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急诊病例讨论发热病历摘要患者，男性，73岁，退休。
主因“发热10天”2010年12月20日入院。
患者10天前出现发热，体温最高39.4℃，伴有乏力，无畏寒、寒战。
自服“感冒清热颗粒、双黄连口服液”及其它感冒药物（具体不详）后体温无下降。
3天前患者到我院感染科就诊，查血常规WBC 3.71×109/L,中性百分比60.4%, HGB、PLT正常。
胸片示：双肺纹理增重，双侧胸膜肥厚可能，考虑肺部感染。
给予拜复乐400mgQd抗感染治疗，体温仍无明显下降，为进一步诊治就诊于我院急诊。
既往史26年前患甲肝，已治愈。
7个月前诊断“胰岛素抵抗”，曾服用二甲双胍，未监测血糖。
2个月前行腹股沟疝修补术。
患者近半年无明显诱因出现乏力，1月前出现食欲减退，未正规诊治。
54天前注射流感疫苗后出现发热3天，未予退热后体温降至正常。
无结核病史及密切接触史。
无食物及药物过敏史。
入院时查体BP 120/70mmHg，P 102次/分钟，R 20次/分钟，T 39.3℃，神志清，营养良好。
双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿罗音。
心律不齐，未闻及杂音。
腹部肝脾触诊不满意。
双下肢可凹性水肿。
急诊常规化验查血常规WBC 3.51×109/L,中性百分比58.4%, HGB 118g/L，PLT 97×109/L。
尿常规:pH 5.5，SG≥1.030，PRO 0.3g/L,BLD阴性，BIL阴性，WBC21/HP。
生化示ALT 39U/L，AST 48U/L，TP44.6G/L,ALB 26.7g/L，TIBL 24.2μmol/L，DBIL10.2μmol/L，BUN 4.61mmol/L，CRE 68μmol/L，GLU 5.6mmol/L，Na+ 132.0mmol/L,K+ 4.02mmol/L, Ca++ 2.0mmol/L，Clˉ102.5mmol/L,CO2CP22.8mmol/L。
血凝分析：FDP 7.8μg/ml,D-二聚体281ng/ml，PT、APTT正常。
Xx 大学 xx 医院非手术科室住院志住院号：姓名xxx 性别女年龄27岁民族汉族出生地武汉籍贯湖北婚姻状况已婚工作单位及电话：xxxxxx 职业：军人家庭住址及电话：xxxxxxx 电话：xxxxxx联系人地址及电话：xxxxxxxx 联系人：xxxxxxx xxxxxxxxxxxx入院日期2011.9.28记录日期2011.9.28 病史陈述者：xxxxx 与患者关系：本人主诉：发热2日余现病史：患者2日余前无诱因出现发热，伴头昏、头痛、全身无力，最高体温39℃，给予退热药后可下降，体温下降后头昏、头痛、全身无力好转，数小时后又出现发热，外院给予“头孢（具体不详）”和“左氧氟沙星”治疗，在用“左氧氟沙星”时可能出现了药物不良反应而停用，后又加用“炎琥宁”，体温仍控制不佳而来我院，无畏光、咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腰痛、大小便异常等；门诊查WBC 15.1G/l，GRA% 84.5% ，门诊以“上呼吸道感染”收治入院。
发病以来，患者精神食欲可，睡眠差，大小便无异常。
既往史：平素健康状况：1良好 2 一般3较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状：1无2有2007年有急性支气管炎病史，现未发作循环系统症状1无2有：1无2有2002年经胃肠道钡餐检查示慢性胃炎，未行系统诊疗，入院当晚有胃痛发作泌尿系统症状：1无2有第1 页血液系统症状1无2有内分泌代谢症状：1无2有2010年有诊断为妊娠性糖尿病，控制饮食后缓解，未行进一步检查。
神经精神症状1无2有生殖系统症状1无2有运动系统症状1无2有传染病史1无2有其他无预防接种史1无2有3不详预防接种药品手术外伤史：手术1无2有手术名称及时间：2010年4月扁桃体摘除术，2011年3月行剖腹产外伤1无2有外伤情况及时间：输血史1无2有：1全血2血浆3成份输血血型未查输血时间输血反应1无 2 有临床表现药物过敏史1无 2 有 3 不详过敏药物名称庆大霉素阿奇霉素临床表现庆大霉素：口吐白沫，阿奇霉素：四肢抽搐，低钾。
检验疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者，男，52岁，因“间断发热、乏力3个月，加重1周”入院。
患者3个月前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴乏力、食欲不振，当地医院考虑“感冒”给予抗感染治疗后体温有所下降，但症状反复发作，近1周来发热、乏力症状加重，伴盗汗、体重下降。
为进一步诊治，就诊于我院。
二、病例讨论1. 病例分析（1）病史特点：中年男性，慢性病程，间断发热、乏力3个月，加重1周，发热体温最高达38.5℃，伴有盗汗、体重下降。
（2）辅助检查：血常规示白细胞、红细胞、血红蛋白均偏低；肝功能、肾功能、电解质正常；胸部X线示双肺纹理增多；腹部B超示肝、脾、胆、胰、双肾未见明显异常。
（3）初步诊断：慢性发热待查。
2. 讨论内容（1）病例诊断：根据患者的病史特点和辅助检查结果，初步考虑为慢性发热待查。
为进一步明确诊断，需进一步完善相关检查，如感染性疾病筛查、肿瘤标志物检测、自身免疫性疾病相关抗体检测等。
（2）病例治疗：在明确诊断的基础上，针对患者病情制定个体化治疗方案。
发热原因未明之前，给予抗感染、抗病毒治疗，同时加强支持治疗，提高患者免疫力。
必要时，可考虑使用糖皮质激素等药物缓解症状。
（3）病例随访：患者在治疗期间需定期复查血常规、肝肾功能等指标，监测病情变化。
治疗结束后，继续随访观察，以确保病情稳定。
三、病例总结本例患者为中年男性，慢性病程，间断发热、乏力3个月，加重1周。
根据病史特点和辅助检查结果，初步考虑为慢性发热待查。
在讨论中，大家认为需进一步完善相关检查，明确诊断，并根据诊断结果制定治疗方案。
同时，患者在治疗期间需加强支持治疗，提高免疫力，密切监测病情变化。
在治疗结束后，继续随访观察，以确保病情稳定。
通过本次病例讨论，大家对于慢性发热的诊断和治疗有了更深入的认识，同时也提醒我们在临床工作中，要注重患者的病史采集和辅助检查分析，以便更好地为患者制定合理的治疗方案。
