最有力的手段。
语言可以分为口头语言(oral speech)和书面语言(written speech)，即语音符号系统和文字符号系统；利用语言进行的言语沟通，我们称之为语言符号系统(Verbal sign system)；利用文字进行的言语沟通，我们称之为文字符号系统（Text symbols system）。
问诊属于语言符号系统的范畴，而病历就属于文字符号系统的范畴。
书写病历就是医生将语言符号转换为文字符号也就是医学书面语的过程。
病历书写是医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门诊、住院病历书写都应当遵循以下的基本要求：（1）使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（2）使用中文，通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（3）应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（4）病历出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（5）按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
需注意上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（6）需使用阿拉伯数字书写日期和时间，并采用24小时制记录。
（7）所涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
根据门诊、住院病历特点下面我们分别详述两者各自的记录要求。
(一)门诊病历撰写的一般要求1、门诊初诊病历撰写的格式要求（1）常规项目应做到有项必填，并在患者就诊时完成，包括就诊时间、就诊科室，及患者姓名、性别、出生年月、单位或家庭住址。
（2）主诉主诉与第一诊断有明确相关性，记录内容包括症状、部位、时间等一般不超过20字。
应注意，主诉是患者口头表达内容，不应使用医学术语（3）病史病史记录内容应与主诉紧密结合，反映主要病症的发展变化过程，以及就诊前的诊疗过程。
同时要尽量完善相关的既往史、过敏史、个人史、家族史、婚育史等，女性患者应记录月经史。
若系传染病还应有流行病史。
（4）体格体检记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征，重点在于有针对性的专科及重点检查的内容，特别要注意舌象和脉象。
（5）辅助检查记录就诊时已获得的有意义的既往或是外院所做的相关辅助检查结果。
（6）初步诊断根据主诉、病史、体格检查、辅助检查得出的疑似或确诊诊断，包括中、西医诊断，要求使用规范的疾病名称，并且力求做到一源性、深入性。
避免诊断笼统、多源。
（7）诊疗措施包括对确诊所需的进一步辅助检查项目，中医理法方药及用法，西医用药、计量和用法以及对患者的饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项等2、门诊复诊病历撰写的格式要求门诊复诊记录相对简单，包括就诊时间，就诊科室。
记录内容应包括前次诊疗后的病情变化、简要的辩证分析、补充诊断、更正诊断，以及各种诊疗措施的改变及其原因。
（二）住院病历撰写的一般要求1、住院病历撰写要求实习医师或未获得执业医师资格的进修进修医师必须书写住院病历。
住院医师应指导实习医师进行病史询问和体格检查（24小时内完成）；实习医师所写的住院病历应由住院医师用红墨水笔修改，修改应在患者住院后48小时内完成。
书写好住院病历，对年轻的医务人员来讲是非常重要的。
具体要求如下。
（1）主诉：要简明扼要地书写患者主要症状、体征及时间，如"左胸胀痛3个月，进食梗噎感2个月"或"刺激性干咳、胸痛3周"。
不能用诊断、实验室或特殊检查结果代替症状，如"结肠癌术后1年"或"肺部发现阴影2周"等均不合适。
亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，如"脑壳痛1年余"或"迷糊半年多"等均不可取。
一般患者多不出现第二主诉。
但如果主诉多于1项时，可写第二主诉，应按发生时间先后顺序列出，且第二主诉应另起一行与第一主诉并列。
如：反复性咳嗽、咳痰30年，发热、气喘5天。
尿频、尿急、排尿痛6小时。
如有2个主诉，则现病史必须分别记录这2大类疾病的病史。
（2）现病史：这是病史部分的主要内容。
书写现病史的要求是系统、完整、准确、详实。
系统是从纵向方面来讲，能体现出疾病的发生和发展过程。
完整从横向方面来讲，与主要疾病有关的系统、每个症状包括阴性症状都交代清楚。
准确要求所有数据，包括时间、次数、大小等确实可靠。
详实指所有内容必须真实可靠，阳性症状详细具体，避免含糊笼统和主观臆断。
真实是病案书写中的核心要求，是病案的灵魂。
实事求是才经得起历史考验，永远立于不败之地。
具体要注意以下几点：①发病原因和发病诱因。
要确实弄清与主要疾病有关的方方面面，与疾病发生有关的发病原因和发病诱因必须认真记录，切忌提笔就写"无明显诱因"，以防失实。
②发病缓急，主要症状出现、加重、发展的时间。
要记录确切，一般而言，病史在1年以上的精确到季或月，1年以内的精确到旬或周，1个月以内的精确到天，l天以内的精确到时或分。
避免使用"1年多"、"3月余"等不确切的时间描述。
记录时间从远到近，如在2010年4月23日采集病史，10年前应记录为"2000年4月"，1年前应记录为"2009年2月"，1月前就记录为"3月23日"，不宜用"10年前"、"1年前"或"1月前"等不准确的时间概念。
③凡疼痛均应记录疼痛部位、时间、性质、扩散、加重或缓解因素(疼痛五要素)以及伴随症状。
间歇性或发作性疼痛的发作时间及缓解时间均应记录清楚，切忌使用诱导式语言。
④按系统按疾病进行问诊，以免遗漏。
与疾病诊断与鉴别诊断有关的症状、阴性体征亦应详细问诊并记录。
⑤入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录(描述时宜加引号)，尤其是检查内容及结果，治疗的药物、方法、时间及效果：就诊医院要写具体医院，不能写"当地医院"或"某医院"，以便于判定和评估检查及治疗水平及可信性。
反复转院诊治者，要防止把病史写成诊治过程，每一阶段均应突出记录患者的各种症状。
尤其要详细记录门诊时或入院时患者还有哪些症状，以便与治疗后进行对比，千万不可遗漏。
⑥病史记录不能太简单，时间要具体，每一段病史不能间隔时间太长。
"立即"，"随后"，"此后"等均应写具体日期。
⑦对意外事件、自杀或他杀等的经过情况与病情演变，应力求客观、确实记录。
在病史中医师不得加以主观评论或揣测推断。
如遇患者夸大事实地隐瞒真象，不说实话或编造病情，医师应加以分析，在病史中注明是患者自述或加以引号。
⑧患者患有多种疾病，本次住院需要诊治者均记录于现病史中，但要分清主次，主要疾病记录在前，伴随疾病分段记录在后。
本次住院不需诊治的疾病记录于既往史中。
⑨第2次及以上在本院住院患者，应在病史内记录历次住院的时间、出院诊断、住院号。
