桡骨远端骨折

小夹板治疗稳定型桡骨远端骨折的随机对照研究在骨骼发育成熟人群中，桡骨远端骨折是临床常见病，约占急诊骨折患者的17％，年轻患者的骨折主要由局部高能量创伤引起，而伴随骨质疏松的低能量创伤则是老年人发病的主要因素［1］Hanel DP,Jones MD,Trumble TE.Treatment of complexfracture,wristfracture［J］.Orthopedic Clinics of North Hlxlerica,2002,33(1):35。

桡骨远端骨折主要为闭合性骨折，骨折端常发生移位，伴或不伴关节内骨折【chitnavs 1999】。

关于骨折类型，桡骨远端骨折的分类方法众多,其分类方法多以人名命名：如Colles 骨折、Smith、骨折Barton 骨折等。

在诸多分类方法中目前公认的、较全面实用的分型方法为AO 分型的方法,其对治疗方案、固定方法具有重要指导意义。

目前，桡骨远端骨折的手段多种多样，根据骨折类型主要分为手术治疗及非手术治疗。

对于AO分型中A型及B1型骨折，临床上以保守治疗为主，且最新的Cochrane系统评价【】指出，在治疗A型及B11型骨折时，手术治疗在疼痛，腕关节功能及患者生活质量等方面并不优于保守治疗。

但传统的手法复位石膏外固定同样也面临着固定时间过久，固定范围过大的问题。

针对这些问题，方先之等【】结合中国传统骨折治疗方法，首次提出了手法复位小夹板外固定治疗稳定型桡骨远端骨折，随后小夹板技术在中国得到了广泛应用，但与石膏固定相比，其疗效仍存在争议。

为此，我们根据consort声明2010【】，采用临床随机对照的方法，对比研究小夹板与石膏固定治疗稳定型桡骨远端骨折，通过关节功能、生活质量、影像学资料和临床并发症，评价二者的有效性与安全性。

1研究方法1.1随机方案的产生采用单中心、随机、平行对照的研究方法，由数据管理人员制定随机方案。

采用stata9.0（StataCorp, College Station, TX）生成随机序列，对负责招募的研究人员隐藏分配顺序，分配序列装于按顺序编号的密封不透明信封中，每名纳入研究的患者按就诊顺序获取相应的信封，从而进行干预措施的分配。

1.2 受试对象来源及选择标准纳入的受试者来源于2012年 1月至2013年 5月广州中医药大学第一附属医院骨科门诊和急诊就诊的老年 A 型及B1型桡骨远端骨折患者，共计104 例。

1.2.1 诊断及分型标准诊断标准［］: （1）病史: 有外伤史，多为间接暴力所致；（2）主要症状及体征: 伤后腕部出现疼痛肿胀，压痛明显，腕部活动功能障碍; 有移位者可见畸形，触之可有骨擦感；（3）X 线摄片检查: 桡骨远端骨折块向背侧或掌侧移位，骨折端成角，桡骨压缩嵌插短缩，或可见骨折块移位合并桡腕关节半脱位。

分型标准: 分型标准和其它干骺端骨折一样，桡骨远端骨折共分A、B、C三大型，每型有3个组，每组又分 3 个亚组，这样共有27个亚组。

A型: 关节外骨折；B型: 简单关节内骨折，C型：复杂关节内骨折。

1.2.2 纳入标准符合桡骨远端骨折的诊断标准和分型标准的 A型及B1型，年龄在 60岁以上，签署知情同意书者。

1.2.3排除标准（1）并发血管神经损伤者; (2)局部肿胀严重者; (3) 患处严重皮肤疾病者; (4) 合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病( 如严重心脑血管疾病、癫痫等); (5) 陈旧性桡骨远端；（6）病理性骨折患者。

1.3治疗方法1.3.1手法复位小夹板外固定方法根据中华中医药学会2012年7月1日发布的《中医骨伤科常见病诊疗指南》中的相关操作规范进行。

常规骨折断端血肿浸润麻醉，患者取坐位或仰卧位，两助手分别站立于患肢前臂两端，一助手双手交叉牵于上臂远端紧靠肘横纹处，上臂与前臂成90°角; 另一助手牵住手部，缓慢用力抜伸牵引，术者在腕关节畸形处施手法，如骨折远端向背侧或掌侧成角移位; 向尺侧或桡侧偏离移位，则向相反的方向按提#推挤即可"复位时有两点需要注意，一是牵引要到位，利用韧带整复原理来恢复桡骨的高度及掌倾角#尺偏角，这也是达到良好复位的前提和必要条件；二是若掌侧或背侧皮质粉碎，按提时用力要轻柔，以免使粉碎的皮质凹陷影响复位。

复位完毕后两助手保持持续牵引，术者在骨折断端周围及骨突部加小纸棉垫"若骨折向掌侧成角，则在成角处放置一小纸棉垫，在背侧腕横纹处前臂近端各放一纸棉垫，利用三点加压原理防止复位后的骨折移位"然后放置夹板，在前臂前后及桡侧尺侧各放一块，注意若骨折远端粉碎严重，则夹板超腕关节固定，以免腕关节活动时造成复位丢失，用四条一厘米宽的绷带条绑扎固定即可"绷带的松紧程度以能在夹板上移动1cm为度，复位完毕后排X光片复查，以观察骨折复位情况。

1.3.2手法复位石膏外固定方法手法复位方法同上，在两助手牵引下，先在前臂铺两层棉纸，做一个 4 层的石膏条，如桡骨远端骨折向掌侧成角，则石膏条铺于掌侧侧，相反则铺于背侧。

石膏条远端到掌横纹处，近端到前臂近端三分之一处，然后用石膏卷由远端向近端缠绕四至五层，若骨折向掌侧或桡侧成角，则塑形时向相反方向挤压塑形; 反之亦然。

待石膏初步凝固后，胸前悬吊，嘱患者坚持患侧手握力训练。

1.3.3 术后处理给每人配发一本健康教育宣传手册，就如何调整生活方式进行宣教。

夹板固定组: 复位固定后前 5 天每天复查一次，以观察患肢远端的感觉和血运。

以后每周复查一次X光片，依据患肢手背肿胀情况来调节绷带的松紧程度，若一周后复位丢失可再次复位后夹板固定，于4周至6周后拆除夹板，开始负重功能锻炼。

石膏组: 固定后每周复查一次X光片，若两周后石膏松动可行更换4至6周后拆除石膏。

随访时间为术后1周、2周、1个月、3个月、6个月及12个月。

1.4疗效评定运用改良Green与O’Brien评分【】进行疼痛、功能、活动度和握力的评价，每项25分，共100分。

采用SF-36【】健康问卷，采用0-100分制，记录患者的生活质量自我评分。

采用Stewart改良的Sanniento评分方法【】根据最后随访时X线片上掌倾角、丧失的桡骨茎突长度和桡偏角来计算分值，优秀0分，良1-3分，可4-6分，差7-12分。

记录随访时医生发现及患者自述不良反应事件。

1.5 统计学处理根据我们前期的研究，应用手法复位外固定的方法，随访1月时，在改良Green与O’Brien评分上可获得平均20分（σ=20）的提高。

同时，该评分上组间最少25分（δ=25）的差异才有统计学意义，同时组间最少10分的差异才有临床意义。

我们采用α=0.05，β=0.1作为检验水准。

通过样本含量估算公式计算，结果示每组最少需44例患者，同时我们假设最大的失访率为20%，最终每组最少纳入病例为52例，共104例患者。

所有数据输入SPSS 17.0软件进行统计学分析，组间比较，计量资料用独立样本t检验，等级资料采用秩和检验，检验水准为α=0.05。

2 研究结果2.1 一般资料两组患者的性别、年龄、骨折分型等一般资料比较，差异均无统计学意义( P >0.05)，见表 1) ，具有可比性,随机试验流程图见图 1.表1 两组年龄、性别及骨折分型情况组别例数平均年龄（岁）性别骨折分型男女A1 A2 A3 B1 小夹板52 63.5±4.07 14 38 19 13 8 12 石膏52 62.9±5.21 12 40 17 12 8 15图1 研究流程图2.2 改良Green与O’Brien评分患者腕关节功能评分于治疗前及随访的各时间点，在两组间的差异均无统计学意义（P >0.05），随之随访时间的延长，患者的腕关节功能评分均明显增加(P <0.05)。

具体评分见表2表2 患者Green与O’Brien评分组别例数Green与O’Brien评分（0-100分）治疗前1周2周1月3月6月1年小夹板49 34.3±4.8951.1±6.0767.9±5.7677.4±6.4682.4±6.2389.8±5.5293.2±4.14石膏47 35.7±5.01 50.8±6.3770.2±3.9675.2±6.0380.5±4.3790.5±6.2791.5±3.83图2 患者Green与O’Brien评分2.3 SF-36 患者自我评价量表患者自我评价量表的评分在两组均随时间变化而逐渐增高，在随访1周、2周、1个月和3个月，小夹板组患者的评分明显高于石膏组（P<0.05）.表2 患者SF-36 患者自我评价量表组别例数Green与O’Brien评分（0-100分）治疗前1周2周1月3月6月1年小夹板49 52.9±6.7372.1±7.35*75.9±5.73*81.4±6.76*85.6±6.83*87.8±5.3188.2±4.52石膏47 54.2±5.25 64.2±4.8968.1±4.7973.2±6.6280.6±5.6286.3±6.2587.4±3.09*与石膏组相比，差异具有统计学意义，P<0.05。

图3 患者SF-36自我评价量表2.4 随访1年时患者影像学评分随访1年时两组患者的影像学评分优良率均大于60%，两组间比较采用秩和检验，结果示两组间影像学评分的差异无统计学意义（P>0.05）表4 随访1年时患者Stewart改良的Sanniento评分组别例数改良Sanniento评分优良可差小夹板49 20 11 17 1石膏47 18 12 15 23.讨论。