神经外科围手术期气道管理ppt课件
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神经重症患者的气道管理PPT课件
10
11
什么是人工气道？
12
建立人工气道的主要目的
预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。
对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分 泌物的误吸入肺。
便于呼吸道分泌物的吸引清除。
为机械通气提供一封闭的通道。
13
人工气道建立的适应症
1.上呼吸道梗阻
2.保护呼吸道以防止误吸
8
体位引流
体位引流是指对分泌物的重力引流，应配合使用一些胸部 手法治疗如拍背、振颤等，多能获得明显的临床效果。治 疗者可参照X线胸片跟踪肺内分泌物的方法，并通过血气 分析监测肺内分泌物清除效果，提供氧合的客观数据 目的：主要促进脓痰的排出，使病肺处于高位，其引流支 气管的开口向下，促使痰液借重力作用，顺体位引流气管 咳出，有助于痰液的引流。 注意事项：引流应在饭前进行，一般在早晚进行，因饭后 易致呕吐。说服病人配合引流治疗，引流时鼓励病人适当 咳嗽。引流过程中注意观察病人，有无咯血、发绀、头晕 、出汗、疲劳等情况，如有上述症状应随时终止体位引流 。引流体位不宜刻板执行，必须采用病人即能接受，又易 于排痰的体位
联合用药增强效果，缩短时间。如抗胆碱能药物与β 2受体激动剂联合扩张支气管 的作用更强，起效迅速，作用持久。一般来说，异丙托溴铵、沙丁胺醇、氨溴索、 妥布霉素可以配伍。布地奈德可以与特布他林、沙丁胺醇、色甘酸钠、异丙托溴铵 配伍,但不推荐将异丙托溴铵与色甘酸钠配伍使用，因为两者混合后可生成类似于 油质、非晶体的配合物而出现沉淀。妥布霉素不能与布地奈德和色甘酸钠配伍。
鼻咽通气道 喉罩 双腔通气道 气管内导管
经口气管插管
神经外科围手术期气道管理
药，易于排痰，减 应性高张高阻状 的气道损伤并降低
轻炎症反应，减少 态，预防支气管 拔管后的气道炎症
术后并发症的发生 痉挛及其他围手 及肺部并发症等的
术期气道并发症 发生率
支修益. 中国胸心血管外科临床杂志,2013;20(3):251-255.
临床常用气道管理药物的 分类与比较
祛痰药2,3
✓ 主要有黏液溶解药和黏液分泌促进药两大类；
1. Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7. 2. Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144(8):581-95.
围术期肺部并发症负担沉重
✓ 根据美国“国家手术质量改进计划 (NSQIP)”，纳入2001-2002年间1008例手术患者 ✓ 统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济上的沉重负担
✓ 对于高热、痰多 者应及时作痰菌 培养、药敏检 查，调整抗生素 的应用
✓ 对于可自主咳痰的 ✓ 围术期应适量、 ✓ 围术期使用糖皮质
患者，围术期应用 适时地使用支气 激素可减轻术后创
祛痰药，利于痰液 管扩张剂
伤反应
排出
✓ 使用支气管扩张 ✓ 拔管前给予糖皮质
✓ 围术期使用祛痰
剂可有效缓解反 激素可减轻拔管后
指南与专家共识指出： 气道管理有助于减少和控制并发症
普通患者
60%以上的患者卒中后发生缺氧。缺氧常 见原因包括气道部分梗阻，通气不足，吸 入，肺不张和肺炎1。
——《2013美国急性缺血性脑卒中患者 早期管理指南》
推荐通过气道管理预防并发症的发生3 ——《2010美国自发性脑出血处理指南》
围手术期气道管理 ppt课件
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
围手术期气道管理
• 患者因素
– 人口老龄化，常多种疾病共存； – 饮食结构不合理，食品、药品安全问题频发，空气污染，都是我
• 一种定义强调了风险表现为不确定性。 • 另一种定义则强调风险表现为损失的不确定性。
• 强调风险，共担风险
– 向“进口药说明书”看齐 – 不能学“中医”
• 认识、预见、防范风险
– 首先是防，其次才是治
围手术期气道管理
• 肺部感染 • COPD急性加重 • 支气管哮喘急性发作或出现哮喘样症状 • OSAHS • 肺不张 • 肺栓塞 • ALI/ARDS 及其他
降低风险
GOLD 2013
28
围手术期气道管理
风险
(GOLD 气流受限分级)
风险
(急性加重史)
4
(C)
3
2
(A)
1
(D)
≥2 or
> 1 次导致 住院
(B)
1 (未导致 住院) 0
如果GOLD 3 or 4 或 ≥ 2 急性加重/年 或> 1 次导致
住院:高风险(C or D)
如果GOLD 1 - 2 且 0 - 1 次急性加重/年(未导
致住院):低风险(A or B)
CAT < 10 CAT > 10
症状
mMRC 0–1 mMRC > 2
呼吸困难
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
围手术期气道管理
• 患者因素
– 人口老龄化，常多种疾病共存； – 饮食结构不合理，食品、药品安全问题频发，空气污染，都是我
• 一种定义强调了风险表现为不确定性。 • 另一种定义则强调风险表现为损失的不确定性。
• 强调风险，共担风险
– 向“进口药说明书”看齐 – 不能学“中医”
• 认识、预见、防范风险
– 首先是防，其次才是治
围手术期气道管理
• 肺部感染 • COPD急性加重 • 支气管哮喘急性发作或出现哮喘样症状 • OSAHS • 肺不张 • 肺栓塞 • ALI/ARDS 及其他
降低风险
GOLD 2013
28
围手术期气道管理
风险
(GOLD 气流受限分级)
风险
(急性加重史)
4
(C)
3
2
(A)
1
(D)
≥2 or
> 1 次导致 住院
(B)
1 (未导致 住院) 0
如果GOLD 3 or 4 或 ≥ 2 急性加重/年 或> 1 次导致
住院:高风险(C or D)
如果GOLD 1 - 2 且 0 - 1 次急性加重/年(未导
致住院):低风险(A or B)
CAT < 10 CAT > 10
症状
mMRC 0–1 mMRC > 2
呼吸困难
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
围手术期呼吸道管理 ppt课件
➢ 分段咳嗽： 病人先进行一连串的小声咳嗽，驱使支气管分 泌物脱落，将痰液引至大气管，再用力咳嗽将痰液咳出。这 种方法效果差一点，但病人痛苦少。
➢ 发声性咳嗽 ：病人咳嗽有剧痛时，可指导病人先深吸气， 张口并保持声门开放，而后再咳嗽。
围手术期呼吸道管理
术前呼吸道准备
➢ 戒烟 ➢ 呼吸功能锻炼 ➢ 练习有效咳嗽 ➢ 防治呼吸道感染
围手术期呼吸道管理
练习有效咳嗽
➢ 方法：病人取坐位，上身略前倾，缓慢深吸气 后屏气几秒钟，声门紧闭，肋间肌收缩，膈肌 抬高（增加胸内压），腹壁内缩或自己用手按 压上腹部收缩腹肌，然后张口咳嗽。
围手术期呼吸道管理
有效咳嗽的方法
➢ 爆发性咳嗽： 病人深吸气后声带关闭，随之胸腹肌聚然收 缩，继尔一声将气冲出。术后病人常可引起伤口剧痛。
围手术期呼吸道管理
呼吸功能锻炼的作用
➢ 通过缓慢深吸气增加肺活量，促进肺膨胀，消除肺 泡陷闭，预防肺不张。
➢ 通过有意识地控制吸呼比，有利于肺内气体分布， 改善V/Q比，改善肺换气功能。
➢ 通过用力呼吸，增加呼吸肌力，改善肺功能。
围手术期呼吸道管理
术前呼吸道准备
➢ 戒烟 ➢ 呼吸功能锻炼 ➢ 练习有效咳嗽 ➢ 防治呼吸道感染
缩唇呼吸
方法： 1. 紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸气，吸气的同时默数1.2.3 2. 缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，同时默数到6 3. 吸气与呼气之比为１:２。
1.2.3
1.2.3.4.5.6
围手术期呼吸道管理
腹式呼吸
腹式呼吸：又称膈式呼吸，患 者取坐位或半卧位，与缩唇呼吸 结合在一起练习，2/日，10～ 20min/次，反复训练。
围手术期呼吸道管理
呼吸系统并发症的原因
➢ 发声性咳嗽 ：病人咳嗽有剧痛时，可指导病人先深吸气， 张口并保持声门开放，而后再咳嗽。
围手术期呼吸道管理
术前呼吸道准备
➢ 戒烟 ➢ 呼吸功能锻炼 ➢ 练习有效咳嗽 ➢ 防治呼吸道感染
围手术期呼吸道管理
练习有效咳嗽
➢ 方法：病人取坐位，上身略前倾，缓慢深吸气 后屏气几秒钟，声门紧闭，肋间肌收缩，膈肌 抬高（增加胸内压），腹壁内缩或自己用手按 压上腹部收缩腹肌，然后张口咳嗽。
围手术期呼吸道管理
有效咳嗽的方法
➢ 爆发性咳嗽： 病人深吸气后声带关闭，随之胸腹肌聚然收 缩，继尔一声将气冲出。术后病人常可引起伤口剧痛。
围手术期呼吸道管理
呼吸功能锻炼的作用
➢ 通过缓慢深吸气增加肺活量，促进肺膨胀，消除肺 泡陷闭，预防肺不张。
➢ 通过有意识地控制吸呼比，有利于肺内气体分布， 改善V/Q比，改善肺换气功能。
➢ 通过用力呼吸，增加呼吸肌力，改善肺功能。
围手术期呼吸道管理
术前呼吸道准备
➢ 戒烟 ➢ 呼吸功能锻炼 ➢ 练习有效咳嗽 ➢ 防治呼吸道感染
缩唇呼吸
方法： 1. 紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸气，吸气的同时默数1.2.3 2. 缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，同时默数到6 3. 吸气与呼气之比为１:２。
1.2.3
1.2.3.4.5.6
围手术期呼吸道管理
腹式呼吸
腹式呼吸：又称膈式呼吸，患 者取坐位或半卧位，与缩唇呼吸 结合在一起练习，2/日，10～ 20min/次，反复训练。
围手术期呼吸道管理
呼吸系统并发症的原因
神经外科围手术期气道管理
神外科肺部并发症的发生率和死亡率
围术期肺部并发症负担沉重
根据美国“国家手术质量改进计划 (NSQIP)”，纳入2001-2002年间1008例手术患者 统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济上的沉重负担
*
*P＜0.001, **P=0.001, #P
神经外科患者的气道管理极为重要
手术因素 手术类型 手术持续时间长，增加术后感染风险3 手术牵拉影响呼吸节律 颅内血肿和手术易致下丘脑损伤，引起神经源性肺水肿1 术后降颅压脱水治疗易致痰液粘稠1,4
1
神外患者气道管理方法
维护围术期肺功能 保障手术效果1
镇静镇痛 增加人工气道耐受性 提高脱机成功率
基础护理 加强翻身、拍背、吸痰等护理 防止气道梗阻
一项随机对照研究，共纳入68例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺的患者，对照组雾化吸入布地奈德和特布他林，治疗组加用异丙托溴铵500μg雾化吸入。
异丙托溴铵可缩短机械通气时间
机械通气时间（h)
氧合指数改善比例（%)
异丙托溴铵可改善氧合指数
治疗前，氧合指数(PaO2 / FiO2) ≤200 mmHg.
神外患者呼吸系统并发症发生率高，死亡率高，严重影响预后，因此神外患者需要良好的气道管理； 多个指南与专家共识指出气道管理有助于减少和控制呼吸系统并发症，并强调扩管排痰的重要地位； 祛痰药联合支气管扩张剂，是神外患者防治呼吸系统并发症的重要气道管理策略； 氨溴索和异丙托溴铵，临床上可有效防治围手术期呼吸系统并发症。
M胆碱受体
盐酸氨溴索： 降低痰液粘稠度 增强纤毛摆动3
氨溴索+异丙托溴铵1-5
炎症反应/神经激活 促分泌素释放1
分泌细胞及 腺体增生
围术期肺部并发症负担沉重
根据美国“国家手术质量改进计划 (NSQIP)”，纳入2001-2002年间1008例手术患者 统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济上的沉重负担
*
*P＜0.001, **P=0.001, #P
神经外科患者的气道管理极为重要
手术因素 手术类型 手术持续时间长，增加术后感染风险3 手术牵拉影响呼吸节律 颅内血肿和手术易致下丘脑损伤，引起神经源性肺水肿1 术后降颅压脱水治疗易致痰液粘稠1,4
1
神外患者气道管理方法
维护围术期肺功能 保障手术效果1
镇静镇痛 增加人工气道耐受性 提高脱机成功率
基础护理 加强翻身、拍背、吸痰等护理 防止气道梗阻
一项随机对照研究，共纳入68例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺的患者，对照组雾化吸入布地奈德和特布他林，治疗组加用异丙托溴铵500μg雾化吸入。
异丙托溴铵可缩短机械通气时间
机械通气时间（h)
氧合指数改善比例（%)
异丙托溴铵可改善氧合指数
治疗前，氧合指数(PaO2 / FiO2) ≤200 mmHg.
神外患者呼吸系统并发症发生率高，死亡率高，严重影响预后，因此神外患者需要良好的气道管理； 多个指南与专家共识指出气道管理有助于减少和控制呼吸系统并发症，并强调扩管排痰的重要地位； 祛痰药联合支气管扩张剂，是神外患者防治呼吸系统并发症的重要气道管理策略； 氨溴索和异丙托溴铵，临床上可有效防治围手术期呼吸系统并发症。
M胆碱受体
盐酸氨溴索： 降低痰液粘稠度 增强纤毛摆动3
氨溴索+异丙托溴铵1-5
炎症反应/神经激活 促分泌素释放1
分泌细胞及 腺体增生
围手术期呼吸道管理PPT课件
药等。
控制药物剂量
根据患者体重、年龄、性别等因素 ，精确计算所需药物剂量，避免过 量或不足。
注意药物相互作用
了解患者正在使用的其他药物，避 免与麻醉药物发生不良相互作用。
气管插管操作规范
准备工作
检查气管插管设备是否完好，选 择合适的气管导管，并进行消毒
处理。
操作技巧
熟练掌握气管插管技巧，如正确 放置喉镜、暴露声门、插入气管 导管等，避免对患者造成不必要
术后总结
手术后对呼吸道管理进行总结，分析存在的问题，提出改进措施。
团队协作能力提升
定期培训
对团队成员进行定期培训，提高各自的专业技能和团队协 作能力。
模拟演练
定期进行模拟手术演练，提高团队成员应对突发情况的能 力。
团队建设活动
组织团队建设活动，增强团队成员之间的凝聚力和信任感 。
THANKS
家属心理支持
指导家属给予患者心理支持，鼓励患者积极配合 治疗和护理。
家属参与护理
鼓励家属参与患者的呼吸道护理，如协助患者翻 身、拍背等，以促进患者康复。
06
围手术期团队协作与沟通机制 建立
团队成员职责明确
麻醉医师
负责评估患者呼吸道状况，制定呼吸道管理方案，并在手术过程 中监测患者呼吸功能。
手术医师
维护呼吸功能稳定
在手术过程中密切监测患 者的呼吸功能，及时发现 并处理呼吸功能异常。
适应症与禁忌症
适应症
适用于所有需要接受手术治疗的患者，特别是存在呼吸道疾病、高龄、吸烟史 等高危因素的患者。
禁忌症
对于严重呼吸衰竭、急性呼吸道感染等患者应暂缓手术，待病情稳定后再考虑 手术治疗。但需要注意的是，这些禁忌症并不是绝对的，应根据患者的具体情 况和手术需求进行综合评估。
控制药物剂量
根据患者体重、年龄、性别等因素 ，精确计算所需药物剂量，避免过 量或不足。
注意药物相互作用
了解患者正在使用的其他药物，避 免与麻醉药物发生不良相互作用。
气管插管操作规范
准备工作
检查气管插管设备是否完好，选 择合适的气管导管，并进行消毒
处理。
操作技巧
熟练掌握气管插管技巧，如正确 放置喉镜、暴露声门、插入气管 导管等，避免对患者造成不必要
术后总结
手术后对呼吸道管理进行总结，分析存在的问题，提出改进措施。
团队协作能力提升
定期培训
对团队成员进行定期培训，提高各自的专业技能和团队协 作能力。
模拟演练
定期进行模拟手术演练，提高团队成员应对突发情况的能 力。
团队建设活动
组织团队建设活动，增强团队成员之间的凝聚力和信任感 。
THANKS
家属心理支持
指导家属给予患者心理支持，鼓励患者积极配合 治疗和护理。
家属参与护理
鼓励家属参与患者的呼吸道护理，如协助患者翻 身、拍背等，以促进患者康复。
06
围手术期团队协作与沟通机制 建立
团队成员职责明确
麻醉医师
负责评估患者呼吸道状况，制定呼吸道管理方案，并在手术过程 中监测患者呼吸功能。
手术医师
维护呼吸功能稳定
在手术过程中密切监测患 者的呼吸功能，及时发现 并处理呼吸功能异常。
适应症与禁忌症
适应症
适用于所有需要接受手术治疗的患者，特别是存在呼吸道疾病、高龄、吸烟史 等高危因素的患者。
禁忌症
对于严重呼吸衰竭、急性呼吸道感染等患者应暂缓手术，待病情稳定后再考虑 手术治疗。但需要注意的是，这些禁忌症并不是绝对的，应根据患者的具体情 况和手术需求进行综合评估。
神外围手术期护理PPT课件
术后
4、呼吸道管理 保持呼吸道通畅，有气管插管或口咽通气 道的患者注意观察呼吸 频率和幅度、氧饱和度，若出现不 经外科术后护理常规耐管或咳嗽、吞咽反射等，应及时通知 医生拔 管。 5、各管道观察及护理 输液管保持通畅，留置针妥善固 定，注意观察穿刺部位皮肤。尿管按照尿管护理常规进行护 理，一般庆幸患者术后第1日可，拔除拔管后注意关注患者 自行排尿情况。气管插管/切开按气管插管/切开护理常规进 行。营养和补液 清醒患者术后1日流质，昏迷患者48小时后 留置胃管鼻饲流质。 6、脑水肿颅内压高者补液速度不能过快，补液量不可过多 。
2、处理
1）保持伤口敷料清洁干燥。 2）保持呼吸道通畅。 3）保持引流管无菌，避免引流液倒流引起逆行感染。 4）遵医嘱使用抗生素 5）遵医嘱予物理降温或药物降温。
（三）中枢性高热
1、临床表现：丘脑下部、脑干。上颈髓损害均可引起中枢 性体温调节障碍，多发生于手术后12~48小时内，体温高达 40℃。 2、处理：中枢性高热往往不易控制，物理降温效果差，应 及时冬眠低温疗法（亚低温治疗） 。
Hale Waihona Puke （六）顽固性呃逆1、临床表现：常在第三脑室、第四脑室或脑干手术后发生。 2、处理：先检查腹部，如有胃胀气或胃储留应留置胃管抽尽 胃内容物在排除因膈肌激惹所致的呃逆后可用：压迫眶上神经 ；刺激咳嗽；肌内注射氯丙嗪或利他灵。
（七）术后癫痫
1、临床表现：早期癫痫多为脑组织缺氧、大脑皮层运动区 受到刺激所致。术后 2~3 天内出现，多为暂时性，脑循环 改善和水肿消失，不再发作；晚期（术后几 个月）有脑瘢 痕引起。常为持久性。 2、处理：晚期癫痫应用抗癫痫药物治疗。长期药物无效可 考虑手术。
术前 (二）、择期、限期手术术前准备
1.术前练习 针对颅内动脉瘤拟行颈动脉结扎术或颈内动脉 海绵窦漏的患者，术前进行matas训练。 2.垂体瘤经鼻蝶入路者，术前3日用呋麻滴鼻液滴鼻，漱口 液漱口，术前一日剪鼻毛。 3.对症治疗，提高手术耐受力： 1）营养不良者，予高热量，高蛋白饮食。 2）肺部感染 在病情许可下，须待感染控制，体温正常后 才可施行手术 3）颅内异物摘除或脑脊液漏修补术 应首先采用抗菌治疗， 待脑膜炎治愈后手术
围手术期气道管理
避免窒息等严重并发症的发生。
防止误吸
手术创伤、麻醉药物使用等因素可能导致患 者免疫力下降，易发生肺部感染。通过加强 气道管理，可以减少病原菌在呼吸道的定植
和繁殖，从而降低肺部感染的风险。
降低肺部感染风险
围手术期患者可能存在意识障碍、吞咽反射 减弱等情况，容易发生误吸。通过采取相应 措施，如放置口咽通气道、及时吸痰等，可 以有效防止误吸导致的肺部感染等并发症。
在手术前对患者进行气道评估， 了解患者的气道情况，预测可能 的气道问题，并制定相应的管理
策略。
气道通畅的维持
在手术过程中，通过调整患者体位 、使用口咽通气道或鼻咽通气道等 方法，确保气道的通畅。
气道安全的保障
在手术过程中，严密监测患者的呼 吸和血氧饱和度，及时发现并处理 任何气道问题，确保患者的安全。
口腔清洁
术前进行口腔清洁，以减 少口咽部细菌定植和降低 术后感染风险。
术前气道管理计划
气道管理方案
患者教育
根据患者的气道评估结果，制定个性 化的气道管理方案，包括气道湿化、 吸痰、吸氧等措施。
向患者和家属详细解释术前气道管理 的重要性和注意事项，取得他们的理 解和配合。
应急预案
制定针对可能出现的气道并发症的应 急预案，如支气管痉挛、喉头水肿等 。
导致临床实践中存在较大的差异性和不确定性。
未来发展趋势
个性化气道管理
随着精准医疗的发展， 未来围手术期气道管理 将更加注重个性化，根 据患者的具体情况制定 针对性的管理方案。
智能化辅助技术
借助人工智能、大数据 等先进技术，实现对患 者气道状态的实时监测 和预警，提高气道管理 的准确性和效率。
多学科协作
老年患者的气道管理
气道特点
防止误吸
手术创伤、麻醉药物使用等因素可能导致患 者免疫力下降，易发生肺部感染。通过加强 气道管理，可以减少病原菌在呼吸道的定植
和繁殖，从而降低肺部感染的风险。
降低肺部感染风险
围手术期患者可能存在意识障碍、吞咽反射 减弱等情况，容易发生误吸。通过采取相应 措施，如放置口咽通气道、及时吸痰等，可 以有效防止误吸导致的肺部感染等并发症。
在手术前对患者进行气道评估， 了解患者的气道情况，预测可能 的气道问题，并制定相应的管理
策略。
气道通畅的维持
在手术过程中，通过调整患者体位 、使用口咽通气道或鼻咽通气道等 方法，确保气道的通畅。
气道安全的保障
在手术过程中，严密监测患者的呼 吸和血氧饱和度，及时发现并处理 任何气道问题，确保患者的安全。
口腔清洁
术前进行口腔清洁，以减 少口咽部细菌定植和降低 术后感染风险。
术前气道管理计划
气道管理方案
患者教育
根据患者的气道评估结果，制定个性 化的气道管理方案，包括气道湿化、 吸痰、吸氧等措施。
向患者和家属详细解释术前气道管理 的重要性和注意事项，取得他们的理 解和配合。
应急预案
制定针对可能出现的气道并发症的应 急预案，如支气管痉挛、喉头水肿等 。
导致临床实践中存在较大的差异性和不确定性。
未来发展趋势
个性化气道管理
随着精准医疗的发展， 未来围手术期气道管理 将更加注重个性化，根 据患者的具体情况制定 针对性的管理方案。
智能化辅助技术
借助人工智能、大数据 等先进技术，实现对患 者气道状态的实时监测 和预警，提高气道管理 的准确性和效率。
多学科协作
老年患者的气道管理
气道特点
围术期气道管理课件
Mallampati 气道分级 1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。 2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂
被舌根掩盖。 3级：仅可见软腭，此级病人预示有
插管困难。 4级：看不见软腭。
张口度
正常值>=3厘米（二指） <3厘米,有插管困难可能
甲颏距离甲颏间距
甲颏距离>=6.5厘米，插管无困难 6-6.5厘米之间，可用喉镜插管 <6厘米，无法用喉镜插管
术中通气异常及处理
气胸
➢ 原因：手术操作，中心静脉穿刺，肺大 泡破裂等 ➢ 表现：血氧下降、呼吸音减弱或消失、气道压增高 ➢ 处理：轻微，胀肺缝合（可见破口）
严重，穿刺抽气、闭式引流
气胸
•体征
1、吸气压峰值增加 2、心动过速 3、低血压 4、低氧血症 5、呼吸音减弱或不对称 6、胸部叩诊音增强 7、气管偏移（晚期体征） 8、颈静脉怒张、中心静脉压升高 9、创伤和慢性阻塞性肺病（COPD）患者应该高度怀疑气 胸
成功
失败
失败 成功
紧急手术通气
限定性气 道管理
术中通气异常及处理
支气管痉挛：
病史：哮喘、过敏、呼吸道感染史，输血浆、药物过敏 表现：气道阻力异常增高，哮鸣音或呼吸音消失，血氧 下降、EtCO2下降，PaCO2升高 注意：勿浅麻醉下插管，术前用平喘药、激素、避免用 组胺释放药物 处理：吸入麻醉药加深麻醉、氯胺酮、丙泊酚、利多卡 因、气雾剂（10-15按），肾上腺素（心血管注意），氢考 、甲强龙、茶碱类物症候群。源自即刻治疗进一步治疗
根据可能的诊断进行：
1.肺复张呼吸，考虑呼气末正压呼吸（PEEP）——低血压 患者要谨慎;
2.支气管扩张剂（如沙丁胺醇定量吸入器，或者喷雾器）; 3.如果需要，增加肌松; 4.增加功能残气量（FRC），头高体位（低血压除外），放
神经外科患者围手术期的气道管理 ppt课件
13
2. 车国卫等.多学科围手术期气道管理中国专家共识（2018版）.中国胸心血管外科临床杂志.2018.25(6):401-405.
围手术期患者气道管理危险因素 与防治措施-术前
危险因素
防治措施
• 年龄≥75 岁 • 吸烟史 • 致病性气管定植菌 • 哮喘或气道高反应性 • 肺功能临界状态或低肺功能 • 呼气峰值流量 • 肥胖 • 基础疾病及合并疾病 • 既往史与手术史 • 其它
PPC=Postoperative pulmonary complications
重大手术后30天内死亡率 14-30％
0.2-3％
90天内死亡率 24.4％
1.2％
1年死亡率 8.7%
5年死亡率
45.9%
PPC患者 无PPC患者
41.1
71.4%
住院时间延长 13-17天
费用增加
41%-肺炎导致 47%-呼吸衰竭导致
肺炎的发生率OR（CI）
0123456
ppt课件
7
A. Miskovic and A. B. Lumb. Postoperative pulmonary complications.British Journal of Anaesthesia, 118 (3): 317–34 (2017)
神经外科患者的气道管理极为重要
三重机制，快速缓解
神经外科患者围手术期的气道管理
审批编号: CN-20483 2020/11/18
仅供医疗卫生专业人士参考，详细处方资料备索
01 神经外科患者快速康复
目录
CONTENTS
02 神经外科气道管理方案
03 神经外科患者雾化方案
ppt课件
神经外科围手术期处理ppt课件
Mayfield头架。 ➢ ④有利于避免手术中胸、腹部受压而影响呼吸功
能。 ➢ ⑤有利于避免周围神经损伤、关节脱位及压疮的
形成。 ➢ ⑥常用的手术体位有仰卧位、侧卧位、俯卧位和
半坐位等体位。
整理课件
33
3.了解神经系统损害情况
➢ ①神经外科的任何手术都有可能导致神经功 能的障碍，术前应作详细的检查和记载，以 备术后的比较，判断疗效，避免纠纷。
➢ ②范围应包括：A.意识、记忆、情感、智能、 言语；B.颅神经的功能；C.四肢的肌力、感 觉及反射。
➢ ③据病灶的部位，有重点的进行检查和记录。
幕切迹
大脑蛛网膜下腔 矢状窦两侧的
蛛网膜颗粒吸收。
整理课件
23
整理课件
24
7.脑的血液循环
➢ 1.大脑半球和间脑的动脉供应： ①皮层支：由大脑前、中、后动脉的表浅 分支供应。 ②中央支：由大脑前、中、后动脉的深部 分支供应。
其中脉络膜前动脉来自颈内动脉，供应基底节及间脑的大 部；脉络膜后动脉来自大脑后动脉，供应中脑背侧、三脑 室脉络丛及丘脑背侧。 ➢ 2.小脑的动脉供应：由小脑上、前下及后下动脉供应。 ➢ 3.脑干的动脉供应：
整理课件
37
二、特殊准备
➢ 1.颅内压增高的处理。 ➢ 2.癫痫的处理。 ➢ 3.蛛网膜下腔出血的处理。 ➢ 4.减少术中出血的预处理。 ➢ 5.激素替代处理。 ➢ 6.手术部位的准备。 ➢ 7.其它。
整理课件
38
1.颅内压增高的处理
➢ ①限制液体入量：成人每日1500~2000ml 左右。
➢ ②脱水： A.渗透性脱水：甘露醇、甘油果 糖。B.利尿性脱水：速尿、双克。C.胶体性 脱水：人体白蛋白。
➢ ⑵手术切口定位：手术切口的设计应符合下列原 则： ①最接近于病灶。
能。 ➢ ⑤有利于避免周围神经损伤、关节脱位及压疮的
形成。 ➢ ⑥常用的手术体位有仰卧位、侧卧位、俯卧位和
半坐位等体位。
整理课件
33
3.了解神经系统损害情况
➢ ①神经外科的任何手术都有可能导致神经功 能的障碍，术前应作详细的检查和记载，以 备术后的比较，判断疗效，避免纠纷。
➢ ②范围应包括：A.意识、记忆、情感、智能、 言语；B.颅神经的功能；C.四肢的肌力、感 觉及反射。
➢ ③据病灶的部位，有重点的进行检查和记录。
幕切迹
大脑蛛网膜下腔 矢状窦两侧的
蛛网膜颗粒吸收。
整理课件
23
整理课件
24
7.脑的血液循环
➢ 1.大脑半球和间脑的动脉供应： ①皮层支：由大脑前、中、后动脉的表浅 分支供应。 ②中央支：由大脑前、中、后动脉的深部 分支供应。
其中脉络膜前动脉来自颈内动脉，供应基底节及间脑的大 部；脉络膜后动脉来自大脑后动脉，供应中脑背侧、三脑 室脉络丛及丘脑背侧。 ➢ 2.小脑的动脉供应：由小脑上、前下及后下动脉供应。 ➢ 3.脑干的动脉供应：
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37
二、特殊准备
➢ 1.颅内压增高的处理。 ➢ 2.癫痫的处理。 ➢ 3.蛛网膜下腔出血的处理。 ➢ 4.减少术中出血的预处理。 ➢ 5.激素替代处理。 ➢ 6.手术部位的准备。 ➢ 7.其它。
整理课件
38
1.颅内压增高的处理
➢ ①限制液体入量：成人每日1500~2000ml 左右。
➢ ②脱水： A.渗透性脱水：甘露醇、甘油果 糖。B.利尿性脱水：速尿、双克。C.胶体性 脱水：人体白蛋白。
➢ ⑵手术切口定位：手术切口的设计应符合下列原 则： ①最接近于病灶。
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.
2. 马廉亭. 中国临床神经外科杂志. 2007;12(2):124-126.
3. 马廉亭. 中国临床神经外科杂志. 2007;12(6):379-382.
低氧血症是预后不良的独立预测因素1
神外患者低氧血症的 发生率
预后不良的患者比例
P<0.05
预后不佳的患者比例（%）
✓ 低氧血症在颅脑创伤中的患者常见，一项对103例严重颅脑创伤患者的检测研究 显示，54%的患者出现低氧血症1，而低氧血症将显著升高预后不良的患者比例2
✓ HAP-目标治疗：开始初始经验治疗48~72h后，根据临
床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估
糖皮质激素5,6
✓ 吸入用糖皮质激素：
•
二丙酸倍氯米松；布地奈德；丙酸氟替卡松；环索奈德
按作用时长分：
✓ 短效：氢化可的松；可的松 ✓ 中效：泼尼松；泼尼松龙；甲泼尼龙；曲安奈德 ✓ 长效：地塞米松；倍他米松
祛痰药2,3
✓ 主要有黏液溶解药和黏液分泌促进药两大类；
✓ 黏液溶解药：可促进黏液的溶解，增加呼吸道分泌物的
排出 • 以氨溴索为代表，是有效预防术后肺部并发症的 常用药物； • 此外，还有溴己新，乙酰半胱氨酸，糜蛋白酶， 泰洛沙泊等，但比较少用
✓ 黏液分泌药：
• 如氯化铵、碘化钾等； • 疗效难以肯定，尤其是痰液稠厚时几乎无效
•
对青霉素过敏者，可考虑氨曲南联合克林霉素；
迟发性或有多重耐药因素的HAP：
•
初始须联合治疗，可选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、
抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌的碳青霉烯类，加用一
种抗假单胞菌氨基糖苷类；
•
如怀疑MRSA，可加用利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁；
•
如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括大环内酯类。
.
2. 宋德富.气道处理与呼吸管理学. 北京: 科技文献出版社, 2008.
3. Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7.
指南与专家共识指出： 气道管理有助于减少和控制并发症
普通患者
60%以上的患者卒中后发生缺氧。缺氧常 见原因包括气道部分梗阻，通气不足，吸 入，肺不张和肺炎1。
4. 李捷, 等. 中华老年医学杂志. 2013;32(11): 1222-1223.
神外患者气道管理方法
维护围术期肺功能
1
保障手术效果1
镇静镇痛
✓ 增加人工气 道耐受性
✓ 提高脱机成 功率
气道湿化与雾化
✓ 保证呼吸道的良 好湿度
✓ 防止气道高反应
建立人工气道
对呼吸进行支持
药物支持
✓ 增加人工气道 耐受性
*P＜0.001, **P=0.001, #P=0.17 *
.
Dimick JB, et al. J Am Coll Surg. 2004;199(4):531-7.
神经外科患者的气道管理极为重要
术前 • 多种病理因素引起患者呼吸功能不全1
• 呼吸节律中枢性异常，气道自主维护困难1
术中
• 建立人工气道时，多种刺激可能诱发气道高反应， 从而引起气道狭窄，低氧血症2
——《2013美国急性缺血性脑卒中患者 早期管理指南》
推荐通过气道管理预防并发症的发生3 ——《2010美国自发性脑出血处理指南》
危重患者
应加强翻身、拍背、吸痰等，必要时静脉 (如氨溴索)或雾化用祛痰药物2
——《神经外科重症管理专家共识 （2013版）》
低氧血症可能导致颅脑创伤患者继发性脑 损伤，应避免低氧血症4 ——《2007美国严重颅脑创伤处理指南》
响长期疗效7 • 另外，β2-受体激动剂还有心动过速、头痛、肌肉震
颤等副作用
✓ 茶碱类
• 如氨茶碱、胆茶碱、及茶碱衍生物如恩丙茶碱等， • 茶碱治疗窗窄，副作用较常见，有效剂量差异大，需
监测血药浓度
抗生素1
✓ HAP-经验治疗：
早发性HAP：
•
可选择三代头孢菌素如头孢曲松，或氨苄西林/舒巴坦，
或厄他培南；
1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志. 2013;93(5):322-329.
2. 王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364.
3. 徐治波, 冯玉麟. 中国医院用药评价与分析. 2006；6(4):213-216.;GOLD 2015
.
4. 王天佑.中华胸心血管外科杂志. 2011; 27(9): 513-515. 5. 中华医学会. 中华内分泌代谢杂志. 2012；28（2）：增录2a-1-32.
.
中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.
气道狭窄和阻塞 共同导致围术期呼吸系统并发症发生
1
气道高反应性
基础疾病、麻醉、手术 粘膜水肿
分泌物增多
支气管痉挛
痰液蓄积
气道狭窄
粘液栓形成
气道阻力增高
胸内压升高，心排量减少 低血压
通气障碍，低氧血症
继发性脑损伤 呼吸系统并发症
炎症反应/神经激活 促分泌素释放1
黏蛋白高表达
分泌细ห้องสมุดไป่ตู้及 腺体增生
痰液黏稠 不易排出
黏液分泌 增多
盐酸氨溴索： 降低黏液腺/浆 液腺细胞比例 抑制分泌细胞
增生3
异丙托溴铵： 作用气道黏膜
者应及时作痰菌
易于排痰，减轻炎 应性高张高阻状 的气道损伤并降低
培养、药敏检查， 症反应，减少术后 态，预防支气管 拔管后的气道炎症
调整抗生素的应
并发症的发生
痉挛及其他围手 及肺部并发症等的
用
术期气道并发症 发生率
.
支修益. 中国胸心血管外科临床杂志,2013;20(3):251-255.
临床常用气道管理药物的 分类与比较
.
围术期呼吸系统并发症的主要危险因素
1
1. 宋德富.气道处理与呼吸管理学. 北京: 科技文献出版社, 2008.
.
2. 王天佑.中华胸心血管外科杂志. 2011; 27(9): 513-515. 3. Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7.
祛痰药
支气管扩张剂 糖皮质激素
✓ 围术期合理使用 ✓ 对于可自主咳痰的 ✓ 围术期应适量、 ✓ 围术期使用糖皮质
抗生素是降低气
患者，围术期应用 适时地使用支气 激素可减轻术后创
道感染发生的重
祛痰药，利于痰液 管扩张剂
伤反应
要环节
排出
✓ 使用支气管扩张 ✓ 拔管前给予糖皮质
✓ 对于高热、痰多 ✓ 围术期使用祛痰药， 剂可有效缓解反 激素可减轻拔管后
指出： ✓ 神经外科重症患者排痰能力明显降低，严重时可
形成痰痂使气道梗阻，除加强基础护理外，必要 时应用祛痰药物（如氨溴索）；
✓ 建立人工气道的患者，可能会存在诱发气道高反 应的因素，如不能完全消除，可适当加用支气管 扩张药和布地奈德雾化吸人；
✓ 拔出人工气道后，若患者发生呼吸困难，可对症 予以静脉支气管扩张药治疗
.
1. Oddo M, et al. Neurosurgery. 2011;69(5):1037-45.
2. Navdeep Saini, et al. The Indian Journal of Neurotrauma. 2012; 9(1):45-48.
肺部并发症在神经外科发生率、致死率高
神外科肺部并发症的 发生率和死亡率
6. 中华医学会麻醉学分会专家组. 临床麻醉学杂志. 2013;29(2):200-204.
7. Cazzola M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(7):690-6.
专家共识推荐 神外患者使用祛痰药和支气管扩张剂
神经外科重症管理专家共识(2013版)
✓ 保证气道畅通
基础护理
✓ 加强翻身、拍背、 吸痰等护理
✓ 防止气道梗阻
确立呼吸支持的方式和模式
有效评估、监测患者呼吸状况
.
1. 王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364.
2. 中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.
抗生素
临床常用气道管理药物
1. Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947.
2. 中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.
.
3. Morgenstern LB, et al. Stroke. 2010;41(9):2108-29.
4. 刘长文,王剑荣.现代实用医学,2012,24(1):5-9.
气道管理不佳与患者预后不良相关
麻醉、ICU、急救中心发生的气道并发症中死亡与永久性脑损伤的发生率
较差的气道 管理组中， 死亡与永久 性脑损伤的 发生率更高
. Cook TM, et al. Br J Anaesth. 2011;106(5):632-42.
主要内容
1 气道管理对改善神外患者临床预后至关重要 2 神外患者气道重要管理措施 3 “扩管排痰”的临床应用
颅内压增高导致患者死亡率升高、预后不良
颅内压增高是 脑疝发生的 先决条件2
急性颅内压增高
时 (脑脊液压力达 到220mmH2O) 即可出现脑疝2
脑疝显著增加神 外患者死亡、残
疾风险3
颅内压重度增高 严重残疾率：37%
死亡率：40%1
1. Jiang JY, et al. J Neurotrauma. 2002;19(7):869-74.