外科学Ⅰ复习重点

第二章无菌术（2学时）掌握洗手、穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（实验操作指导P26-29）手臂消毒习称洗手法，目的是除去手和前臂上的暂存菌及部分居留菌。

方法：1.酒精浸泡消毒法2.0.05%氯已定（洗必泰）或0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液浸泡消毒法3.碘伏洗手法4.泡沫型皮肤消毒剂消毒法5.紧急情况下手臂的消毒掌握手术区域皮肤的消毒和铺巾。

（实验操作指导P30-35）第三章外科病人的体液失调（3学时）掌握各型缺水、低钾血症和高钾血症的诊断和防治方法。

各型缺水诊断:病史和临床表现实验室检查：尿比重，血钠，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容：等渗均明显增高，低渗均增高，高渗轻度升高临床表现各型缺水防治:1 病因治疗：是根本的措施。

2 补液治疗：额外损失量的公式：（1）等渗性脱水：等渗盐水量=HCT上升值/HCT正常值x体重（kg)xo.2 (HCT——红细胞压积）（2）低渗性脱水：钠盐需要量（mmol)=(血钠正常值—测定值）mmol/Lx体重（kg)x0.6(女性0.5)(3)高渗性脱水：水需要量（ml)=(血钠测定值—正常值）mmol/Lx体重（kg)x4(女性3）方法（1）血压下降者，（表示失液5%）先补液3000ml，以后再调整。

（2）血压正常者：补充液体量=额外损失量1/2+生理需要量。

以后根据病人的情况及时作调整。

每日生理需要量：水2000~2500ml，葡萄糖100~150g，氯化钠4~5g，氯化钾3~4g。

（3）尿量>40ml/h,开始补钾。

（5）高热，大出汗，气管切开等病人须额外补充。

低钾血症和高钾血症的诊断低血钾：病史和临床表现，血清钾<3.5mmol/L有诊断意义，心电图检查辅助诊断；高血钾：血清钾>5.5mmol/L确诊，心电图检查辅助诊断。

临床表现：掌握代谢性酸中毒的临床表现、诊断和治疗代谢性酸中毒：轻度代谢性酸中毒可无明显症状。

重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡、可有感觉迟钝或烦躁。

最明显的表现是呼吸变得又深又快---------。

（P22页）代谢性酸中毒呼吸深大而费力皮肤潮红毛细血管扩张（CO2堆积）脱水通过肾脏失水，随后呕吐失水烦躁不安pH下降,HCO3-和PaCO2下降代谢性碱中毒呼吸表浅呕吐——丢失氯和钾pH上升，HCO3-和PaCO2上升诊断1 病史（重要）；2 上述临床表现；3 血气分析（确诊依据）。

治疗去除病因——轻度酸碱紊乱能自行纠正。

代酸和代碱：根据公式补充，先给一半量，再根据病情和化验结果调整。

呼酸：改善通气，必要时呼吸机通气。

呼碱：使用面罩，低浓度CO2吸入，应用镇静剂。

代酸公式：HCO3-需要量(mmol)=(HCO3-正常值—测定值）mmol/Lx体重（kg)x0.45%碳酸氢钠1ml=0.6mmol折算代碱公式：酸需要量（mmol)=(CI-正常值—测定值）mmol/Lx体重（kg)x0.2 10%精氨酸1ml=0.475mmol折算(1mmol氯化铵=54mg折算)公式计算需要量先给一半量，根据血气结果调整。

第四章输血（1学时）掌握输血的适应证、并发症及其防治适应症：大量失血，贫血或低蛋白血症，重症感染，凝血异常，Hb>100g/l不需要输血，Hb<70g/l可输入浓缩红细胞，Hb为70-100 g/l，应根据患者的具体情况决定是否输血。

对于可输可不输患者尽量不输。

并发症及防治：①发热反应,预防措施：⑴用无热原技术配制保存液，严格无菌操作，无菌用具。

以去除致热原。

⑵交叉配合：选用洗涤Rbc，或用过虑器。

②过敏反应,治疗：⑴苯海拉明 25mg po ⑵终止输血,肾上腺素（1：1000，0.5～1ml）,糖皮质激素⑶气管插管或切开，以防窒息。

③溶血反应 , ⑴抗休克:地塞米松，输血浆，低分子右旋糖酐，5%白pr，纠正血溶量，维持Bp，纠正电解紊乱，酸中毒等；查清后，输新血，以补凝血因子，纠正溶血性贫血。

⑵保护肾功能：5%碳酸氧250ml iv，使尿液碱性化，促使血红pr结晶溶解，防肾小管阻塞。

Bp稳定后，速尿25mg或20%甘露醇250ml静滴，以利尿作用。

后期无尿，出现氮质血脂，高钾血症，可血液透析.⑶防治弥漫性血管内凝血DIC形成用肝素治疗。

⑷血浆交换疗法：能去除循环血内不配合的Rbc及其他破坏物质和抗原、抗体、复合物。

3．预防：⑴责任心强，严查严对病人供者姓名，血袋号，血型及配血报告单。

⑵同型血输入。

④细菌污染反应.3．治疗：终止输血，按感染性休克治疗。

4．预防：⑴在采血与输血全部过程中要求严格无菌操作。

⑵血袋内血浆混浊、有絮状物或血浆呈玫瑰色或黄褐色、血浆中有气泡等有污染可能的血，不得使用。

⑤循环超负荷.治疗：停输血吸氧、强心、利尿3．预防：控制输血速度和量⑥输血相关的急性肺损伤⑦输血相关性移植物抗宿主反应⑧疾病传播.预防： 1．严格掌握适应症2．杜绝可疑病人血源3．献血者，制品监测 4．血液制品灭活病毒5．自体输血⑨免疫抑制⑩大量输血的影响第五章外科休克（3学时）掌握休克的概念。

外科休克病人的诊断，监测和治疗。

休克: 休克是有效循环血量锐减，组织和器官灌流不足和缺氧而呈现的综合征。

诊断: 第1项：1）脉搏细速，（>100次/分）或不能触知。

2）外周循环灌注不良的表现。

3）尿量<30ml/h。

第2项：1）BP<10.6kpa。

2) BP>10.6kpa，但脉压<2.7kpa。

如1有2项，2有1项以上，则可诊断休克。

第3项：高血压患者收缩压下降4.0kpa。

监测:一般监测：•意识状态：反映脑组织供氧情况。

•皮肤色泽：反映体表灌流情况。

•血压脉搏：反映全身血循环的情况。

•呼吸：反映缺氧的程度、酸碱混乱。

•尿量：反映肾血流灌注的指标。

特殊检测：•中心静脉压(CVP)正常值：0.49~ 0.98 kpa 5~10cmH2O为接近心脏的上腔或下腔静脉的压力反映全身血容量与右心功能之间的关系。

影响cvp的因素：中心静脉血容量、右心舒缩和内压、静脉张力、胸腔内压、心包内压等。

CVP=血容量/心功X血管容量。

•肺毛细血管楔压(PCWP)•Swan-Ganz漂浮导管测肺毛细血管楔压 (PCWP)（正常值：0.8~2.0kpa、6~15mmHg)反映肺静脉、左心房和左心室的功能。

（比CVP更早反映左心功能和肺循环阻力）Swan-Ganz漂浮导管测定：肺动脉压（PAP)、心排出量（CO)、心脏指数（CI)、平均动脉压（MAP）、动脉血氧含量（CaO2)、静脉血氧含量（CvO2)、混合静脉血氧饱和度（SvO2)、推算出：氧供给（DO2)、氧消耗（VO2)总外周血管阻力（SVR)。

•血气分析。

PaO2、PaCO2、HCO3-、pH（反映酸碱紊乱的程度）•动脉乳酸盐测定：估计休克及复苏的变化趋势。

（正常值：1~1.5mmol/L)乳酸盐/丙酮酸盐（L/P)比值。

正常值：10：1•胃肠粘膜内pH值（pHi)。

胃肠粘膜较早处于缺血状态。

插入胃管采用间接法测定。

•DIC检测、血常规，血电解质，肝肾功能等。

治疗:治疗总方针：恢复组织灌流，提供足够的氧气。

氧供给（D02）氧消耗（V02）超常值复苏。

D02 >600ml/min.m2,V02 >170ml/min.m2，CI>4.5L/min.m2一般治疗：1 二路补液。

2 插给氧管和导尿管。

3 休克体位。

补充血容量：（是纠正休克的关键措施）1 平衡液，血，血浆，超量扩容。

2 高渗扩容（3~7.5%NaCl)。

病因治疗：（如止血，引流，去除感染病灶等）纠正酸中毒：（常用药——5%碳酸氢钠)血管活性药物应用：（常用药——多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、间羟胺等）强心剂： (常用药——西地兰，毒K）治疗DIC：肝素1.0mg/kg.6h一次（1mg=125u)肾上腺皮质激素应用：大剂量、短时间（用1~2次、1~2天）。

支持和保护脏器功能:ICU(重症监护病房）支持，防治MODS。

第七章麻醉（4学时）掌握局麻药常用剂量及局麻技术。

掌握局麻药毒性反应的症状、预防和正确处理。

症状：轻度：嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安和定向障碍继续发展：意识丧失，并出现面肌和四肢的震颤。

抽搐、惊厥。

中枢神经系统兴奋（血压↑心率↑）心血管系统：心肌、传导系统和周围血管平滑肌抑制预防：一次用药量不应超过限量，主要前应回吸无血液，根据具体情况和用药部位斟酌剂量，药液内加入适量肾上腺素，以及给予麻醉前用药（地西泮、巴比妥类）处理：立即停药，吸氧。

轻：静注地西泮0.1mg/kg。

如抽搐惊厥，静注硫喷妥钠1-2mg/kg。

惊厥反复：静注琥珀胆碱后行气管内插管及人工呼吸。

低血压：麻黄碱/间羟胺。

心率缓慢：阿托品。

呼吸心跳停止：心肺复苏。

第八章重症监测治疗与复苏(1学时)掌握心跳呼吸停止的及时确诊。

神志突然消失，大动脉搏动消失及无自主呼吸表现形式：1.心室停顿（Ventricular standstill)2.心室纤颤（Ventricular fibrillation)3.电-机械分离（Electro-mechanical dissociation)掌握人工呼吸法及胸外心脏按压法。

1) 检查呼吸：首先要保持呼吸道通畅，同时以耳靠近病人的口和鼻，以听或感觉是否有气流，并观察病人胸廓是否有起伏，以判断呼吸是否停止。

如呼吸停止。

2) 口对口呼吸（口对鼻呼吸口对面罩呼吸球囊面罩装置）：清除呼吸道内的异物或者分泌物。

仰头举颏，先进行2次人工呼吸，每次人工呼吸时间应大于1秒钟，并可见胸廓起伏。

吹气应避免过猛，过缓，过多，过少。

心脏按压（Cardiac compression)：按压心脏以建立暂时人工循环的方法1. 胸外心脏按压病人必须平卧，背部垫一木板或平卧于地板上。

具体见书本P113第二段2. 胸内心脏按压第十二章外科感染(3学时)掌握疖、痈、蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎、脓肿、甲沟炎和脓性指头炎的诊断要点以及治疗方法。

A.疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

金黄色葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌或其它病菌致病。

好发颈项、头面、背部。

皮肤不洁、擦伤或全身抵抗力下降。

脓栓形成是其特征性表现。

诊断：主要依据临床表现（红、肿、痛→锥形隆起，中央白色脓栓→脱落→排脓→炎症消失）危险三角：内眦静脉→眼静脉→颅内海绵状静脉窦（炎）：⑴眼及周围进行性红肿⑵寒战高热⑶头痛→昏迷治疗：1，早期促使炎症消退红肿阶段可选用热敷、超声波、红外线等理疗措施或者敷贴中药等。

,2，局部化脓时及早排脓疖顶见脓点或有波动感时用石碳酸点涂脓点或用针头将脓栓剔出。

3，抗菌治疗可选用青霉素等抗菌药物进行治疗，合并有糖尿病者应给以降糖药物或胰岛素等相应措施B.痈:是邻近多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。