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—1— 无锡市春城实验小学入学健康申报承诺书
1.本人或共同生活居住人员是否为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者及其密切接触者、密切接触者的密切接触者? 是 否
2.本人或共同生活居住人员是否为可能暴露重点人群(时空伴随人员)?
是 否
3.本人或共同生活居住人员健康码是否为红码、黄码? 是 否
4.本人或共同生活居住人员是否属于集中隔离、居家隔离、居家健康监测、健康监测对象? 是 否
5.本人10天内是否有国(境)外旅居史,7天内是否有中高风险区、低风险区(中高风险区所在县的其他地区)旅居史? 是 否
★如有以上情况,请暂缓返校。
6.本人7天内是否出现发热、干咳、乏力、嗅味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状? 是 否
★如有以上情况,请开展2次核酸检测(间隔24小时),检测结果阴性方可返校。
7.本人及共同生活居住人员返校前7天内是否离开无锡? 是 否
★如是,何人何时从何地返回(省、市、区、街道,如涉及多人及多个时间地点请全部写明):
★如属于“3天3检”“3天2检”对象(具体按照当日健康管理口径),请凭48小时内核酸检测阴性报告及入锡后一次核酸采样证明返校。
8.本人及共同生活居住人员返校前7天内是否乘坐火车、飞机? 是 否
★如是,何人何时乘坐何种交通工具及班次座次(如涉及多人及多次请全部写明):
其他需申报的情况(如无需申报情况请填写“无”):
本人及共同生活居住人员充分理解并遵守各项防疫安全要求,当好自己的“健康第一责任人”,做好防护工作,落实防控措施。
即日起,本人及共同生活居住人员如出现健康码、行程卡、门铃码异常,被实施健康管控(集中隔离、居家隔离、居家健康监测、健康监测),从涉疫地区返锡等情况,将及时、准确、完整将相关情况报备社区、单位和学校。
以上内容属实,如有隐瞒、虚报、谎报,本人、相关共同生活居住人员及监护人承担一切法律责任和相应后果。
承诺人(签名): 监护人(签名):
2022年 月 日