2015老年体检表

附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□1出生日期□1□9□5□2□0□9□1□2身份证号370302************ 工作单位无本人电话132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人电话158XXXXXXXX常住类型1户籍 2非户籍□1民族1汉族 2少数民族□1血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□2/□1文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□2职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□5婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□2医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他2/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□1/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□1/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□2确诊时间2012年3月/ □3确诊时间2013年6 月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□1家族史父亲□3/□/□/□/□/□母亲□1/□/□/□/□/□兄弟姐妹□1/□/□/□/□/□子女□1/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□1残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□1/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱错误燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他错误饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他错误生活环境一项，农村的必须填写！厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕错误禽畜栏1单设 2室内 3室外错误填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

养老院老人体格检查表
T ℃， P 次/分， R 次/分， Bp mmHg
一般情况：神志体位发育营养面容
皮肤：粘膜（）紫绀（）黄染（）苍白（）出血点及部位（）淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大部位及特征（）头部：头颅（）眼（）瞳孔（）耳（）鼻（）唇（）咽（）舌（）齿（）扁桃体（）
颈部：气管（）颈抵抗（）颈静脉怒张（）肝颈征（）颈静脉搏动（）血管杂音（）甲状腺（）
胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、漏斗胸、串珠肋）
肺：
心：
其他：
腹部：腹形（）柔软度（）压痛（）反跳痛（）腹水征（）肝（）胆囊（）
脾（）肾（）输尿管（）包块（）腹部血管搏动（）血管杂音（）肠鸣音（）其他：
肛门及其外生器官：
脊柱（）关节（）四肢：畸形（）杵状指（趾）（）下肢浮肿（）肌张力（级）肌力（级）
神经反射：
其他情况：
诊断：
医师签名：
年月日。

健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助血常规*血红蛋白_________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________检查尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___其他____________________________________血糖* 空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L心电图* 1正常2异常□尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常2异常□B超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*中医体质辨识* 平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外伤害7自救下次体检：年月日□/□/□/□/□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。

基本公共卫生老年人健康体检表
基本公共卫生老年人健康体检表是一份用于评估老年人健康状况的体检表格。

下面是该表格的一些基本内容：
1. 个人信息：包括姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等。

2. 既往病史：询问老年人是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）或手术史。

3. 药物使用情况：了解老年人是否使用长期药物，并记录药物名称、剂量和用法。

4. 生活方式：询问老年人的饮食习惯、运动习惯、吸烟和饮酒情况。

5. 身体测量：测量老年人的血压、心率、腰围等。

6. 心血管系统检查：包括听诊心脏、检查颈动脉搏动、触诊腹部等。

7. 呼吸系统检查：听诊肺部、观察呼吸节律等。

8. 神经系统检查：检查老年人的神经系统功能，包括神经反射和肢体活动能力。

9. 心理评估：了解老年人的心理状况，包括记忆力、认知能力
和情绪状态等。

10. 实验室检查：进行必要的血液检查，包括血常规、肝功能、肾功能等。

11. 其他检查：根据老年人的实际情况，可以包括眼底检查、
骨密度检查等。

以上只是一份基本的公共卫生老年人健康体检表的内容，具体的表格可以根据实际情况进行调整和补充。

这份体检表可以提供给医生或卫生专业人员进行老年人的健康评估与建议制定。

填表说明：本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

2.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（详见附件）。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？”如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查（详见附件）。

生活质量：SF36评分详见附件及相应软件。

3.脏器功能：视力填写具体数值。

听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。

”判断被检查者运动功能。

4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

5.一般人群检查：检查（包括在本机构外做的）结果在相应栏内填写。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“—”，阳性填“＋”。

如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。

心电图填写诊断结果。

表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。

6.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。

7.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。