各类牙病的病例书写

口腔住院病例展示范文
内容:
患者,男,35岁。

主诉:左下后牙疼痛1周。

现病史:患者自诉1周前无明显诱因出现左下后牙剧烈跳痛,疼痛呈持续性,夜间疼痛明显加重,影响睡眠和进食,曾自行服用消炎药物缓解,但效果不佳。

既往体健,无牙科治疗史。

查体:左下第二、三磨牙咬合面龋损显著,叩诊时疼痛明显,无松动。

左下颌淋巴结无肿大。

全身检查未见明显异常。

辅助检查:口内线片示左下第二、三磨牙龋损达牙髓,周围骨质稍有破坏。

诊断:左下第二、三磨牙慢性牙髓期。

治疗方案:
1.全身麻醉下左下第二、三磨牙拔除;
2.全身麻醉下左下第二、三磨牙根管治疗;
3.全身麻醉下左下第二、三磨牙复合树脂充填修复。

患者经我科全身麻醉下拔除左下第二、三磨牙治疗,术后恢复良好,未出现相关并发症。

通过本次住院治疗,患者得到及时有效的救治,牙痛症状消失,恢复正常生活。

展示关键:
1.详细描绘病史和临床表现;
2.明确诊断依据和治疗方案;
3.阐述术后恢复情况和治疗效果。

口腔病例报告范文5篇1. 患者张某，女性，40岁。

主诉右侧颌面部肿胀疼痛，伴有牙龈出血。

经口腔检查发现右下颌第三磨牙处牙龈红肿，牙周袋深度增加。

X光片显示牙周骨质疏松，诊断为右下颌第三磨牙周围炎。

治疗方案为洁治术，口腔卫生指导，术后定期复查。

病情好转，患者术后未再出现疼痛和颌面部肿胀症状。

2. 患者李某，男性，25岁。

主诉左侧上颌牙齿松动严重，咀嚼功能受限。

经口腔检查发现左侧上颌第一磨牙、第二磨牙及第三磨牙松动，牙周袋深度增加。

X光片显示牙周骨质吸收明显。

诊断为左侧上颌多颗牙齿松动。

治疗方案为洁治术，松动牙固定，术后定期复查。

经过治疗，患者左侧上颌牙齿固定，咀嚼功能恢复良好。

3. 患者王某，女性，60岁。

主诉口腔溃疡伴有口干舌燥，进食困难。

经口腔检查发现口腔黏膜出现多处溃疡，舌面呈现红、裂、背侧有白苔。

诊断为复发性口腔溃疡伴干燥综合征。

治疗方案为口腔溃疡局部药物治疗，口腔保湿剂使用，术后定期复查。

患者症状缓解，口腔溃疡逐渐愈合，口干舌燥症状减轻。

4. 患者刘某，男性，50岁。

主诉下颌前牙缺失，影响咀嚼和美观。

经口腔检查发现下颌前牙缺失，牙槽骨吸收明显。

诊断为下颌前牙缺失。

治疗方案为种植修复，选择合适的种植体，术后定期复查。

患者种植体成功，下颌前牙修复完美，咀嚼功能和美观恢复良好。

5. 患者陈某，女性，30岁。

主诉牙齿变黄，影响美观。

经口腔检查发现多颗牙齿表面有色素沉着，牙釉质磨损。

诊断为牙齿表面色素沉着和牙釉质磨损。

治疗方案为牙面修复，采用牙齿美白和贴面修复相结合的方法，术后定期复查。

经过治疗，患者牙齿恢复明亮，美观度提高。

慢性牙周炎书写病历主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4．术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

口腔科拔牙病例报告口腔科病例展示一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：XX岁职业：XX联系方式：XXXXXXXXXXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉与现病史患者主诉：近一年来，右侧下颌牙齿出现疼痛，尤以咬合时明显。

近两周疼痛加剧，影响正常饮食。

现病史：患者一年前无明显诱因出现右侧下颌牙齿疼痛，逐渐加重。

近两周疼痛加剧，无法咀嚼食物，自述有时疼痛可放射至右侧颞部。

否认发热、寒战等全身症状。

三、既往史与家族史既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

否认药物过敏史。

家族史：家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

四、临床检查口腔检查：右侧下颌第二磨牙咬合面可见深龋，探诊敏感，叩诊（+），牙龈无红肿，无瘘管形成。

牙周检查未见明显异常。

X线检查：右侧下颌第二磨牙根尖区可见低密度影，提示根尖周炎。

五、诊断与鉴别诊断诊断：右侧下颌第二磨牙慢性根尖周炎鉴别诊断：1.牙髓炎：疼痛性质与根尖周炎相似，但无深龋及根尖区病变。

2.牙周脓肿：牙周组织红肿，有瘘管形成，疼痛与咬合关系不密切。

六、治疗计划1.完善术前检查，排除手术禁忌。

2.对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确使用牙线、漱口水等。

3.局部麻醉下拔除右侧下颌第二磨牙，刮除根尖区病变组织。

4.术后给予抗生素预防感染，定期随访复查。

七、治疗过程记录1.局部麻醉：患者取坐位，常规消毒铺巾，注射适量麻药至右侧下颌区，待麻药生效后开始治疗。

2.拔除患牙：使用牙钳夹持患牙，轻摇松动后拔除。

检查拔牙窝，确认无残根、残片残留。

3.刮除病变组织：使用刮匙刮除根尖区病变组织，直至牙槽窝内骨面平整。

4.缝合伤口：使用丝线缝合拔牙窝，压迫止血。

5.术后处理：告知患者注意事项，给予抗生素预防感染。

八、治疗效果与随访术后患者自觉疼痛明显减轻，咬合功能逐渐恢复。

术后一周复查，伤口愈合良好，无感染迹象。

随访三个月，患者自诉无明显不适，咬合功能正常。

X 线检查示拔牙窝愈合良好，根尖区病变消失。

口腔住院病例展示范文
一、病例概要
患者姓名:王××
年龄:45岁
性别:男
住院日期:2023年5月10日至2023年5月18日
主诉:右侧上颌龈肿痛伴发热3天
诊断:慢性根尖周围炎
二、病史资料
患者于3天前无明显诱因出现右侧上颌龈部肿痛,伴有发热,体温38.5℃。

就诊后予以抗生素治疗,但症状无明显缓解。

为进一步治疗,经医嘱入院。

三、检查结果
1.体格检查:右侧上颌龈部可见约1.5cm×2cm大小的肿物,肿胀质硬,压痛明显。

2.口腔X线檢查:右侧上颌第一前磨牙根尖周围可见骨质破坏及透射影。

四、诊断分析
根据病史资料、临床表现及辅助检查结果,诊断为慢性根尖周围炎。

该病主要由牙髓感染引起,如不及时治疗,会导致根尖周围骨质破坏、
肿胀疼痛等症状。

五、治疗经过
1.口服抗生素及消炎药物治疗5天,控制感染;
2.行根管治疗,清创根管;
3.注射消炎针控制肿胀;
4.术后遵医嘱口服抗生素,加强口腔卫生。

六、出院时情况
患者在住院期间经过积极治疗,肿胀逐渐消退,疼痛症状明显减轻。

出院时已无明显不适。

嘱其继续口服抗生素,定期口腔检查,以预防感染反复发作。

七、体会与反思
此病例提示慢性根尖周围炎需要及时根管治疗,以避免继发感染扩大。

同时应重视牙龈卫生,定期检查。

医生诊疗态度认真负责,处理得当值得学习。

浅龋患者赵某，女，35岁。

主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。

自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。

冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感明显，及时复诊。

中龋患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。

否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。

冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。

叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感明显，及时复诊。

深龋患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。

现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。

患者未进行治疗。

两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。

今来诊求治。

口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。

冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。

诊断：6深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。

口腔病例怎么写范文
口腔病例是临床医生在治疗患者时记录的重要资料，对于医生和患者来说都具有非常重要的意义。

那么，口腔病例怎么写呢？下面是一份口腔病例的范文，供大家参考。

病例名称：牙龈炎
病例简介：该患者是一位45岁女性，主要症状是牙龈红、肿、痛。

患者有轻度吸烟史，没有其他明显疾病史。

口腔检查发现，患者多数牙龈出现了明显的充血、水肿、出血，其中右侧第三磨牙周围牙龈肿胀明显，触痛明显。

诊断：牙龈炎
治疗方案：对患者进行口腔清洁、去除牙结石和龈下菌斑，采用口腔护理、口腔药物治疗等方法。

治疗效果：治疗3个月后，患者的牙龈红、肿、痛等症状明显减轻，牙齿周围的充血、水肿、出血等症状均得到明显改善。

总结：本病例表明，对于牙龈炎患者，及时清除牙结石和龈下菌斑，进行口腔护理和药物治疗，能够有效缓解症状，改善病情。

同时，吸烟也是牙龈炎的重要诱因，建议患者戒烟，避免再次发生牙龈炎。

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牙科病历书写范文
牙科病历书写范文（700字）
姓名：王小明性别：男年龄：35岁
主诉：牙齿疼痛1周。

现病史：王小明患有咬合不正及龋齿，近1周来出现左上颌牙疼痛，阵发性加重，自行服用乙酰螺旋定无效。

过去病史：否认其他疾病史。

个人史：继发于长期不良咬合。

家族史：无特殊。

口腔检查：患者口腔卫生差，牙齿周围有菌斑及牙结石，左上颌磨牙在可见范围内无龋齿暴露，乳臼齿失去活动。

辅助检查：暂无。

初步诊断：左上颌牙根尖周围炎。

治疗计划：1.口腔清洁：指导患者掌握正确的刷牙及口腔清洁方法，定期进行口腔清洁。

2.药物治疗：给予非处方消炎药物口服，如阿莫西林片，剂量为每日3次，每次0.5g。

3.炎症控制：拟行根尖周围软组织切除术，以减轻炎症症状。

4.牙齿修复：待炎症控制后，进行左上颌磨牙修复。

患者阅读了以上的诊断和治疗计划，并签字。

签名：_______________________ 时间：_________
医师：李医生时间：_______。

牙科病历书写范文病历编号：2021001患者姓名：李小明性别：男年龄：45岁初诊日期：2021年1月5日主述：患者因牙痛来诊，疼痛位于右下颌，疼痛持续数天，加重时进食困难，影响生活质量。

患者口腔卫生良好，日常刷牙及使用漱口水，但未使用任何药物缓解疼痛。

既往病史：患者无任何牙科疾病史，未接受过牙科手术或治疗。

口腔检查：1. 口腔卫生良好，无明显异味。

2. 患者右下颌第三磨牙（齿号：48）龋坏明显，牙冠破损，有明显龋坏黑色变色。

3. 牙龈无明显红肿，无牙周袋形成。

4. 邻近牙齿无明显异常。

诊断：1. 右下颌第三磨牙龋坏，伴有牙冠破损。

2. 右下颌第三磨牙急性牙髓炎。

治疗方案：1. 对右下颌第三磨牙进行根管治疗，清除龋坏组织，清洁根管，填充根管。

2. 对右下颌第三磨牙进行修复治疗，修复牙冠破损部分。

3. 术后进行口腔护理指导，保持口腔卫生。

治疗过程：1. 2021年1月7日，进行了根管治疗，治疗过程顺利，成功清除龋坏组织，填充根管。

2. 2021年1月9日，进行了修复治疗，成功修复牙冠破损部分。

3. 术后口腔护理指导：患者被告知避免过热或过冷食物，不咬硬物，保持口腔清洁，定期复诊。

复诊计划：1. 2021年1月15日，复诊检查根管治疗情况，观察疼痛症状是否缓解。

2. 2021年2月1日，复诊检查修复治疗效果，观察牙冠修复是否稳固。

预后评估：根据患者的病情及治疗情况，预计经过根管治疗和修复治疗后，患者的疼痛症状将显著缓解，牙齿功能得到恢复。

注意事项：1. 患者需定期复诊，按时接受口腔检查，以确保治疗效果。

2. 患者术后注意饮食，避免咬硬物，保持口腔清洁。

总结：本次牙科病历记录了患者李小明因右下颌牙痛就诊的情况。

通过口腔检查和诊断，发现患者右下颌第三磨牙龋坏伴急性牙髓炎。

经过根管治疗和修复治疗后，预计患者的疼痛症状将得到缓解，并恢复牙齿功能。

患者需定期复诊，注意口腔卫生，遵循医生的口腔护理指导，以确保治疗效果。

拔牙病例书写范文患者信息：姓名，李先生。

性别，男。

年龄，45岁。

主诉，牙疼。

病史：李先生来诊所就诊，主诉右下颌牙齿疼痛已有一周。

患者表示疼痛时持续性较长，伴有牙龈肿胀和出血，进食时疼痛加重。

患者平时口腔卫生情况良好，没有明显的牙周炎病史。

查体，右下颌牙龈明显肿胀，有压痛，右下颌牙齿有明显龋齿，牙龈出血。

口腔内检查，右下颌第七号磨牙有明显龋坏，牙齿松动，牙龈有明显的脓液渗出。

诊断：根据患者的主诉和口腔检查结果，诊断为右下颌第七号磨牙急性牙髓炎并伴有牙周炎。

治疗方案：1. 给予患者口腔卫生指导，要求患者加强口腔卫生，使用漱口水清洁口腔，避免食用过硬食物。

2. 给予患者口腔消炎药物治疗，包括口服抗生素和口腔漱口液，以减轻炎症和控制感染。

3. 对右下颌第七号磨牙进行根管治疗，清除牙髓组织，填充根管，以消除疼痛和感染。

4. 如疼痛无法缓解，考虑拔牙治疗。

治疗过程：患者接受口腔卫生指导后，症状有所缓解，但疼痛仍然持续。

因此，决定对右下颌第七号磨牙进行根管治疗。

在局部麻醉下，清除了牙髓组织，进行了根管充填，并在治疗后给予了抗生素和口腔漱口液。

患者在治疗后疼痛明显减轻，但仍有轻微不适感。

经过3天的观察，患者仍然感到疼痛，因此决定拔除右下颌第七号磨牙。

手术过程：在局部麻醉下，拔除了右下颌第七号磨牙，手术过程顺利，术后给予了止血药物和口腔消炎药物。

患者术后恢复良好，疼痛明显减轻。

随访：术后第一周，患者口腔伤口愈合良好，疼痛消失，牙龈肿胀和出血明显减轻。

术后第三周，患者口腔状况良好，无不适感，口腔卫生良好。

结论：通过根管治疗和拔牙治疗，患者的疼痛得到了有效缓解，口腔状况得到了明显改善。

患者在术后的随访中口腔状况良好，建议患者定期复诊，保持良好的口腔卫生习惯，预防口腔疾病的发生。