门诊手术同意书

广州军区广州总医院
门诊手术同意书
科室：门诊ID号：
姓名：性别：年龄：
地址：
临床诊断：
手术名称：
麻醉方式：□局麻□阻滞麻（阴茎根部，指或趾根部，臂丛）□其他：
手术预期效果：□痊愈□改进□不肯定
可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：1、麻醉意外；2、诱发严重心律失常；3、操作部位出血严重；4、术后感染，伤口不愈合；5、疤痕反应；6、术后复发；7、发生其他难以预料和危及生命或致残的意外。

门诊医师签字：
年月日
患者本人或亲属及组织意见：经慎重考虑，同意手术治疗。

对以上可能发生的意外和并发症明知。

如发生上述情况，表示理解。

患者签字：代签人签字（写明与患者关系）：
签字人单位：
签字人身份证号码：
年月日
注：1.本同意书由患者本人签字。

患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

2.本手术同意书由门诊手术室负责保管，定期交病案室存档。

手术记录
手术野常规消毒、铺巾；局部浸润麻醉后，在肿物皮肤做切口，长约cm，完整切除大小为×cm的肿物，结扎出血点，无明显出血，缝合切口，敷料包扎，术毕。

门诊医师签字：。

长江门诊部包皮环切术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。

患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。

严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。

包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。

根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。

现告知如下：1.麻醉意外及局麻药过敏；2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位置及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。

一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。

术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。

6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。

以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。

患者／法定监护人签字：谈话医生签字：日期：年月日日期：年月日联系电话：医院咨询电话：2881199长江门诊部阴茎背神经阻断术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日早泄通过各种治疗无效，排除有勃起功能障碍等其他疾病的原发性早泄，可以采用阴茎背神经阻断术治疗。

手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。

（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。

（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。

2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。

3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。

4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。

（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。

3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。

4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。

5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。

门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：，患者因，要求行。

初步诊断：
由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1．可能发生麻醉意外危及生命。

2．因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐性疾病突然发生意外。

3．由于组织损伤，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈。

4．任何术口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。

若为特殊性感染，甚至可能危及生命。

5．所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重。

6．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

7．包块再生或复发。

8．同意病理检查（）；不同意病理检查（）。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，愿意承担以上风险。

患者或近亲属签字：
谈话医生签字：
年月日时分。

南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。

由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。

一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。

广州军区广州总医院
门诊手术同意书
科室：门诊ID号：
姓名：性别：年龄：
地址：
临床诊断：
手术名称：
麻醉方式：□局麻□阻滞麻（阴茎根部，指或趾根部，臂丛）□其他：
手术预期效果：□痊愈□改进□不肯定
可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：1、麻醉意外；2、诱发严重心律失常；3、操作部位出血严重；4、术后感染，伤口不愈合；5、疤痕反应；6、术后复发；7、发生其他难以预料和危及生命或致残的意外。

门诊医师签字：
年月日
患者本人或亲属及组织意见：经慎重考虑，同意手术治疗。

对以上可能发生的意外和并发症明知。

如发生上述情况，表示理解。

患者签字：代签人签字（写明与患者关系）：
签字人单位：
签字人身份证号码：
年月日
注：1.本同意书由患者本人签字。

患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

2.本手术同意书由门诊手术室负责保管，定期交病案室存档。

手术记录
手术野常规消毒、铺巾；局部浸润麻醉下，沿部位脓肿做正中行切口长约cm，见脓液流出约ml；予刮匙清除脓腔内不良组织，予双氧水、生理盐水+庆大霉素冲洗，留置碘伏纱条引流，敷料包扎；手术顺利，患者安返。

门诊医师签字：。

手术同意书模板手术同意书。

尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。

一、手术目的和方法。

您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。

该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。

在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。

二、手术风险和可能的并发症。

任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。

在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。

但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。

三、麻醉同意。

在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。

在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。

请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。

四、手术后的注意事项。

手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。

同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。

请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。

五、其他事项。

在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。

同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。

最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。

我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。

希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。

特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。

医生签字，__________ 日期，__________。

以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。

XX口腔科门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：
联系电话：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术时间：
根据您的病情，医生在为您治疗或手术过程中和治疗手术后，可能发生下列情况或问题，希望您能够理解。

无论发生任何与治疗或手术有关的问题，医方都将采取积极稳妥的处理措施，也恳求您在遇到问题后及时和医方沟通联系，我们医患配合，尽早使您减轻痛楚，早日康复！
1、麻醉可能发生意外，如麻药过敏、局部血肿、血压升高、心跳加快、呼吸心跳骤停等。

2、手术及手术后可能发生大出血，有时甚至危及生命。

3、手术中根据具体病情，与患者或家属讨论更改手术方案。

4、术后伤口可能发生感染，轻者致伤口延期愈合，重者可能危及生命。

5、术中可能会损伤病变周围的组织或脏器，如①
②③
6、拔牙过程中可能发生：断根，牙根进入上颌窦、下颌神经管、其他组织间隙等。

7、拔牙后可能发生：创口出血、疼痛、感染，面部肿胀，局部麻木，干槽症等。

8、囊肿或肿瘤切除后可能复发。

9、手术后根据病检结果确定是否需要进一步的治疗。

10、整形手术效果可能和您的期望值有一定差距，有的需要进行二期手术。

11、
12、
我已阅读该知情同意书，可以理解和接受并同意手术。

患者签名：签名日期：年月日
或委托人签名：与患者关系：
医生签名：签名日期：年月日。

手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。

在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。

三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。

我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。

需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。

如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。

1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。

手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。

请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。

2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。

我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。

我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。

如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。

3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。

这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。

我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。

如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。

4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。

您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。

（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。

我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。

（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。

我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。

口腔颌面外科门诊手术(治疗)知情同意书患者姓名: 性别：男口女口年龄：岁病历号联系电话：过敏史：无口 (请注明）全身系统性疾病史：无口（请注明）疾病介紹和治疗建议：本人因患病，于年月日，在医院(门诊）口腔颌面外科门诊就医。

为了达到治疗目的，医生拟采用手术(治疗）方法。

手术潜在风险和对策:医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情況有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命.3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:1)麻醉意外及可能导致过敏性休克；2)伤口出血或感染；3)病患部位邻近神经麻木感、邻近牙松动或导致脱落、病理性骨折;4)心血管疾病患者可诱发严重心律失常或心力衰竭;5)严重牙体损坏或高难度阻生牙拔除后,伤口内可能残留细小牙骨碎片；6)伤口愈合后瘢痕或畸形；7)诱发全身或局部其他并发症；8)由于病变特殊性,活检手术有时需多次取材方能确诊，甚至多次取材也不能确诊；9)复杂性外伤行急诊清创缝合术可能会有细小异物存留需二次手术；10)其他不可预测之风险及并发症。

患者知情选择：1、医生已经告知我的病情及将要进行的治疗方式,此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、禁忌症、注意事项、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

2、本人理解上述各項是在手术或治疗的常规操作中难以避免有可能发生的并发症本人已有思想准备,我同意接受本次治疗，在治疗中医生可以根据我的情况对預定的方式做出调整.3、我理解我的治疗可能需要多位医生共同进行。

4、我并未得到百分之百成功的许诺.5、本人在手术或治疗前已知该手术（治疗)项目的收费标准，并保证按照规定缴费.6、治疗上述可能发生的并发症的费用,本人将按照国家规定标准另行缴纳。

手术同意书模板
手术同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：
术前诊断：
手术名称：麻醉方式：
拟行手术日期：年月日时
尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！因您病情需要，我们将为您进行手术治疗。

根据医疗行政管理法规，我们在此向您详细说明手术的病情状况、手术方式及选择依据，以及术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。

请您认真阅读并签署本手术同意书。

手术可能出现的并发症和意外情况包括：
1.大量出血；
2.可能因手术伤及周围组织器官；
3.病灶无法切除或不能全部切除；
4.术中因病情需要更改手术方式；
5.术后伤口感染或不愈合；
6.由于手术创伤引起其他脏器功能不全，甚至危及生命；
7.术后根据病情需要可能再次手术；
8.其他特殊问题；
9.麻醉意外；
10.术中、术后出现多器官功能障碍，危及生命；
11.术中发现为结肠穿孔，需行肠造瘘术及二期手术；
12.术后切口感染、裂开，必要时再次手术；
13.术后出现肠粘连、肠梗阻，必要时再次手术；
14.术后病情严重需转ICU病房抢救；
15.术后再次穿孔，需再次手术。

您已经全面了解了手术协议书的各项内容，同意由我们医院施行该项手术。

我们将尽职尽责，执行好此手术。

如果在执行手术时发生意外紧急情况，我们将采取必要措施。

请您签署本手术同意书。

患者签字：______________________ 日期：年月日
患者授权委托人/监护人与患者关系：
______________________ 签字：______________________ 日期：年月日。

新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。

根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。

本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。

由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况, 医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。

我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。

检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括（但不限于）：□ 术中、术后腹痛。

□ 术中、术后出血。

□ 术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。

□ 造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。

□ 因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。

知情同意书姓名：性别：年龄：门诊号：术前诊断：拟行手术：麻醉方式：手术风险：医生告知我医疗美容科手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可向我的医生讨论。

1、有关手术的情况：(1)、由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者的要求。

(2)、患者应严格遵医嘱(包括口头医嘱)治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理。

(3)、术后手术部位有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样。

(4)、患者如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师。

(5)、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险。

由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：(1)、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血、清理血肿等;(2)、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，切口愈合不良甚至裂开，需进一步处理；(3)、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕；瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素相关；(4)、术中损伤血管或神经，致出血多或局部感觉异常甚至感觉丧失；(5)、手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，需取出假体或重新手术；(6)、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失；(7)、任何手术麻醉都存在风险，任何所用药物都可能产生副作用，包括恶心、皮疹，甚至严重的过敏性休克，危及生命。

(8)、目前医疗水平无法预测的意外。

3、特殊风险：透明质酸(玻尿酸)可能出现过敏反应，包括皮疹、红斑，严重时可能出现过敏性休克甚至危及生命；透明质酸效果只能维持一段时间，根据个人差异有所不同，需要反复注射维持效果，费用自理；可能出现注射部位出血、血肿、淤青等；可能出现面部表情僵硬，活动异常，鼻唇沟不对称等；可能出现凹凸不平等；可能出现移位，可能无法完全吸收，形成硬结、钙化、囊肿等；可能出现填充效果不足或填充过量等；可能造成血管栓塞，致使相应区域血供异常，严重时可能出现皮肤坏死、失明甚至影响生命。

手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。

同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。

在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。

门诊清创缝合手术同意书患者姓名：___________性别：___________年龄：___________岁身份证号：___________联系电话：___________家庭住址：___________一、病情简介：患者因___________需要进行清创缝合手术。

手术的目的是___________。

二、手术方案：1. 对伤口进行彻底清洗，去除异物和坏死组织。

2. 使用适当的缝合技术关闭伤口。

3. 根据需要进行消毒处理并包扎。

三、风险告知：虽然医生会尽力减少风险，但任何手术都有一定的风险，包括但不限于：-感染-出血-麻醉反应-疤痕形成-疼痛持续时间较长-其他不可预见的情况四、患者声明：本人已仔细阅读上述内容，并充分理解了本次手术的目的、方法及可能存在的风险。

在此基础上，本人自愿选择接受此手术，并授权医生进行上述手术操作。

同时，本人确认医院已就手术过程、可能的风险及注意事项进行了详细的解释说明。

五、特别说明：___________六、患者签名：患者签名：_____________日期：____年____月____日七、家属/代理人签名（如有）：签名：_____________关系：_____________日期：____年____月____日---注意：-请确保患者已经完全理解手术的过程、风险和后果。

-如患者为未成年人或无法自行做出决定，则需要其法定监护人或代理人签署。

-在实际使用前，请咨询医疗机构的法律顾问，确保文件符合当地法律法规的要求。

医生手术同意书范文示例尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗，为了确保手术过程的顺利进行，我们需要您在手术前签署此医生手术同意书。

请仔细阅读以下内容，并确保您已充分理解其中的信息和风险。

一、手术信息根据您的病情，我们计划为您进行以下手术：手术名称：___________________________手术日期：___________________________手术地点：___________________________主刀医生：___________________________二、手术目的和风险手术目的：在此处描述手术的目的，即为何进行此手术的背景和目标。

手术风险：手术过程中，可能会出现以下风险和并发症：1. 麻醉风险：麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸系统抑制、心脏骤停等风险。

2. 手术感染：手术切口或器械操作可能会引起感染。

3. 出血：手术过程中可能会出现大量出血，或术后可能会出现血肿等情况。

4. 疼痛和不适：手术后可能会感到疼痛、不适或肿胀，需要适当的镇痛和护理。

5. 损伤：手术过程中可能会对周围组织和器官造成损伤。

6. 其他风险：根据具体手术情况，可能存在其他风险，请医生进一步解释和说明。

三、手术同意我已充分了解并知晓手术的目的、风险和可能的并发症，并与主刀医生进行了详细讨论和沟通。

我同意进行上述手术，并接受手术操作和相应的治疗措施。

我理解手术过程中会有一定的风险和不确定性，但我相信主刀医生和团队在专业知识和经验上具备充分的能力来确保手术成功。

我同意医生在手术过程中根据病情需要进行必要的调整和决策。

我已全面告知主刀医生关于我现有的疾病、既往病史、过敏史和正在使用的药物等情况。

如果在手术前或手术过程中发现有需要调整的重要信息，我将及时告知医生。

我同意在手术后接受医生和护理团队的康复指导和护理措施，以促进手术效果和恢复。

四、再次确认我已充分了解以上内容，并对手术的目的、风险和可能的并发症有清晰的认识。