专科质量指标汇总表
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2018年急诊科护理质量持续改进实施计划根据医院护理部2018年的护理质控管理方案及工作计划，结束我科护理工作特点，制定急诊科2018年回来质量持续改进实施方案。 一、管理目标 以护理部管理目标为准则，检查以“病人为中心，以质量为核心”，紧紧围绕“畅通、快捷、高效、安全”的急诊科服务理念。按三甲复审、门急诊优质护理服务评价细则的要求。做好科室一级质控及安全管理，确保护理服务质量稳步提升，为患者提供安全、优质全程化的服务。 1.落实护理质控目标，通过对质控计划的实施，使各项护理环 节质量得到保障，从而达到护理质量的持续改进。 2.护理人员自觉遵守劳动纪律，认真履行职责、制度、规程， 急救技术操作熟练，各项治疗、护理及时、准确完成。 3.急诊科布局合理，标识醒目。 4.急诊病人分诊及时、准确、有序，登记信息完整，急救绿色 通道畅通标识醒目。 5.遇突发公共卫生事件，启动应急预案，确保抢救及时、有序、 准确。 二、一级护理质控管理措施 1.建立健全质控小组 护士长全面负责科室质量控制，科室护理骨干为组长，科室全体护理人员为质控成员参与的护理质控小组，负责组织对科室日常护理工作，检查者及时将检查结果反馈给当事人和护士长，
根据PDCA循环，对存在问题进行原因分析，提出和落实整改措施，护士长和质控员进行追踪检查质量落实情况，以达到有效控制护理质量和持续改进，不断提高护理质量和确保护理安全的目的。 2.护理质控小组检查方法： （1）护士长不定时对科室护理质量进行督查，发现问题，及时提出，并进行整改，认真做好每季度、每月工作安排，落实护士长五查工作，每周检查一次质控员工作情况。 （2）质控小组成员对所分管的工作每周检查一次，并将检查的结果及指标记录在质控本上，发现问题及时向护士长反馈。每季度对所分管的质控存在问题和指标完成情况做好统计，并从人、机、发、料、环、测进行主要问题原因分析，制定整改措施。（3）护士长每周夜查房一次，将夜查房结果记录在护士长手册上。 （4）每月科室召开一次质控评议会，对所存在的护理问题进行分析、评议、总结，并制定整改措施。在下月质量检查中重点查上月存在的问题是否改进及当月重点工作是否按要求落实，以达到持续改进。 （5）每季度组织护士学习一次护理质量考核标准。 3.继续利用品管圈活动，不断完善急救工作流程，达到人人参与科室护理质量管理，使护理质量得到持续有效改进。 4.督查内容： 每周检查内容为：按照急诊科质量考核标准，进行检查考核，每周全覆盖。
科年月急诊科护理质量评价标准(100分)检查者护士长得分 项目标准要求分值评分方法 计分护理 管理质量（55 分）护理管理布局 设施 （15 分） 1.设有救护车专用通道及停车处，入口通畅无障碍，平车、轮椅进出转运方便。标识醒目， 有急诊就诊流程图，方便和引导患者就诊，夜间有灯光标识。 2查看现场布局、流程、标识及急诊就诊流程图，一项不符 合扣0.5 2.分区明确，人、物流向合理，消防通道通畅。室内通风采光良好，急诊儿科、感染科、 发热门诊单独设立。 1一项不符合要求扣0.5分 4.预检分诊处：设于急诊科入口最明显处，有通信（电话、传呼、对讲机）装置、候诊椅 和简单的医疗检查器械，患者就诊登记本。 2查看现场设施，一项不全扣0.5分 5.抢救室：靠近预检分诊处，有抢救流程图，设有隔离单间，配备隔帘及洗手消毒设施。 抢救室内备有急救药品、器械及心电监护仪、除颤仪、气管插管设备、简易呼吸器、呼 吸机等抢救设备；急救盘内备有气管切开包、开胸包、静脉切开包，有条件者备深静脉 置管包等；抢救车有抢救物品、药品数量充足并按序摆放。 4查看现场设备是否齐全，功能是否完好，各种物品定位放 置，处于备用状态，有无操作流程图，缺设备或未处于备 用状态扣0.5分/项 6.监护室（EICU）：参照急诊抢救室配置，有条件的医院应配备中央监护站。1 查看现场，缺一项设备扣0.5分 7.诊室：配备诊查床、隔帘及洗手消毒设施，根据专科特点配备检查器械及物品。1查看现场，缺一项设施扣0.5分 8.清创室：配有手术台、无影灯、立灯、器械台、器械柜，备有各种无菌手术包、无菌器 械和敷料、外科手消毒及空气消毒设备等。用物按洁污分类，标识清晰。 1查看现场设备、物品分类及标识，缺一项设备扣0.5分， 无标识扣0.5分 9.医院如设有急诊手术室，其布局设置参照门诊手术室。1查看现场，缺一项设施、设备扣0.5分 10.有条件的医院设专用洗胃室，配备洗胃机和各种型号的胃管、洗胃药物、温度计、冷 热开水等，并处于备用状态。 1查看现场设备，设备的使用状态不符和要求扣0.5分 11.留观室：设备与要求同普通病区。1查看现场，不符合要求一项扣0.5分 人员 要求 （10 分） 1.留观室实际开放床护比1：0.5～0.8，三级医院急诊抢救室、监护室床护比1：2～ 2.5， 保证24小时人力充足；三级医院配备副高以上职称护士，有护理人力资源调配方案。 2现场查看人员配备和排班，不符合要求扣0.5分 2.经急诊专科培训，培训率达到卫生厅要求，工作5年以上护士占护士总数的30%以上； 预检分诊护士由在急诊科工作5年以上护士担任。 2查看资料，配备不符合要求，一项不符要求扣0.5分 3.具有较强应急能力，熟练掌握各种应急预案、抢救程序、各项急救技能、急危重症患者 疾病护理知识。 3现场考核护士的专业知识和技能操作，一人一项不符要求 扣0.5分 4.仪表行为规范，佩卡上岗，服务态度好，知晓工作职责、核心制度，上班做到“四轻、 十不准、十不交接”。 3现场查看和询问，一人一项不符要求扣0.5分 科室 管理 1.有工作制度、急诊患者登记鉴别制度、抢救制度、值班、交接班制度、查对制度、分级 护理制度、护理查房、护理病例讨论制度、患者转出制度、特殊用药管理制度、告知制 度、病危患者上报制度等并落实。 2 查看资料，提问护士及现场查看一处不符合要求扣0.5分
护理质量指标监测科室：甲状腺外科科 负责人：张红妹
一、甲状腺外科护理质量指标 （一）术前健康教育知晓率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义 定义：指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出 术后尿潴留发生率：统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数（需要插导尿管排尿的患者）与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百分比称为术后尿潴留发生率。 手术后患者：指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测，能及时了解尿潴留发生的趋势、影响因素等，通过采取一系列的护理措施与管理，进一步减少术后尿潴留的发生，减少并发症的发生。 二、测量方法 （一）计算公式 术后尿潴留的发生率=同期住院患者术中未插导尿管术后发生尿潴留的例数术后尿潴田的发生率统计周期内手术中未插导尿管的患者总数 X100% 说明：统计周期为每月 纳入标准：“尿潴留纳入标准”：所有手术中未插导尿管的在院患
（二）数据及来源 1.数据收集的方式 计算住院术后尿潴留的发生率，周期为月度，有小夜班护士每天登记数据，根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数和发生尿潴留的例数。 2.数据检查内容及标准 主要检查： （1）术后尿潴留的发生率； （2）护士术前宣教是否符合标准 （3）术后护士对尿潴留的预防措施是否到位 3?附件：甲状腺外科尿潴留发生率查检表 患者姓名：住院号： （三）目标值 1.现况值：2017年10月1日-2017年11月30日，甲状腺外科手术后 未插导尿管的病人数为32人，术后发生尿潴留需导尿的病人数为3人，占9.3%。 2.目标值：通过在科室认真整改，总结经验教训，争取208年全年发生尿潴留的病人占总人数的5危右 三、指标的使用 1.原始数据汇总
急诊科专科护理质量控制标准及评价细则100分 标准与要求分 值 检查方法扣分标准 得 分 （一）环境管理 1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 2．分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。 3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。 4．物品放置整齐有序，不放置私人用品。 5．清创室 （1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。 （2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。 （3）各种外用药标签清晰醒目。 （4）清创完毕后做好终末处理。 6．抢救室 （1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 （2）室内光线明亮，物品摆放有序。 （3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。 （4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。 （5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7．观察室 （1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。 （2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。 （3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。20 现场查看1处不符合要求 扣1分。 （二）急救质量 1．分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。30 现场查看 1.迎接病人不及时 扣5分。 2.抢救措施不到位 扣10分。 3.抢救记录不准确 1处扣2分。 4.抢救室管理不符 合要求扣5分 5.其它1处不合 格扣1分。 （三）服务质量 1、就诊前 （1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。 （2）保持诊床整洁，每日更换床罩。 （3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。 （4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 2、就诊中 （1）引导病人到相关诊室就诊。 （2）对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。 （3）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，并及时通知相关医生。（4）诊疗中有实施保护病人隐私的设施。 （5）保持诊室内每诊位1病员，每位病员陪人不超过2人。（6）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。 （7）根据病人需求，提供相关健康教育指导。 （8）认真填写门诊日志，符合规定要求。 （9）发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。 3、就诊后 （1）耐心解答病人提出的问题。 （2）做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。 （3）保管好病人的各项检查报告单。 （4）值班医生、病人离开后，开窗通风，空气消毒。 （5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。 （6）及时补充各诊室接诊所需用物（包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品）。30 现场查看 1.就诊前准备工作 不到位1处扣1分。 2.对就诊患者不指 导、不宣教扣2分， 指导及宣教不到位 扣1分。 3.对就诊患者观 察、处理不到位扣 3分。 4.病人对服务不满 意，有投诉每起扣 5分。 5.其余1处不符合 标准扣1分。 （四）安全管理 1．有科室安全管理制度。 2．有差错事故防范及报告制度。 3．操作中，严格执行查对制度。 4．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。20 1.查看安全制度。 2.查看各项制度 落实情况。 1.无安全制度扣5 分。 2．安全措施落实不 到位1处扣1分。
护理质量指标监测科室：心血管内科 负责人：崔岩
一、全院通识性护理质量指标 （一）住院患者跌倒/坠床发生率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义（注：定义明确，纳入/排除标准清晰） 例如： 1.跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤。 2.住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院患者跌倒发生率。 3.住院患者：包括所有住院患者和急诊观察室患者。 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 二、测量方法 （一）计算公式（注：公式明确，必要时解释分子、分母含义，纳入/排除标准清晰） 公式=分母 分子X100% 说明： 例如： 1.住院患者跌倒发生率=日数 统计周期内住院患者人倒例次数同期住院患者中发生跌X100% 说明：“统计周期”为每月、每季度、每半年、每年；
纳入标准：“跌倒的纳入标准”：所有的住院患者、急诊观察室的患者发生的跌倒，同一患者多次跌倒每次都需要计一例。 （二）数据及来源（注：1.数据查检标准清晰、科学、关注重点；2.数据收集流程明确、规范，数据真实可信；） 1.数据收集的方式（注：简要概述统计周期，数据收集的方式及来源） 例如：计算住院患者跌倒/坠床发生率，周期为月度、季度、半年和全年；根据不良事件上报系统获得统计周内跌倒/坠床发生例数；统计周期内住院患者人日数可以通过“信息之窗”病房工作报表中获得。 2.数据检查内容及标准（注：简要概述检查的内容和标准，另附查检表） 例如：主要检查： （1）跌倒/坠床发生率； （2）患者入院时的Morse跌倒/坠床评估量表评估是否符合标准； （3）护士对跌倒/坠床的评估处理与记录是否完整； （4）护士对跌倒/坠床的预防措施是否到位； 3.附件：xxx查检表 （三）目标值 1.现况值（注：根据前期汇总分析科室存在问题，得出现况值） 2.目标值（注：设置2018目标值） 三、指标的使用（注：月度汇总分析包含以下几个方面） 1.原始数据汇总 2.存在问题的原因分析 3.改进措施（注：根据分析原因制定改进措施） 4.成效（注：有前后对比） 二、XXX科护理质量指标
2018年急诊科护理质量与安全管理计划 护理工作的最终目标是保障患者的生命安全。根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，按照医院及护理部2017年计划，现制定我科2018年护理质量与安全管理计划。 一、2018 年护理质量控制指标 （一）护理人员管理指标 1、护理人员流失率：≤10% （二）核心制度及安全管理指标 1、跌倒发生率≤1例 2、身份核查正确率（含腕带佩戴率）100% 3、疼痛管理合格率 4、压疮发生率0 5、查对制度落实合格率（%） 99.99% 6、使用药物错误发生率（%）或发生例数≤1例 7、不良事件报告处理合格率100% 8、护理记录书写质量≥90分 （三）急诊护理专科指标 1、接诊护士分诊正确率≥90% 2、预检分诊率≥90% 3、胸痛患者FMC（首次医疗接触）至首份心电图时间≤10分 4、急性ST段抬高型心肌梗死患者绿色通道平均停留事件（分）≤
30分 5、抢救室、留观室患者滞留大于72小时≤5% （三）仪器、设备、物品管理 1、抢救设施及仪器管理100分 2、药物冰箱管理100分 3、时钟管理 100分 4、急救车、急救箱物品及药物完好率≥99.5% （四）护理服务质量指标 1、患者对护理工作满意度：≥90% 二、护理质量持续改进具体实施计划 （一）进一步完善护理质量标准与工作流程。 1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如：6S管理、满意度管理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、查对制度及危急值、不良事件管理等，每周检查，每月进行分析，制定相应的整改措施并实施。 2、及时修订护理组长、专管员、护士的绩效考评标准。根据科室实际情况修订班次职责及各项操作流程。 3、结构性授权，充分发挥护理组长的作用。将科室护理人员分成两组，每组人员发生的相关事情均按组进行讨论、分析、整改，并持续改进。科室在一定层面给予奖励。 （二）质量管理评价方法 1、各班护理人员认真履行岗位职责和操作流程，遵守各项规章制度，
专科特异性护理质量指标的确定 目前部分护理管理者对于护理质量指标的理解处于茫然状态， 因为等级医院评审标准中，没有规定具体哪部分质量指标是护理的， 有的护理管理者习惯了用各种达标率， 对其他质量指标如何应用不知如何做事正确的， 对于第一次等级医院评审要求的各项达标率不知如何应用好， 有的检查人员要看达标率，有的干脆不看， 那么如何理解和运用护理质量指标呢？ 我们在1月22日的中国护理之声呱呱教室讲解了“三维护理质量管理模式”，今天我们来讲解“如何运用三维质量管理模式确定本单位护理质量指标”？ 除了前面为大家以普外病区为例确定三个维度的护理质量指标外， 还要个根据本科室特点确定特异性的护理质量指标如下： 本资料来源于广州护理质量指标，有人问道如果有达标率就好了！ 达标率是你单位自己确定的年度质量指标， 对于上级评价，自我评价的依据是 与上一年度比较是否有改进，而不是每年相同的达标率， 也就是当年统计的达标率与上年，以及前几年提高的情况， 如果各项质量指标的达标率及情况比上年有改进提高， 才是质量提高，管理有效！ 广东省卫生厅在许多地方为全国护理起到了引领作用，在此特别推荐！ 一、基础护理质量指标： 1、使用药物错误的发生例数（例） 2、高位药物外渗的发生率（%） 3、输血反应发生率（%） 4、护士发生锐器伤的例数（例） 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（%） 6、压疮发生率（%） 7、医源性皮肤损伤发生率（%）
8、失禁病人皮肤损伤发生率（%） 9、患者跌倒发生率（%） 10、患者走失发生率（%） 11、患者误吸/误食/窒息例数（例） 12、运送患者意外事件发生率（%） 13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌萎缩的发生例次 14、深静脉血栓的发生例次 二、新生儿/NICU护理质量指标： 15、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%） 16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例） 17、新生儿呛奶、误吸发生率（%） 18、气管插管脱出例数（例） 19、鹅口疮发生率（%） 20、新生儿坠床发生率（%） 21、鼻中隔压伤发生率（%） 三、血液净化护理质量指标： 22、患者血压控制合格率（%） 23、患者饮食知识正确掌握合格率（%） 24、患者正确服药合格率（%） 25、患者营养状况合格率（%） 26、透析充分性达标率（%） 27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%） 四、糖尿病护理质量指标： 28、患者低血糖发生率（%） 29、胰岛素注射不正确发生率（%） 30、患者糖尿病知识掌握合格率（%） 31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例） 五、骨科护理质量指标： 32、无效牵引、下肢牵引针移位针眼感染发生率（%）
急诊科护理质控小组职责 一、消毒隔离质量管理小组： 组长：李婷 组员：景银环、马婷婷、郝海琴、周莉 1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》版次）中消毒隔离考核标准进行检查。 2、检查项目包括：各项技术操作、治疗室、清创缝合室、处置室、抢救室、病房单位、手卫生等，根据质量标准进行相应的检查内容。 3、小组成员根据标准及上月检查的结果（存在的问题）每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。 4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会，进行讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈，并记录于《质控手册》中。 5、质控小组第一次发现问题以口头的形式提醒相关人员，不进行绩效考核，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除绩效0.5分。对科室消毒隔离质量提高提出建设意见的人员，科室给予绩效奖励0.5分。 二、急诊抢救室急救药品器械检查管理小组：组长：白 丽丽 组员：杨燕，刘佩佩、冯丽娜，曹霞，赵飞，高艳梅
1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》2013 版）中抢救室工作质量标准、急诊科工作质量标准及考核标准进行考核。 2、检查项目包括：急救药品物品、抢救制度、抢救程序落实，急救技能的熟练程度，急救记录，抢救后用物处置等。 3、小组成员根据标准及上月检查结果每周进行检查，突出重点，避免同一项目周周重复检查。 4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到《周质控记录本具体名称》中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会议讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。 5、质控小组第一次发现问题仅作为科室提高护理质量的办法，小组成员及时提醒相关人员，不作为绩效考核扣分依据，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除相应绩效分，小组成员提出对科室有建设性意见的给予适当的绩效分奖励。 三、责任护士、基础护理、分级护理质量检查小组 组长：赵徐 组员：马鑫、陈明艳、白丽娜、张娜、周莉 1、本质量管理小组根据《陕西省护理质量标准》中责任护士 工作质量标准、基础护理质量标准、分级护理质量标准及考 核标准进行考核。 2、检查项目包括：入院、出院患者的护理，按级别护
急诊科护理质量控制标准及评价细则 检查日期：得分： 标准与要求检查方法扣分标准检查记录责任人扣分（一）环境管理（20分） 1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 2．走廊地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。 3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。物品放置整齐有序，不放置私人用品。 4．清创室：整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。各种外用药标签清晰醒目。清创完毕后做好终末处理。 6．抢救室 （1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 （2）室内光线明亮，物品摆放有序。 （3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。 （4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。 （5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7．观察室 （1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。 （2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。 （3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。现场查看。1处不符合要 求扣1分。 （二）急救质量（30分） 1．护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。现场察看 提问相关 知识 1.迎接病人 不及时、抢救 室管理不符 合要求各5 分。 2.抢救措施 不到位10分。 3.其它每1处 不符合标准 扣1分。 （三）服务质量（30分） 1、就诊前 （1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。 （2）保持诊床整洁，每日更换床罩。 （3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。 （4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 2、就诊中 （1）引导病人到相关诊室就诊。对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。一旦发生病情变化，积极采取应对措施。（2）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，及时通知相关医生。（3）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。 （4）保护病人隐私，根据病人需求，提供相关健康教育指导。（5）认真填写门诊日志，发现传染病，按要求行消毒隔离、上报。 3、就诊后 （1）耐心解答病人提出的问题。做好检查前准备及用药相关指导。（2）保管好病人的各项检查报告单。 （3）开窗通风，空气消毒。消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩（4）及时补充各诊室接诊所需用物。现场查看 提问相关 知识 1.就诊前准 备工作不到 位1处1分。 2.对就诊患 者不指导、不 宣教扣2分， 指导及宣教 不到位1分。 3.对就诊患 者观察、处理 不到位3分。 4.病人对服 务不满意，出 现投诉每起 扣5分。 5.其余1处不 符合标准扣1 分。 （四）安全管理（20分） 1．有科室安全管理制度。有差错事故防范及报告制度。 2．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。诊室内禁止吸烟及任何个人用电。 3．掌握消防知识操作规程，消防钥匙定点放置。应急灯功能完好。查看安全 制度及各 项制度落 实情况。 1.无安全制 度5分。 2.制度落实 不到位每处1 分。
护理质量指标涵义及其分类 护理敏感性质量指标专辑 中卫护研院信息咨询小组 （张华甫张琦蔡诗凝刘艳） 科学的管理需要有“目标”做引导。而“指标”是目标的具体化。指标是可以测量的，因而是很好的监测工具。在向管理目标前进的过程中，管理者通过指标监测，可以及时了解前行的方向是否与目标保持一致，以免走弯路。也正因为指标可以测量，因而是很好的评价工具。管理者完成了既定工作任务后，可以通过指标值的变化程度和方向来评价目标的达成情况。可以说，现代管理已经离不开指标了。 早在十九世纪的南丁格尔时代，我们的护理学先师就已经开始观察环境和护理措施对患者的预后影响，还使用统计方法测量患 者的治疗效果与环境及护理措施的相关性。南丁格尔发现的影响患 者治疗效果的因素，已经很有“质量指标”的味道了。20世纪60 年代，Donabedian“结构-过程-结果”理论模型更为系统地阐述了 所谓“质量”除了直接的病人结局，还有那些与治疗结果密切相关 结构性因素（如人力配置、硬件环境、制度建设）和临床过程的关 键环节。 护理质量管理发展至今，已经形成了众多的护理质量指标。 从适用范围的角度区分，质量指标分为共通指标和专科指标。前者 是全院都要监测的指标，如护患比、压疮、跌倒、院内感染等；后 者可依照医院单位或专业科别划分，包括监护室、门诊、急诊、产 房、骨科、手术室等指标。从质量内涵的角度区分，质量指标分为 结构性指标、过程性指标和结果性指标。结构指标涉及护理质量相 关的人力、设备、制度等，如注册护士数、护理时数；过程性指标 是组织管理过程中形成的工作能力、服务项目及工作程序的评价指 标，如疼痛评估、给药操作执行；结果性指标是患者感受到护理活 动的最终效果，是护理活动和服务效果的综合反映,如外周静脉外 渗发生率、院内感染率、跌倒、压疮发生率。从衡量事件的角度区 分，指标分为正性和负性。正性指标越高越好，质量管控主要关注 下限，负性指标则相反。
无锡四院2016年急诊科抢救室护理质量考核表 考核日期：考核者：得分： 1、共查急救药械件，合格件，急救药械合格率：。 2、护理人员理论、技能培训率：，理论考核合格率：，急救技能合格率：。 3、护理人员急救流程知晓率，执行率。 4、身份识别制度执行率：。 5、坠床/跌倒/压疮评估、报告、处置等制度、流程执行率：。 6、应知应会知晓率：。 考核项目考核内容考核方法及扣分标准扣分依据扣分更多精品文档
人员 管理（10分）1、按照《江苏省急诊科建设管理规范》要求合理配置急诊护理人员， 满足急诊工作需要。（1分） 2、护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工 作经验的护理人员担任。（1分） 3、急诊护理人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，有考核记录。 （1分） 有年度的培训计划并组织落实。（1分） 有急诊护士定期技能再培训及培训考核相关制度及考核原始资料。（1 分） 4、对轮转的护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。（1 分） 5、本科室全体护士的执业证书复印件定点放置，人人知晓。（1分） 6、急诊科抢救室无毕业三年以下护理人员独立执业。（1分） 7、护理人员按标准准入，固定的护理人员≥75%，护理人员梯队结构 合理。（1分） 8、护理人员仪表规范，坚守岗位，热情接待，文明用语，挂牌上岗。 （1分） 现场查看 查阅资料（培训内容、培训签到、考核等） 人员配置不符合要求酌情扣1分。 未进行专业培训扣2分。 培训不符合要求扣2分。 护士长资质不合格扣1分。 固定的护理人员不达标扣0.5分。 护理结构不合理扣0.5分。 查看急诊科护士专业训练资质，与排班表上 担任急诊班资格相符，一人不符扣1分。 查看急诊科培训计划及考核原始资料、轮转 护士培训考核记录，一项不符扣1分。 随机问一位护士执业证书存放地点，不知晓 扣1分。 查看排班表，有三年内护士单独上抢救班扣 1分。 更多精品文档
护理质量指标监测 科室：甲状腺外科科 负责人：张红妹
一、甲状腺外科护理质量指标 （一）术前健康教育知晓率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义 定义：指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出 术后尿潴留发生率：统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数（需要插导尿管排尿的患者）与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百分比称为术后尿潴留发生率。 手术后患者：指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测，能及时了解尿潴留发生的趋势、影响因素等，通过采取一系列的护理措施与管理，进一步减少术后尿潴留的发生，减少并发症的发生。 二、测量方法 （一）计算公式 术后尿潴留的发生率= 导尿管的患者总数 统计周期内手术中未插的例数 导尿管术后发生尿潴留同期住院患者术中未插X100% 说明：统计周期为每月 纳入标准：“尿潴留纳入标准”：所有手术中未插导尿管的在院患 者
（二）数据及来源 1.数据收集的方式 计算住院术后尿潴留的发生率，周期为月度，有小夜班护士每天登记数据，根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数和发生尿潴留的例数。 2.数据检查内容及标准 主要检查： （1）术后尿潴留的发生率； （2）护士术前宣教是否符合标准 （3）术后护士对尿潴留的预防措施是否到位 3.附件：甲状腺外科尿潴留发生率查检表 患者姓名：住院号： （三）目标值 1.现况值：2017年10月1日-2017年11月30日，甲状腺外科手术后未插导尿管的病人数为32人，术后发生尿潴留需导尿的病人数为3人，占%。 2.目标值：通过在科室认真整改，总结经验教训，争取208年全年发生尿潴留的病人占总人数的5%左右 三、指标的使用 1.原始数据汇总
序号科室 1内分泌科2心内科3消化内科4神经内科5呼吸科6血肿科7老年综合科 专科质量指标汇总表 过程指标计算公式结果指标计算公式 胰岛素正确注射合格率胰岛素正确注射例数/注胰岛素不正确注射发生胰岛素不正确注射发生 射胰岛素患者总人数×率例数 /注射胰岛素患者总 100%人数× 100% 电除颤操作规范率护理电除颤患者合格例电除颤胸外皮肤灼伤发电除颤胸外皮肤灼伤发 数/除颤患者总人数×生率生例数 /电除颤患者总人 100%数× 100% 三腔管置管护理的合格率留置三腔管置管患者护留置三腔管置管滑脱发发生留置三腔管置管滑 理合格例数 /留置三腔管生率脱率 /留置三腔管置管患 置管患者总人数× 100%者总人数× 100% 神经性吞咽障碍干预合格率干预神经性吞咽障碍患神经性吞咽障碍误吸发神经性吞咽障碍患者被 者合格例数 /被抽查总人生率抽查人数 /患者总监控数 数× 100%× 100% 无创机械通气患者鼻面部护理正使用无创机械通气患者无创机械通气后鼻面部使用无创机械通气患者确率鼻面部护理正确人数/使压伤发生率中鼻面部压伤人数 /使用 用无创机械通气患者总无创机械通气患者总天 天数× 100%数× 100% 化疗药物正确配置合格率配置化疗药物合格瓶数/配置化疗药物外溢发生发生配置化疗药物外溢 配置化疗药物总瓶数×率数 / 配置化疗药物总瓶数 100%× 100% 无创机械通气患者鼻面部护理正使用无创机械通气患者无创机械通气后鼻面部使用无创机械通气患者确率鼻面部护理正确人数/使压伤发生率中鼻面部压伤人数 /使用 用无创机械通气患者总无创机械通气患者总天
天数× 100%数× 100% 管路护理合格率管路护理执行合格人员管路周围皮肤损伤发生管路周围皮肤损伤发生 8普外科数 /管路护理患者总人数率例数 /手术后置管患者总 × 100%人数× 100% 术后翻身叩背护理合格率术后翻身叩背护理合格胸外科手术相关性肺部胸外科手术肺部感染发 9胸外科例数 /术后翻身叩背护理感染发生率生例数 /胸外科手术患者 患者总人数× 100%总人数× 100% 管路护理合格率管路护理执行合格人员管路周围皮肤损伤发生管路周围皮肤损伤发生 10普外脑外科数 /管路护理患者总人数率例数 /手术后置管患者总 × 100%人数× 100% 骨牵引针眼消毒合格率骨牵引针眼消毒合格人骨牵引针眼感染发生率骨牵引针眼发生例数/骨11骨一科数 /骨牵引患者总人数×牵引患者总人数× 100% 100% 骨牵引针眼消毒合格率骨牵引针眼消毒合格人骨牵引针眼感染发生率骨牵引针眼发生例数/骨12骨二科数 /骨牵引患者总人数×牵引患者总人数× 100% 100% 膀胱冲洗合格率膀胱冲洗患者合格人数/膀胱冲洗感染率膀胱冲洗感染例数/膀胱13泌尿骨科膀胱冲洗患者总人数×冲洗患者总人数× 100% 100% 脐部护理操作正确率脐部护理操作正确例数/脐部感染发生率脐部感染发生例数/产妇14母婴同室产妇总人数× 100%总人数× 100% 阴道冲洗合格率阴道冲洗合格人数/ 阴道阴道冲洗感染发生率阴道冲洗感染发生例数 / 15妇科冲洗患者总人数× 100%阴道冲洗患者总人数× 100% 眼科冲洗合格率眼科冲洗患者合格例数/眼科冲洗相关感染发生眼科冲洗操作相关感染 16小儿五官骨科眼科冲洗患者总人数×率发生例数 /眼科冲洗患者 100%总人数× 100%
第一章内科系统疾病护理质量标准 第一节高血压护理质量标准 1、密切观察病情变化：神志、血压、头痛、头晕程度，呕吐性质、量、颜色，有否肢体麻木、面瘫、肢体偏瘫、失语、视力模糊及耳鸣、失眠等，给予血压监测，有高血压危象发生时，立即通知医生并积极配合抢救。 2、保持静脉通道通畅，遵医嘱应用药物，应从小剂量开始，尤其应用硝普钠治疗时，应严密监测血压，根据血压情况调整用药浓度。 3、根据病情给予吸氧，并注意观察有无高血压合并症的发生。有心绞痛、心律失常、急性肺水肿、急性左心衰、急性冠脉综合征等发生时立即通知医生，并密切监测心电变化，做好相应的抢救护理。 4、给予心理支持与疏导，讲解疾病知识，解答患者疑问，稳定患者情绪，减轻或消除其恐慌、焦虑情绪，鼓励配合治疗与护理。 5、饮食应以低动物脂肪、低胆固醇为主，超体重者应控制饮食量，多吃蔬菜、水果，限制钠盐，忌烟酒。 6、做好基础护理，保持床单元清洁、整齐，评估口腔黏膜及皮肤情况，必要时给予口腔护理及皮肤护理。 7、血压平稳，不适症状消失，病情稳定后，指导运动并制定运动计划，肥胖者制定减肥计划。 8、无护理并发症发生。 9、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能动态反映病情、治疗、护理的变化情况。 10、加强健康教育，做好出院指导。 第二节急性心肌梗塞护理质量标准 1、密切观察病情变化：精神、表情、呼吸、全身皮肤温湿度及疼痛性质、程度、是否缓解，注意心电图动态变化及心电、血压及氧饱和度监测情况，认真评估病情并准确记录，发现危急情况，立即通知医生，在医生未到场之前，护士能迅速做出紧急抢救处理。 2、保证有效静脉通路，遵医嘱应用药物，准确记录液体出入量。 3、绝对卧床休息1周，给予氧气吸入3-5L/min，评估心前区疼痛缓解程度，注意心肌酶谱的动态变化。 4、给予心理支持，减少家属探视，有溶栓指征者，做好溶栓前的准备及护理。实施溶栓治疗，认真做好溶栓术中及术后的观察，注意有否出血，评估皮肤黏膜情况，及尿液颜色、量等。 5、低盐、低脂、高维生素，清淡易消化半流质饮食，少食多餐。 6、做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁，协助翻身，做好排便护理，及时记录。 7、进行健康教育，讲解疾病知识，目前治疗及检查目的，给予心理安慰，鼓励配合治疗和护理。 8、无护理并发症。 9、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情、治疗、护理的动态。 10、病情稳定后给予恢复期教育，出院时告知病人，注意劳逸结合，避免诱发因素，按时服药，随身常备扩张冠脉药物，定期复查，当病情突然变化时应采用简易的应急措施等。 第三节冠心病一心绞痛护理质量标准
急诊科质量管理方案1 急诊科质量管理方案 一、目的： 1、急诊科急救水平的质量是医院医疗质量的综合体现，急诊质量管理是医院全面提高医疗质量的需要。 2、急诊质量管理促进医院建设和发展的需要。 3、急诊质量管理是落实医院“以病人为中心”的需要，使急诊科能准确、高效、安全的救治患者。 二、质量检查小组名单 医疗组组长：康志飞医疗组成员：各科室主任护理组组长：韩飞玲护理组成员：各科护士长 三、内容： 1、医疗护理文件书写：医疗文件书写是急诊医师最重要的、经常性的基础医疗工作，其质量反映出诊疗的质量和医院管理水平，体现医师的综合素质和工作作风。 2、医疗护理质量指标评价考核：急诊科组成医疗护理医疗质量检查小组，定期检查医疗护理质量，发现问题，提出整改方法，督促落实，同时，医务科、护理部等部门定期入科检查，做到奖惩分明。 3、服务质量：服务质量是医疗质量的重要方面，所以急诊科的服务态度要热情、语言文明、行为要规范、服务措施要落实，服务标准要到位，服务设施
要完善，服务结果要 满意。 4、病人满意度评价，定期对急诊病人进行满意度调查，发现问题，及时整改，建立病人投诉，重视病人的意见和建议。 5、缺陷管理：急诊科的工作性质决定了易发生医疗服务的缺陷，所以要制定防范医疗护理差错、事故的措施，如严格执行医疗护理工作规范。 6、规章制度执行情况：质量管理必须依靠规章制度，对急诊科的各种医疗、护理制度及急诊科的工作管理制度要进行经常检查，使急诊科医务人员形成自觉执行各项制度的习惯。 四、质量检查管理制度 1、急诊科必要把医疗质量放在首位，把质管管理纳入各项工作中。 2、急诊科建立健全质量保证体系，有质量检查人员，负责质量管理检查。 3、急诊科建立切实可行的质量管理方案，包括质量管理的内容、标准、措施、效果及评价。 4、急诊科加强全体医务人员进行质量教育。 5、质量管理工作应有文字记录定期上报。 6、质量检查结果与评优、评放心职工相结合，奖惩分 明。 五、质量检查工作程序
护理质量指标监测科室：—心血管内科— 负责人：—崔岩_______
公式= 分子 分母 X100% 说明: 例如: 一、全院通识性护理质量指标（一）住院患者跌倒/坠床发生率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义（注：定义明确，纳入/排除标准清晰） 例如： 1.跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤。 2?住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院患者跌倒发生率。 3.住院患者：包括所有住院患者和急诊观察室患者。 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质 量、病人安全的关系，有效监测的意义）二、测量方法 （一）计算公式（注：公式明确，必要时解释分子、分母含义，纳入/排除标准清晰） =同期住院患者中发生跌倒例次数 X100 % 统计周期内住院患者 人日数 1.住院患者跌倒发生率
说明：“统计周期”为每月、每季度、每半年、每年； 纳入标准：“跌倒的纳入标准”：所有的住院患者、急诊观察室的 患者发生的跌倒，同一患者多次跌倒每次都需要计一例。 （二）数据及来源（注：1.数据查检标准清晰、科学、关注重点； 2. 数据收集流程明确、规范，数据真实可信；） 1.数据收集的方式（注：简要概述统计周期，数据收集的方式及来源） 例如：计算住院患者跌倒/坠床发生率，周期为月度、季度、半年和全年；根据不良事件上报系统获得统计周内跌倒/坠床发生例数；统计周期 内住院患者人日数可以通过“信息之窗”病房工作报表中获得。 2.数据检查内容及标准（注：简要概述检查的内容和标准，另附查检表） 例如：主要检查： （1）跌倒/坠床发生率； （2）患者入院时的Morse跌倒/坠床评估量表评估是否符合标准； （3）护士对跌倒/坠床的评估处理与记录是否完整； （4）护士对跌倒/坠床的预防措施是否到位； 3.附件：xxx查检表 （三）目标值
护理质量控制标准 一、护理部质量标准： 1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。 3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。 4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。 5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。 6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。 二、护士长工作质量标准 1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。 2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。 3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。 4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。 5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。 6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。 7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于95％。 8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。 三、护理人员服务质量标准： 1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。 2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。 3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点： (1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。 (3)及时满足病人需要。 4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95％。 四、基础护理质量标准 1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。 2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。 3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。 4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。