病案首页填写规范

住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名 称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

病案首页填写规范

病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。

一、患者基本信息填写

1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。

2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。

3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。

4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。

5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。

6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。

7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。

8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。

二、入院信息填写

1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。

2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。

3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。 4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。

5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。

6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。

7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。

三、手术操作信息填写

1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。

2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。

3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。

4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。

5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。

四、病案质量评分填写

1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。

2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。

病案首页填写规范

病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。

一、基本信息填写规范

1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。

2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。

3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。

4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。

5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。

6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。

7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。

8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。

9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。

10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。

二、诊断填写规范

1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。

2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。

3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。

4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。

5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。

三、手术操作填写规范

1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。

2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。

3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。

病案首页填写规范考核试题及答案

1、首页疾病诊断填写顺序有哪些？［单选题］

A.花费医疗事件多的在前，少的在后

B.主要疾病在前，次要疾病在后

C.后遗症在前，原手术或疾病史在后

D.本科疾病在前，他科疾病在后

E.以上都是（正确答案）

2、下列哪项手术属于I类切口？［单选题］

A.辅式输卵管切除术

B.甲状腺切除术（正确答案）

C.阑尾切除术

D.肺叶切除术

3、老年男性患者，于内分泌科住院期间发现血压高，伴有血脂升高，临床诊断考虑：高血压，糖尿病性肾病，高血脂，骨质疏松。则那一诊断可作为主要诊断。

O［单选题］

A.高血压

B.糖尿病性肾病（正确答案）

C.高血脂

D.骨质疏松

4、李某某，男，45岁，3月前因股骨骨折行手术治疗，现再次入院取出内固定，

则本次出院主要诊断为（）［单选题］

A.股骨干骨折术后 B.取内固定物（正确答案）

C.肢骨内固定装置机械性并发症

D.手术后恢复期

5、临床诊断为：脑血管意外、高血压、糖尿病、脑出血；其中病案首页是以下哪项作为主要诊断？（）［单选题］

A.脑血管意外

B.糖尿病

C.脑出血（正确答案）

D.高血压

6、临床诊断为：宫内孕GIP1手术产1OA（剖宫产）、前置胎盘、DIC、失血性休克；其中病案首页是以下哪项作为主要诊断？（）［单选题］

A.失血性休克

B.宫内孕G1P1（剖宫产）

C.DIC

D.前置胎盘伴出血（正确答案）

7、孕39周，孕1产1，1OA顺产，胎儿窘迫，脐带扭转，足月新生儿。其中病案首页是以下哪项作为主要诊断？（）［单选题］

A.胎儿窘迫（正确答案）

B.单胎顺产

C.脐带扭转

D.足月新生儿

8、临床诊断有：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤。其中病案首页是以下哪项作为主要诊断？（）［单选题］ A.胸壁挫伤

B.股骨骨折

C.全身多处擦伤

D.肝破裂（正确答案）

9、入院时间是指（）［单选题］

A.门诊医师为患者开具住院手续的时间