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6～18月龄儿童中医药健康管理服务记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□ 填表说明：
1.印制新表格时可在“0-6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2. 中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
月龄 6月龄 12月龄 18月龄 随访日期
中医药健康
管理服务 1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他： 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导 3.传授摩腹、捏脊方法 4.其他： 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三
里穴方法
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名。
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表姓名：0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表姓名：性别：编号：□□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名家长签字填表说明：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
性别：编号：□□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名家长签字填表说明：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
姓名:
月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
下次随访日期
随访医生署名
0~3 岁少儿中医药健康管理服务记录表
性别:
6 月龄12 月龄18 月龄24 月龄
1.中医饮食调
养指导
2.中医起居调
摄指导
3.教授摩腹、捏
脊方法
4.其余____
1.中医饮食调
养指导
2.中医起居调
摄指导
3.教授摩腹、
捏脊方法
4.其余____
1.中医饮食调
养指导
2.中医起居调
摄指导
3.教授按揉迎
香穴、足三里
穴方法
4.其余______
1.中医饮食调
养指导
2.中医起居调
摄指导
3.教授按揉迎
香穴、足三里
穴方法
4.其余_______
精选文档
编号□□－□□□□□
36 月龄
1.中医饮食调治
指导
2.中医起居调摄
指导
3.教授按揉四神
陪穴方法
4.其余_______
1.中医饮食调
养指导
2.中医起居调
摄指导
3.教授按揉四
神陪穴方法
4.其余______
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30 月龄
精选文档备注:家庭地址:__________________ 联系电话:_____________
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