综合评审细则

1 自贡市一级综合医院评审标准（2013年版）实施细则

为促进我市一级医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足基层人民群众的医疗服务需求，依据卫生部印发《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2号），制订《自贡市一级综合医院评审标准（2013年版）》。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为加强行业监管与评审工作提供依据，制定本实施细则。

一、本细则适用范围

《一级综合医院评审标准（2013年版）实施细则》适用于本市公立和民营一级综合医院，其余各级各类一级医院可参照使用。

本细则共设置7章53节231条标准与监测指标。

第一章至第六章共50节223条388款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对一级综合医院实地评审。

第七章共3节条监测指标，用于对一级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1. 一级医院是面向社区等基层提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务的综合性医疗机构；应结合当地疾病谱特点，重点加强当地人民群众健康的常见病救治及急诊患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件二、三级医院。

2. 本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。

3. 本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。

二、标准的项目分类

（一）基本标准

适用于所有一级综合医院。

（二）核心条款

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

附件4

×××××（职业名称）（国家职业资格×级）

全国（省）统一鉴定综合评审评分表（通用版）

考生编号 论文题目

综合评审

评 定 项 目 满分（分） 实际成绩（分）

1.论文内容的意义和难度 15

2.论文内容的正确性 15

3.论文结构的逻辑性 15

4.论文的独创性及应用价值 15

5.掌握基础理论知识的程度 15

6.综合分析和解决问题的能力 15

7.文字质量和书面表达能力 10

小 计 100

论文评审 论文不合格的原因

论文合格－－答辩委员提出问题

1、

2、

3、

答辩评审 评 定 项 目 满分（分） 实际成绩（分）

1.考生汇报论文情况 25

2.回答问题正确性 25

3.对论文选题的理解程度 25

4.逻辑思维及口头表达能力 25

小 计 100

答辩委员签字 论文撰写部分 论文答辩部分

年 月 日

年 月 日

三级综合医院评审标准实施细则

一、引言

二、评审依据

1.《三级综合医院评审标准》；

2.国家相关法律法规；

3.卫生主管部门的要求；

4.医院管理相关的国家标准。

三、评审范围

本评审标准适用于三级综合医院的评审工作，包括三级甲等医院和三级乙等医院。

四、评审内容

1.医疗技术能力：

（1）医疗设备的购置、运行和维护情况；

（2）医院各科室的技术水平和临床实力；

（3）医疗技术的前沿性和创新性。

2.医疗服务质量：

（1）医院内部的服务流程和规范；

（2）医院对患者的关怀和照顾；

（3）医院对医疗事故的处理和改进措施； （4）患者满意度调查的结果。

3.医院管理水平：

（1）医院管理人员的能力和素质；

（2）医院的组织架构和管理制度；

（3）医院对人员培训和发展的重视程度；

（4）医院财务管理和资金使用的规范性。

4.医院科研能力：

（1）科研项目的数量和质量；

（2）科研成果的转化和应用情况；

（3）医院与科研机构的合作程度。

五、评审程序

1.评审申请：医院向评审机构提出评审申请，提供相关资料，并支付评审费用。

2.评审准备：评审机构组织人员，制定评审计划和标准，并进行评审前的准备工作。

3.现场评审：评审机构对医院进行现场评审，包括查阅资料和与医院负责人和相关人员进行面谈。

4.评审报告：评审机构根据评审结果，编制评审报告并提出评审意见和建议。 5.评审结果公示：评审机构将评审结果在医院和评审机构的官方网站上进行公示。

6.评审结果审定：医院对评审报告进行审定，确定评审结果。

7.反馈和改进：医院根据评审结果进行反馈，并制定改进措施。

六、评审标准的执行

评审标准的执行由评审机构负责，评审机构需具备相关医学知识和评审经验，评审人员应遵守保密原则，对评审过程和结果进行保密。

七、评审结果的意义

评审结果作为三级综合医院的重要参考，对医院的发展和改进具有指导意义。医院应根据评审结果，及时调整和优化自身的管理和服务水平，不断提高医疗质量和患者满意度。

三级综合医院评审标准实施细则

一、总则

为了贯彻国家有关三级综合医院的规定，规范三级综合医院评审工作，保障医疗质量和服务水平，制定本实施细则。

二、评审内容

1.医疗质量和安全管理

2.人员配置和继续教育

3.科室管理和医疗技术

4.服务质量和满意度

5.创新发展和科研成果

6.行政管理和经济运营

7.资产管理和技术装备

三、评审标准

1.医疗质量和安全管理

评审将对医疗质量监控和安全管理的整体情况进行综合评估。包括医疗质量指标达标情况、医疗质量管理体系建设情况、感染控制制度完善情况等。

2.人员配置和继续教育 评审将对医院的人员配置情况进行审核，评估医院的职工配备是否合理，相应科室的医护人员是否具备相应的资格和经验。继续教育是评审的重要内容，需要评估医院是否为医务人员提供定期的培训和学习机会。

3.科室管理和医疗技术

评审将对医院的各个科室进行评估，包括科室的规划、组织架构和管理情况，以及科室的医疗技术水平和设备设施情况。

4.服务质量和满意度

评审将对医院的患者服务情况进行评估，包括门诊和住院服务的质量和效率，以及患者满意度调查结果。评审还将关注医院对特殊群体患者的关怀和服务。

5.创新发展和科研成果

评审将对医院的创新发展和科研成果进行审核，包括医院是否积极开展临床研究和科研项目，以及科研成果的转化和应用情况。

6.行政管理和经济运营

评审将对医院的行政管理和经济运营情况进行评估，包括医院的管理体系和管理水平，以及经济运营的效益和财务状况。

7.资产管理和技术装备

评审将对医院的资产管理和技术装备情况进行审核，包括医院资产管理的规范程度和技术设备的更新与维护情况。

四、评审程序 评审将采用文件审核、申报材料审核、实地查看、座谈交流等方式进行。评审小组将根据评审标准进行评估，并将评估结果编制成评审报告。

五、评估结果

评估结果将分为“合格”、“基本合格”和“不合格”三个等级。医院需根据评估结果及时整改不足之处，并向评审机构提交整改方案和报告。