放射诊疗防护专项检查表

附件2
4.防护仪表与质量控制设备的配备情况：有☐无☐
5.放射防护与质量保证管理制度制定和执行情况：实施☐未实施☐
6.放射诊疗专业技术人员配备情况：有☐无☐
7.放射工作场所电离辐射警示标志设置情况：有☐无☐
8.放射治疗场所安全联锁系统运行情况：
运行☐未运行☐无联锁系统☐
9.放射诊疗工作档案建立与管理情况：建立☐未建立☐
四、放射工作人员培训与健康监护情况
1.持有《放射工作人员证（证明）》情况：有☐无☐
2.放射工作人员培训和上岗前、在岗期间、离岗时职业健康体检情况：
表2 放射诊疗专项监督检查案件查处汇总表。

放射防备及安全按期检查记录表
检查记录人：时间：序
检查内容检查结果办理状况及整顿要求备注号
1医生防备用品的穿着和使用状况
2患者防备用品的穿着和使用状况
3各岗位的交接班和交接班记录状况
4工作人员佩带剂量检测器状况
5工作人员持证上岗状况
6工作人员的遵规设备操作规程状况
7设备运转状况
8各样设备安全防备设备、设备的完满状况
9电离辐射警示表记的完满状况
10安全通道状况
11防火状况
12卫生监察部门建议
13其余状况
检查人员
检查时间
填表说明：（ 1）放射安全管理小组人员填写；（2）填写内容应清析，笔迹齐整。

总结及整顿举措：。

附件1
放射防护专项治理检查表
表1 放射诊疗许可情况检查表
检查人员：陪检人员：
表2 医用X射线影像诊断设备配备个人防护用品情况检查表单位名称：
检查人员：陪检人员：
2
表3 专用于儿童X射线诊断设备的特殊要求单位名称：
检查人员：陪检人员：
表4 X射线摄影合理应用检查表单位名称：
检查人员：陪检人员：
表5 暗访X射线检查防护用品使用情况检查表单位名称：
检查人员：陪检人员：
表6 临床科室申请X射线检查适应症合理情况检查表
单位名称：
抽查科室一（5-10例）:
检查人员：陪检人员：
抽查科室二（5-10例）:
检查人员：陪检人员：
附件2
医用X射线检查合理应用自查自纠表
表7 群体胸部X射线普查合理应用自查自纠表单位名称：
填报人：负责人：
表8 胸部X射线摄影合理应用自查自纠表单位名称：
填报人：负责人：
表9 特殊人群（孕妇）X射线检查合理应用原则自查自纠表单位名称：
填报人：负责人：
表10 特殊人群（育龄妇女）X射线检查合理应用原则自查自纠表单位名称：
填报人：负责人：
表11 胸部X射线检查（住院常规与胸部疾患）合理应用自查自纠表
表12 腹部X射线检查合理应用自查自纠表（上）
表12 腹部X射线检查合理应用自查自纠表（下）。

附表1：
医疗机构放射诊疗安全防护自查表
医院（章）填报日期：年月日
填表人：医院负责人确认（签字）：卫生监督员复核（签字）：（备注：此表按由医院填写，一式两份，经卫生监督员复核后，一份存入卫生监督分户档案，
一份上报上级卫生监督机构）
附表2：
江西省放射诊疗设备基本情况登记表
填报日期：年月日
填表人：医院科室负责人确认（签字）：卫生监督员复核（签字）：
（备注：此表按由医院填写，一式两份，经卫生监督员复核后，一份存入卫生监督分户档案，一份上报上级卫生监督机构））
附表3：
放射诊疗设备检查情况汇总表
(卫监机构盖章)
填表人：联系电话：卫监机构负责人确认（签字）：（备注：此表由负责专项检查的卫生监督机构填写，分别报上级卫生监督机构和同级卫生行政部门）
附表4：
医疗机构检查及查处情况汇总表
(盖章)
填表人：联系电话：卫监机构负责人确认（签字）：（备注：此表由负责专项检查的卫生监督机构填写，分别报上级卫生监督机构和同级卫生行政部门）。

放射诊疗防护专项检查表(X射线影像诊断、介入放射学)被检查单位: 负责人: 联系人:地址: 电话:类别检查内容检查结果是否经核准登记的医学影像科诊疗科目放射诊疗许可证许是否经卫生行政部门许可可情况是否过期未效验或超许可范围执业是否亮证执业新、改、扩建放射诊疗场所建设项目职业病危害“三同时”是否经卫生行政部门审查验收操作场所是否隔室操作放射诊疗场所建筑和布局 X射线机房面积，单管头是否不小于24?，双管头不小于36?是否有擅自更改已核定的面积、设施和布局等现象是否有组织网络及配备专(兼)职管理人员是否制定质量控制和安全防护管理制度是否制定放射工作人员职责管理制度制度管理是否制定放射事件应急救援预案是否制定X射线机器操作规程开展介入放射学是否有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备是否配备放射工作人员防护用品:铅衣、铅围裙设备和防护用品是否为开展介入治疗工作的内、外科医生配备防护用品是否配备受检者(病人)个人防护用品:铅帽、铅围脖、铅围裙、铅三角是否有放射工作场所和防护设施检测报告现场放射工作人员是否佩戴个人剂量计是否为开展介入治疗工作的内、外科医生配备个人剂量计是否有放射工作人员个人剂量定期检测报告安全防护和质量保是否为开展介入治疗工作的内、外科医生进行定期证个人剂量检测是否有介入和X射线影像诊断设备放射防护性能报告是否制定介入或X射线影像诊断质量保证方案工作场所的入口处和门上，是否设有电离辐射警告警示标识和提醒标志标志和工作指示灯是否在放射诊疗场所设置孕妇提醒标志是否有取得执业医师资质的专业放射影像医师开展介入治疗是否有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师放射工作人员资质开展介入治疗是否配备有放射影像技师开展介入诊疗是否有相关的内、外科医生是否对放射工作人员上岗、在岗和离岗前未经职业健康检查，或两次检查的时间间隔超过2年的是否组织开展介入治疗工作的内、外科医生进行职业健康检查是否为放射工作人员建立或保存职业健康监护档案是否为开展介入治疗工作的内、外科医生建立健康放射工作人员职业监护档案健康监护和培训是否组织放射工作人员参加相关培训，或两次培训间隔超过2年的是否组织开展介入治疗工作的内、外科医生进行培训是否对放射工作人员个人剂量进行检测，或检测周期超过90天的是否建立或保存个人剂量监测档案的陪同检查人: 卫生监督员:日期: 年月日日期: 年月日。

放射诊疗工作监督检查表[推荐阅读]第一篇：放射诊疗工作监督检查表放射诊疗工作监督检查表医疗卫生机构名称：负责人：联系人：联系电话：机构类别：二级医院□ 一级医院□ 卫生院□一、调查项目1.屏片X射线摄影机台，使用年；荧光屏透视机台，使用年；透视机（带影像增强器或平板探测器）台，使用年；计算机X线摄影（CR）台，使用台，使用年；数字X线摄影（DR）台，使用年。

2.共有机房间，门防护情况：有防护间，无防护间；窗防护情况：有防护间，无防护间；墙防护情况：有防护间，无防护间。

二、基本检查项目1、放射诊疗许可证有□ 无□放射治疗○核医学○介入放射学○X射线诊断○ 无□ 超许可范围开展放射诊疗工作有□ 无□2、《放射工作人员证》办理情况：放射工作人员数：3、在岗放射工作人员职业健康检查情况：应查体人数：4、放射工作人员培训情况：应培训人数：三、管理制度及其执行情况1、是否有放射诊疗安全防护管理制度有□ 无□2、是否有放射诊疗操作规程有□ 无□3、是否有借阅片管理制度有□ 无□4、是否有放射诊疗质量考核制度有□ 无□5、管理制度是否执行落实有□ 无□四、放射诊疗安全防护与质量保证1、放射诊疗设备性能检测情况是否经具备资质的技术服务机构进行了年度检测有□ 无□ 有的查看检测报告书2、场所防护检测情况是否经具备资质的技术服务机构进行了年度检测有□ 无□ 有的查看检测报告书3、警示标志是否设有电离辐射警示标志有□ 无□4、机房门上方是否设工作状态指示灯有□ 无□5、工作是否正常是□ 否□五、应急救援预案1、是否制定了应急救援预案是□ 否□2、防护用品是否使用工作人员及患者和受检者个人防护用品是□ 否□3、从业人员资格是否影像学专业学历是□ 否□4、是否有专业进修经历或者影像工作经历一年以上是□ 否□六、放射工作人员职业健康监护与档案管理1、健康检查结果告知是否将职业健康检查结果告知放射工作人员是□ 否□2、职业健康监护是否按照规定进行职业健康检查（岗前、岗中、离岗、应急）是□ 否□是否定期接受卫生防护知识培训是□ 否□ 是否接受个人剂量监测是□ 否□是否落实放射工作人员保健津贴及休假制度是□ 否□3、档案管理是否建有放射诊疗卫生防护档案有□ 无□ 是否建有放射工作人员健康档案有□ 无□ 是否建有卫生知识培训档案有□ 无□ 是否建有个人剂量监测档案有□ 无□ 档案是否规范，是否便于长期保存有□ 无□医疗机构负责人（签字）：卫生监督协管员（签字）：年月日年月日第二篇：放射诊疗工作监督检查整改措施青州市建设职工医院放射诊疗工作监督检查整改措施我院根据市卫生局监督检查大队在我院展开的放射诊疗工作监督检查给出的整改意见，积极配合，制定整改措施具体措施如下：1.进一步加强放射科工作管理，努力完善放射管理制度、工作制度、制定相关应急预案，加强放射安全教育和检查工作，成立放射安全检查领导小组。