医疗技术备案申请表

附件2

备案号：

备案日期：年月日

内蒙古自治区医疗技术临床应用

备案申请登记表

医疗机构名称：

医疗技术名称：

申请备案时间：

内蒙古自治区卫生计生委制

填表说明

1.本表及相关备案资料均须用A4纸打印。

2.本表填写内容应完整、清楚，不得涂改。

3.填写前请认真阅读《医疗技术临床应用管理办法》和相应的医疗技术管理规范。

4.“备案号”和“备案日期”由自治区卫生计生委审查后统一编写。

5.需要备案的医疗技术指《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和附件1所列医疗技术。

医疗机构基本情况 医疗机构名称

登记号 法定代表人

地址（邮编）

联系人 联系电话

申请备案医疗技术已经卫生计生行政部门审批 是□否□

申请备案医疗技术为拟新开展的医疗技术 是□否□

申请科室 负责人 联系电话

相应诊疗技术规范要求的诊疗科目、辅助科室、必备设备情况 诊疗科目设置情况

辅助科室情况

必备设备情况

按照手术分级管理要求获准手术授权的医师情况 姓名 性别 年龄 学历 职称 从事专业 经过相应诊疗技术

系统培训并考核合格

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

医疗机构自我评估情况（确认后在各项前的□内打“√”） □有卫生计生行政部门批准的相应诊疗科目；

□有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；

□有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；

□主要专业技术人员经过相应诊疗技术系统培训并考核合格；

□对主要专业技术人员专业能力进行审核并授予相应的手术权限；

□该项医疗技术通过本机构医学伦理审查；

□完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果；

XXXXXXXX医院

医疗技术备案申请表

申请技术名称

申 请 科 室

负 责 人

申 请 日 期

医务部

二○一六年三月

填 写 说 明

一、《申请表》各项容，必须实事，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。

二、“医疗技术名称”，按照《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和《省备案类医疗技术目录（2015年版）》中的名称填写。

三、“开展人员基本情况”，是指符合相应技术诊疗规规定的人员，包括医、护、技人员。

四、“相关仪器设备”，是指开展备案医疗技术所需的基本医疗器械和仪器设备。

五、需要提交的附加材料：

1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；

2、备案技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规、感染管理规、消毒技术规及与诊疗相关的应急预案；

3、与备案技术项目相关的《知情同意书》；

六、提交材料制作要求：

1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请表》一册1份；附加材料1份。

2、“科室意见”一栏需科室负责人签字，并加盖科室公章。

注：开展人员基本情况为符合相应技术诊疗规规定的人员，包括医、护、技人员。 一、备案医疗技术信息

医疗技术名称

医疗技术类别 国家限制类□ 省备案类□

是否准入 □是□否 准入文号 准入日期

开展工作年限 3年累计开展例数 相关科室床位

二、开展人员基本情况

技术负责人 年龄 职称

学历 职务 专业

开展人员信息 年龄 学历 职称 开展技术年限 年开展例数

三、相关仪器设备

序号 设备名称 数量 购置年份 备注

1

1

技术编号□□ □□ □□ □□□□

重庆市第二类医疗技术

临床应用能力技术备案申请书

医疗机构名称：

申请技术：

申请日期：

受理机构：

受理日期：

年 月 日 2 填 写 说 明

一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：

1．医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）

2．医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）

3．本机构医学伦理审查报告

4．本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）

5．与本技术相关的管理制度和质量保障措施

6．与本技术相关的《知情同意书》模版

7．开展本技术的风险评估与应急预案

8．相关的临床试验研究报告

3 一、医疗机构基本情况

名称

性质 □综合性医院 □专科医院 其它：

医院等级 级 等 其它：

单位地址

邮政编码 联系电话

医疗机构负责人 联系电话

技术联系人 联系电话

电子邮箱 传真

总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人

相

应

诊

疗

科

目

登

记

情

况

相

应

科

室

设

置

情

况 4 二、 主要技术人员情况

1. 技术人员总体情况

职称 总计人数 卫生技术人员

其他

医师 护理人员 技术人员

正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称

附件3

医疗机构名称（盖章）等级/类别医疗技术临床应用管理委员会联系人所在部门联系电话

技术类别（打勾）

应用科室名称

姓名姓名执业证书编号医疗技术名称 （请务必按照附件1、2所列名称，规范填写）

具备资质人员信息（可另附页）如以上申请备案技术包含分项技术，请在右侧栏目分别注明河南省限制类医疗技术临床应用备案表

（六）

执业证书编号 技术

（一）

（二）

（三）

（四）

（五）一、医疗机构基本信息

二、申请备案限制类医疗技术信息国家限制类 省级限制类首次备案首例开展日期： 年 月 日，申请备案日期： 年 月 日重新备案既往备案日期： 年 月 日备案类别（打勾）

1、所依据的医疗技术管理规范/专家共识名称

3、评估主要内容

4、评估结果（打勾）

是否同意开展该类别技术（打勾）法定代表人意见2、评估形式（打勾）

是否符合相应医疗技术管理规范要求： 是 否

四、医疗机构意见

是 否

签字（盖章）：说明：1、关于医疗技术名称规范填写：如“神经血管介入诊疗技术”为医疗技术名称，“颅内动脉瘤血管内治疗技术”为分项技术名称；再如“妇科内镜”为医疗技术名称，“腹腔镜下卵巢癌全面分期手术”为分项技术名称。2、关于评估主要内容：须严格根据其功能、任务和自身条件、能力等，综合评估是否符合国家和我省要求，以及建立完善相关技术临床应用管理制度等情况。三、自查评估信息

管理委员会参会人员：伦理委员会参会人员：

其他形式（请具体说明）：