·儿童咳嗽诊治重点
儿童咳嗽首先要判断是特异性咳嗽，还是非特异性咳嗽。对于大多数儿童咳嗽，通过全面的病史询问和体格检查，可以发现导致咳嗽的原因。
（一）详细的病史询问：了解的是咳嗽的持续时间，以区分咳嗽是急性还是慢性。儿童的临床资料显示，呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超过25天，因此美国胸科医师学会认为，儿童慢性咳嗽的定义以咳嗽持续时间超过4周为宜。
（二）儿童咳嗽发生的年龄对诊断有十分重要的意义：生后即出现的咳嗽往往提示有先天畸形的可能，常见的疾病包括：气管软化、喉裂、气管食道漏（TOF）。生后数周出现的咳嗽除仍要考虑前面几种先天畸形外，还要考虑包括化脓性肺部疾病、原发性肺吸入、胃－食管反流及衣原体感染等疾病。随着年龄的增加，除了与呼吸道感染有关的咳嗽外，过敏性疾病导致的咳嗽有增多趋势，包括咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽、支气管哮喘等。
（三）按咳嗽的性质同样有助于诊断：医生和病人（家长）对于咳嗽的描述往往不完全相同，但最重要的对咳嗽性质的描述是要区分干咳还是有痰的咳嗽。6岁以下的儿童很难将痰咳出，问病的重点是咳嗽声音的描述。一般认为儿童有痰鸣的咳嗽都是异常的。有些特殊的表现，如衣原体感染时的间断性的干性咳嗽和百日咳时的痉挛性阵咳。典型的气管软化症的咳嗽呈犬吠样，偶尔在食道发育不良和TOF（气管食道漏）的儿童也可听到类似的咳嗽。表现为用力的咳嗽，即所谓的雁鸣样咳嗽，是典型的心因（习惯）性咳嗽的表现。有时病人诉说的咳嗽实际上并不是真正的咳嗽，而是清嗓的声音，临床上要注意鉴别。一般认为鼻后滴流（PND）导致的儿童咳嗽，临床上可特别表现出这种清嗓症状，习惯性咳嗽和儿童抽动症也可表现出类似的症状，曾有不少关于将儿童抽动症和秽语－抽动综合征误诊为慢性咳嗽的报道。
（四）从病因上来分析：病毒性呼吸道感染后咳嗽（post-viral cough）是儿童咳嗽的常见原因之一，咳嗽可以持续数周，往往家庭成员或密切接触者有类似的咳嗽症状，不难诊断，如50％的婴儿百日咳的家庭成员有百日咳的实验室依据或临床表现。如生后1～2月内的婴儿出现咳嗽伴结膜炎，或母亲有阴道分泌物，应高度怀疑衣原体感染。
儿童常见慢性咳嗽诊断治疗体会
慢性咳嗽在临床上较为常见，但每有诊断、治疗不规范者，有的儿科医生对慢性咳嗽缺乏足够的认识，致使咳嗽迁延不愈。本文以介绍引起慢性咳嗽的常见典型病例入手，结合临床工作体会分析了慢性咳嗽的诊断思路和治疗。
1 临床资料
例1.女，7岁，咳嗽2个月，以干咳为主，晨起及睡前咳嗽重，白天轻，夜间醒来咳嗽明显，伴鼻痒、鼻塞症状，病初有着凉史，流清涕，曾在当地按感冒治疗，效果差，近15 d口服阿莫西林及止咳类中药，咳嗽不减轻，查体：体温正常，咽无充血，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，胸片示双肺纹理增强，血常规WBC 9.8×109/L，N 65%，L 33%，CRP 2 mg/L。患儿生后6个月前有湿疹病史，父亲有过敏性鼻炎史，给予沙丁胺醇雾化吸入1 w，咳嗽明显缓解，按咳嗽变异性哮喘（CVA）给予布地奈德1 mg，分早晚2次雾化吸入，孟鲁司特5 mg，口服1次/晚，1个月后夜间不咳，仅晨起咳嗽，巩固治疗1个月咳嗽消失。
例2.男14岁，主因咳嗽1个月来院就诊，患儿于1个月前出现发热，体温最高达38.8℃，头痛，咽痛，鼻塞，咳嗽伴黃痰，当地门诊按上呼吸道感染，支气管炎，给予青霉素480万u 静脉滴注5 d，发热，头痛，咽痛消失，但咳嗽仍不止，以清晨及白天咳明显，有时咳少量白痰，伴咽痒，咳甚时夜间不能安睡。查体：咽稍红，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，血常规：WBC 9.3×109/L，N67%，L31%，CRP：4 w，并且咳嗽为唯一或主要表现，胸片X线未见异常[1]。临床常见的慢性咳嗽有咳嗽变异性哮喘（CVA），占41.95%，感染后咳嗽（PIC）占21%～73%，上气道咳嗽综合征（UACS）占24.71%，引起慢性咳嗽的病因很多[2]，涉及到呼吸科、消化科、耳鼻喉科及神经科等学科，一般均于呼吸系统疾病而就诊，因此更需要鉴别诊断，有的还需要经治疗观察后才能诊断，所以，根据患儿的临床特点及治疗反应，是诊断慢性咳嗽的基本思路。
儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)
中华医学会儿科学分会呼吸学组
《中华儿科杂志》编辑委员会
(2007年12月)
前言 咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。临床上引起咳嗽的原因复杂，尤其是儿童的慢性咳嗽，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。
近20年来，欧美国家对成人咳嗽的原因及其诊治进行了多方面系统研究，制定了有关咳嗽的诊治指南，2005年中华医学会呼吸病学分会也制定出我国成人咳嗽的诊断与治疗指南。
循证医学的证据提示：儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，而不同年龄儿童慢性咳嗽的原因也有差别，因此儿童咳嗽的诊治不能完全遵循成人指南，而应该有符合儿童特点的慢性咳嗽诊断与治疗指南。对此，美国、欧洲、新加坡、澳大利亚以及日本等国均制定了儿童慢性咳嗽的诊治指南。近年，国内儿科杂志也有这方面的专题讨论、综述以及，临床报道，但总体来讲，正处在起步阶段，尚缺乏针对病因的多中心前瞻性流行病学调查，对于慢性咳嗽的诊断与治疗也缺乏统一的标准，因此有必要制定符合我国国情的儿童慢性咳嗽诊治指南。
本指南的制定主要参考了2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》，同时也尽可能结合国内有关临床经验，旨在规范和指导儿科医生对慢性咳嗽的诊断与治疗。
指南初稿于2007年9月在江苏省扬州市召开的《儿童慢性咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会》上广泛征求儿科呼吸界专家及临床儿科医生的意见；指南的第二稿再次得到中华医学会儿科学分会呼吸学组10余位专家的审核。在此基础上，《中华儿科杂志》编辑部又召开了定稿会，确定了本指南的相关内容：包括儿童慢性咳嗽诊治的循证医学证据水平及推荐等级、儿童慢性咳嗽的定义、病因、诊断及其程序和治疗。
[指南的循证医学证据水平及推荐等级]
本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表1。
表1 儿童慢性咳嗽诊治指南的证据水平及推荐等级
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)
本指南采用了循证医学的方法，结合专家共识，制订了19个问题的推荐意见。评估证据质量和推荐分级使用了GRADE系统。同时，还考虑了患儿及家长的意愿和价值观，综合评估了安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素。本指南的制订历时1年，旨在提高我国儿童咳嗽的诊治和研究水平。
二、儿童咳嗽的病因和现状：咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状，超过75%的患儿每年因咳嗽就诊次数超过5次，14%的患儿就诊次数甚至超过15次。儿童咳嗽的病因与成人不尽相同，可供选用的药物和干预措施又有限。虽然多部指南对儿童慢性咳嗽的病因诊断与合理治疗做出了相关推荐，但匮乏基于循证方法制订的指南，更缺少来自中国的证据。
三、本指南的特点和意义：本指南是首次以儿童咳嗽症状为主线，制订了19个问题的推荐意见，包括但不局限于慢性咳嗽这一关注点。本指南采用了循证医学的方法，结合专家共识，使用GRADE系统评估证据质量和推荐分级。同时，还考虑了患儿及家长的意愿和价值观，综合评估了安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素。本指南的制订旨在提高我国儿童咳嗽的诊治和研究水平，为儿科医生规范诊断与治疗儿童咳嗽提供循证推荐意见。
本指南严格遵循世界卫生组织和XXX的临床实践指南定义，采用GRADE方法对证据质量及推荐意见进行分级。同时，按照卫生保健实践指南的报告条目进行报告。本指南已在国际实践指南注册平台进行前瞻性注册。指南计划书将在2021年中华儿科杂志第1期刊出。通过临床问题遴选、证据检索评价、2轮德尔菲调研和2轮面对面讨论达成共识，最终形成指南推荐意见并提交学会外审。经批准、发布和发表后，本指南将按计划传播、实施、评价并定期更新。
本指南适用于接诊儿童患者的各医疗机构，使用人群是临床儿科医师、呼吸专科医师、全科医师、临床药师和护师。指南的目标人群是因咳嗽而就诊的患儿。
儿童咳嗽可按照咳嗽持续时间分为急性咳嗽、迁延性咳嗽和慢性咳嗽。根据有无痰，可将咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽。特异性慢性咳嗽指可归因于潜在疾病的慢性咳嗽，而非特异性慢性咳嗽则指经适当检查与评估后仍未明确病因的慢性咳嗽。
