第四章慢性肾脏病患者骨质疏松治疗
第一节慢性肾脏病患者骨质
疏松概述
肾脏是人体最重要的矿物质调节器官，ＣＫＤ
由于多种因素，如蛋白等营养物质丢失、皮质类固醇药物的使用、活性维生素Ｄ产生不足、继发
性甲状旁腺功能亢进等，会造成明显的矿物质代
谢紊乱，从而引起骨代谢异常，包括骨结构和骨
生长异常。ＣＫＤ患者肾功能分期不同，对矿物质
代谢的影响也有很大差异。在ＣＫＤ１～２期的患
者，肾脏对矿物质的调节能力接近正常，此时患
者的骨代谢异常更多是由于药物使用（如糖皮质激素）或患者年龄、原发病（如类风湿性关节炎）
等造成的；ＣＫＤ３—５期患者肾脏调节矿物质的
能力下降，因此普遍存在骨代谢异常。
骨质疏松是ＣＫＤ的并发症之一。此外，糖尿
病、高血压、动脉粥样硬化等疾病造成ＣＫＤ患者
人数逐年增多。这些患者更是骨质疏松的高危人群。骨质疏松会导致患者出现骨骼或关节疼痛，
骨折风险增加，病残率和死亡率的增加。因此早
期发现、积极防治骨质疏松，及时预测骨折风险
并采取规范的防治措施非常重要。同时需要注
意，在治疗患者的骨质疏松时，如果不加监测，长
程使用活性维生素Ｄ及其类似物及钙片等药物，
在ＣＫＤ３～５期患者会导致异位钙化的风险增
加、加重低转化骨病。因此需要根据患者的‘肾功
能及骨病情况制定个体化的治疗方案，监测治疗效果，定期评估疗效，及时调整方案，避免医源性
的矫枉过正。防治ＣＫＤ患者骨质疏松，除了合理膳食、适
度运动、增加日光照射、纠正不良习惯（如酗酒、
长期大量饮用含咖啡因的饮料）、补充钙片外，药
物和手术治疗也是非常重要的手段。
第二节骨质疏松的诊断和评估
骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破
坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身
性骨病（世界卫生组织，ＷＨＯ，１９９４）。严格地说，这个定义仅仅适用于绝经后的白人女性，后经过逐渐扩展，目前也适用于成年男性。但
ＷＨＯ的骨质疏松症定义未涉及ＣＫＤ患者。２００９年ＫＤＩＧＯ指南”８Ｉ指出，骨质疏松症的定
义对于ＣＫＤｌ～３期成年人是适用的。对于３期
1.如何摄入适量的蛋白质和热量
本节内容是针对那些有慢性肾脏疾病但还没有进行透析和肾脏移植的成年患者。信息是基于K/DOQI（国际肾脏基金会的肾脏疾病预后质量）提议，来帮助医生为您提供最好的照顾。
饮食的调整
如果您是一名慢性肾脏疾病的患者，您的饮食方案会随着肾功能剩余的程度而作出不断地调整和改变。您的肾小球滤过率(GFR)，是衡量您肾脏功能的最好方法。医生可以根据您的血清肌酐值以及您的年龄、性别和体重来估算您的GFR。如果您的肾脏病进展了，GFR持续下降，您饮食中的蛋白质、热量和其他营养也将需要进行调节，以保证在保持在合理的营养状态下延缓肾脏病的进展。如果您最终需要透析或肾移植，您的饮食也会根据您所选的治疗而制定。
摄入适量的蛋白质
摄入适量的蛋白质对您的整体健康以及良好感觉很重要。您的身体需要适量的蛋白质用于：
●构建肌肉
●修复组织
●抵抗感染
您的医生会建议您在饮食中控制蛋白质的量，这会帮助您减少血液中的废物使肾脏功能维持得更久。
蛋白质有两种来源。您每日摄入的蛋白质应均包括两种来源：
●动物源性蛋白质，如蛋、鱼、鸡肉、红色肉类、奶制品和乳酪。
●植物源性蛋白质，如蔬菜和谷物。
步骤
●请教您的医生或营养师您每日需要进食的蛋白质量。
●将您每日的进食记录给医生或营养师过目，并询问您正在摄入的蛋白质的量是否合适。
摄入适量热量
摄入足够的热量对您的整体健康是很重要的。您所食用的所有食物中均含有热量。它们之所以重要是因为它们：
●为您的身体提供能量
●帮助您维持一个健康的体重
●帮助您的身体利用蛋白质来构建肌肉和组织。
因为为您推荐的饮食需要限制蛋白质，所以也就缩减了热量的一个重要来源。结果，您可能就需要从其它食物中获取额外的能量。医生或营养师可以指导您制定食谱，以便每日摄取适量的热量。一些糖类如糖、果酱、果冻、蜂蜜和糖浆都是很好热量的来源。其他好的热量来源有脂肪，如食用油，黄油，橄榄油，它们饱和脂肪酸的含量低而且不含有胆固醇。您应该和医生或营养师讨论您摄入适量热量的最佳方式，而且如果您有糖尿病的话，还应同时能控制您的血糖。
健康讲座-慢性肾脏病患者的生活指导
肾脏的功能：清除体内废物和多余的水分；维持体内酸碱和电解质平衡；维持骨骼强壮；促使红细胞生成；维持血压稳定
呵护肾脏三步曲：勤预防；早发现（水肿、尿的变化、乏力腰酸、血压增高、有明原因的贫血、食欲减退等）；早治疗
生活指导：控制血压；预防感冒；饮食；运动
控制血压：血压升高→ 肾小动脉痉挛、硬化 → 肾小球毛细血管硬化加速 → 肾单位损坏、肾功能恶化
高血压 →心脑血管并发症
如何控制血压？
生活规律，保证充足的睡眠，保持乐观的情绪，劳逸结合
注意饮食，低盐、低动物脂肪
运动：循序渐进、不可过度
避免饮酒和浓茶，戒酒
预防感冒：感冒：原有症状加重，如蛋白尿增多、水肿加重、出现血尿，甚至血清肌酐、尿素氮上升 →肾衰、心衰
预防感冒：加强体育锻炼，增强体质及抗病能力；注意环境及个人卫生，避免感冒的诱发因素；注意气候变化，防受凉；感冒流行期间，避免去公共场所，避免交叉感染
饮食：肾脏病病人的合理饮食对疾病的康复起着很重要的作用，慢性肾脏病病人饮食调整的目的之一就是达到良好的营养状态，从而减慢肾脏病的进展
蛋白质：
过多：加重肾脏损害；过少：影响营养供给 病人应根据肾功能状况决定蛋白质的摄入量
无明显肾功能损害时：控制在每日50g左右
出现肌酐、尿素氮明显异常时，应减少为每日20~40g
摄入的蛋白质至少50％以上是高生物价蛋白质
动物来源的蛋白质为高生物价，如肉类，鱼，牛奶，鸡蛋，甲鱼，虾，海参等。可以食用
植物来源的蛋白质生物利用率低，要控制食用，如黄豆，绿豆，腐竹，黄豆芽，木耳，紫菜，花生，核桃，芝麻酱等
常见食物含蛋白质的量：一只鸡蛋约6g蛋白质，一碗牛奶（约200ml）约含6g蛋白质， 50g瘦肉约含8g蛋白质；鸡肉所含蛋白质比瘦肉稍多，而鱼类稍少
钠：
肾脏病患者吃盐过多引起水肿高血压，过少导致低钠血症，怎样才最合适呢？
无水肿高血压者，不必严格限盐，但食盐量也不宜过多，饮食以清淡为宜，多吃蔬菜水果。
低脂低蛋白膳食在老年慢性肾脏病患者中的临床应用
目的 探讨低脂低蛋白膳食在老年慢性肾脏病患者中的应用效果。 方法 选取本院老年慢性肾脏病患者106例，应用SGA对患者进行营养评价，然后根据患者的依从性分为两组，观察组给予蛋白质0.6～0.8 g/（kg·d）、脂肪≤40 g/d，对照组给予蛋白质1.0 g/（kg·d）、脂肪占总热能的18%～20%，营养干预3个月后，观察两组的营养不良发生率、空腹血糖（FBG）、血浆白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）、胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、估算肾小球滤过率（c-aGFR）。 结果 两组治疗后的营养不良发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的FBG、ALB、PA、HB、TC及TG治疗前后及组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后的BUN、SCr低于治疗前及对照组，c-aGFR高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论 低脂低蛋白膳食是老年慢性肾脏病综合治疗中的基础之一。
[Abstract] Objective To discuss application effect of low fat and low protein diet
in elderly patient with chronic kidney disease. Methods 106 cases of elderly patients
with chronic kidney disease in our hospital were selected.SGA was used to assess the
nutritional status of patients and the patients were divided into two groups according
to the compliance.Observation group was given a low protein from 0.6 to 0.8
