胃十二指肠疾病病人的护理

胃十二指肠疾病病人的护理

学习目标

1.了解胃十二指肠溃疡的概念、分类及典型临床表现。

2.掌握胃十二指肠溃疡、胃癌病人手术前后护理措施。

3.熟悉胃十二指肠溃疡外科治疗适应证、并发症；胃癌病人的病因、治疗原则。

导学案例

病人，男，46岁，胃溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。行毕Ⅱ式胃大部切除术后第8日，突然发生上腹部剧痛，呕吐频繁，每次量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。查体：上腹部偏右有压痛。问题：

1.发生了什么？

2.首要的护理措施是什么？

一、胃十二指肠溃疡

胃十二指肠溃疡是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层贴膜缺损。因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故又称为消化性溃疡。新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的应用使得大部分溃疡病病人经内科治疗可以痊愈，所以外科治疗主要针对溃疡所导致的并发症。

(一)病因 胃十二指肠溃疡病因较复杂，是多因素综合作用的结果，主要原因包括幽门螺杆菌感染、胃酸分泌异常和黏膜防御机制的破坏。

(二)病理生理与分型

1.胃十二指肠溃疡 本病属慢性溃疡，多为单发。胃溃疡多发生于胃小弯，以胃角多见，胃窦部与胃体也可见，胃大弯、胃底少见。十二指肠溃疡主要发生在球部，球部以下的溃疡称为球后溃疡。典型的胃十二指肠溃疡呈圆形或椭圆形，可深达黏膜下层。若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿孔。幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕可导致幽门梗阻。

根据发生的部位和胃酸的分泌量，胃溃疡可分为四型：Ⅰ型，最为常见，占50%～60%，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近；Ⅱ型，约占20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；Ⅲ型，约占20%，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前；Ⅳ型，约占5%，低胃酸，溃疡位于胃上部1/3、胃小弯高位接近贲门处，常为穿透性溃疡，易发生出血成穿孔。

2.胃十二指肠溃疡并发症

(1)胃十二指肠溃疡穿孔 活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果。90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁偏小弯侧，而胃溃疡穿孔60%发生在近幽门的胃前壁，多偏胃小弯。急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出，6～8h后细菌开始繁殖并逐渐转化为化脓性腹膜炎。病情严重者，由于剧烈腹痛、强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素的作用，可出现休克。

(2)胃十二指肠溃疡大出血 溃疡基底血管受侵蚀并导致破裂的结果。病人多有溃疡病史，近期可有服用非甾体抗炎药、疲劳、饮食不规律等诱因。胃溃疡大出血多发生在胃小弯。十二指肠溃疡大出血通常位于球部后壁。大出血后，因血容量减少、血压降低、血流变缓、血管破裂处血凝块形成等原因而暂时止血。由于胃酸、胃肠蠕动和胃十二指肠内容物与溃疡病灶的接触，部分病例可发生再次出血。

(3)瘢痕性幽门梗阻 常见于十二指肠球部溃疡和Ⅱ型、Ⅲ型胃溃疡。溃疡引起幽门梗阻的机制有幽门痉挛、炎性水肿和瘢痕三种，前两种情况是暂时性的、可逆的，无须外科手术。而瘢痕性幽门梗阻属永久性，需通过手术解除。由于胃内容物潴留引起呕吐而致水、电解质的丢失，导致脱水、低钾低氯性碱中毒。长期慢性不完全性幽门梗阻者因摄入减少、消化吸收不良而出现贫血和营养障碍。

(三)临床表现

1.胃十二指肠溃疡

(1)胃溃疡 腹痛多于进餐后0.5～1h开始，持续1～2h后消失。进食后疼痛不能缓解，有时反而加重，服用抗酸药物疗效不明显。压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏左。胃溃疡经抗酸治疗后常容易复发。除易发生大出血、急性穿孔等严重并发症外，约有5%胃溃疡可发生恶变。 (2)十二指肠溃疡 临床表现为上腹部或剑突下烧灼痛或钝痛，主要为餐后延迟痛(餐后3～4h)、饥饿痛或夜间痛，服用抗酸药物或进食后，疼痛缓解或停止。脐部偏右上方可有压痛。腹痛具有周期性发作的特点，秋冬季或冬春季好发。若缓解期缩短，发作期延长，腹痛程度加重，则提示溃疡病变加重。

2.胃十二指肠溃疡并发症

(1)胃十二指肠溃疡急性穿孔

①症状：多突然发生于夜间、空腹或饱食后，主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现，常伴恶心、呕吐，有时伴有肩部或肩胛部牵涉痛。若消化液沿右结肠旁沟流入右下腹，可引起右下腹疼痛。当消化液被腹腔内的渗出液稀释时，腹痛略有减轻，继发细菌感染后腹痛可再次加重。

②体征：病人呈急性面容，表情痛苦，蜷曲位，不愿移动。腹式呼吸减弱或消失，腹部呈舟状，全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。

(2)胃十二指肠溃疡大出血

①症状：呕血和黑便是主要症状。多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则表现为大量呕血与排紫黑色血便。呕血前病人常有恶心，便血前多突然有便意。呕血或排便前后常有心悸、眩晕、乏力甚至昏厥。短期内失血超过400mL时病人可出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常或略偏高等循环系统代偿征象。当失血量超过800mL时，可出现休克症状：病人烦躁不安、出冷汗、脉搏细速、呼吸急促、血压下降，四肢湿冷等。

②体征：腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。

(3)胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

①症状：进食后上腹饱胀不适，并出现阵发性胃痉挛性疼痛，伴嗳气、恶心、呕吐。呕吐反复发作是最突出的症状，特点是呕吐量大，一次1000～2000mL；呕吐物含大量宿食，带腐败酸臭味，不含胆汁；呕吐后病人自觉胃部舒适，故病人常自行诱发呕吐以缓解症状。长期呕吐导致营养不良，病人可有面色苍白、消瘦、皮肤干燥、弹性消失等表现。

②体征：上腹部可见胃型和胃蠕动波，用手轻拍上腹部可闻及振水音。

(四)辅助检查

(1)实验室检查 胃十二指肠溃疡急性穿孔病人可出现血白细胞计数及中性粒细胞比值升高。胃十二指肠溃疡大出血病人早期由于血液浓缩，血常规变化不大，以后红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降。

(2)影像学检查 ①X线检查：约80%胃十二指肠溃疡急性穿孔的病人立位腹部X线可见膈下新月状游离气体影。X线钡餐检查可发现胃十二指肠溃疡部位有一周围光滑、整齐的龛影或十二指肠球部变形；幽门梗阻者可见胃扩大，24h后仍有钡剂存留。已明确为幽门梗阻者避免做此检查。

②血管造影：胃十二指肠溃疡大出血病人行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可明确病因与出血部位，并可采取栓塞治疗或动脉注射垂体加压素等介入性止血措施。

(3)内镜检查胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法，可明确溃疡部位，并可在直视下取活组织做幽门螺杆菌检测及病理学检查。

(4)诊断性腹腔穿刺主要适用于临床表现不典型的病例，穿刺抽出液含胆汁或食物残渣可确诊。

(五)处理原则

1.非手术治疗

(1)一般治疗 包括养成规律的饮食和作息习惯、劳逸结合、避免精神高度紧张等。

(2)药物治疗 使用根除幽门螺杆菌、抑制胃酸分泌及保护胃黏膜等的药物。必要时遵医嘱使用抗生素、给予肠外营养支持。

(3)禁食、胃肠减压 略。

2.手术治疗 (1)适应证 ①经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或愈合后短期内又复发者；②并发急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；③溃疡巨大(直径>25cm)或高位溃疡；④胃十二指肠复合性溃疡；⑤胃溃疡癌变或不能排除癌变者。

(2)手术方式 胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡及其并发症的首选术式。胃大部切除术后胃肠道重建的基本方式包括胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。术式包括毕Ⅰ式胃大部切除术、毕Ⅱ式胃大部切除术和胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术（图14-4-1至图14-4-3）。另外，胃十二指肠溃疡急性穿孔者可行穿孔修补术；胃十二指肠溃疡大出血者可行溃疡底部贯穿缝扎术。

(六)护理评估

(1)健康史 ①一般情况：包括年龄、性别、饮食、生活习惯、性格特征、药物使用情况，特别是有无非甾体抗炎药和皮质类固醇等药物服用史。②既往史：了解有无手术史、有无传染病史、有无糖尿病、冠心病、高血压等，有无药物过敏。③家族史：了解家族中有无胃十二指肠疾病史。

(2)身体状况

①腹部情况：评估腹痛发生的时间、部位、性质、程度、范围及其伴随症状等。

②全身情况：评估病人精神状态、生命体征。有无休克表现；有无感染及中毒反应；有无水、电解质紊乱和酸碱失衡表现；有无消瘦和贫血等全身表现。

③辅助检查：了解各项辅助检查结果。

(3)心理-社会状况 了解病人对疾病的认知程度和情绪状态，了解病人的社会支持情况。

(七)常见护理诊断/问题

(1)急性疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀、胃十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及手术创伤有关。

(2)体液不足 与溃疡急性穿孔后腹腔内大量渗出及呕吐等致体液大量丢失、胃十二指肠溃疡大出血致血容量降低、幽门梗阻致大量呕吐以及围术期禁食、禁饮有关。

(3)营养失调：低于机体需要量 与禁食和手术创伤有关。

(4)焦虑/恐惧 与突发胃十二指肠溃疡穿孔、大出血及担心手术等有关。

(5)潜在并发症：出血、感染、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、胃排空障碍、术后梗阻、倾倒综合征等。

(八)护理目标

(1)病人疼痛减轻或缓解。

(2)病人水、电解质平衡得以维持，未发生酸碱失衡。

(3)病人营养状况改善。

(4)病人自述焦虑、恐惧减轻或消失。

(5)病人术后未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

(九)护理措施

1.非手术治疗的护理/术前护理

(1)体位 病人取平卧位或半卧位。有出血者，头偏向一侧；伴有休克者取休克体位，生命体征平稳后改为半卧位。

(2)饮食护理 出现并发症者禁食。出血停止或非完全性幽门梗阻者，可进流质或无渣半流质饮食。术前1日进流质饮食，术前12h禁食、禁饮。

(3)胃肠减压 保持引流通畅和有效负压，注意观察和记录引流液的颜色、性状和量。

(4)静脉补液 建立多条静脉通路，根据医嘱合理安排输液种类和速度，维持水、电解质和酸碱平衡。

(5)病情观察 严密观察病人的血压、脉搏、尿量、中心静脉压、周围循环情况及腹部情况。如腹膜刺激征、肠鸣音等的变化；观察有无鲜红色血液持续从胃管引出。

(6)术前准备 遵医嘱及时补液、输血，以纠正营养不良、贫血；合理使用抗生素以预防和控制感染；出血者遵医嘱应用止血药物或给予冰生理盐水洗胃；完全梗阻者持续胃肠减压排空胃内潴留物，并于术前3日，每晚用300~500mL温生理盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症、有利于术后吻合口愈合；术日晨留置胃管，以防止麻醉及手术过程中出现的呕吐、误吸。

(7)心理护理 理解和关心病人，告知病人疾病和治疗的有关知识及手术治疗的必要性，解答病人的各种疑问，使病人能积极配合治疗和护理。

2.术后护理

(1)病情观察 监测病人生命体征，每30min测量1次，病情平稳后延长监测时间。同时观察病人神志、尿量及切口渗血、渗液和引流液情况。

(2)休息与活动 病人术后取平卧位，待血压平稳后给予低半卧位。卧床期间，协助病人翻身。若情况允许，鼓励病人早期活动，活动量因人而异。