医疗保险全部 第7章 医疗保险监督课件
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第九节-医疗保险制度学习PPT课件
社会保障概论
主讲
牟军
第一节 概述
一、医疗保险的概念
由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳 动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济 补偿的一种社会化保险机制。
这一概念的界定，包括如下五层含义：
医疗保险是由国家立法强制实施的。 医疗保险的对象通常是劳动者尤其是工薪劳动者。 医疗保险强制权利义务结合和互助共济。 医疗保险保障的内容主要是疾病。 医疗保险并须社会化。
理性看待医疗费用的增长。 合理确定医疗保险缴费标准。 充分利用现代技术。
6
云南财经大学
第二节 医疗保险的基本内 容一、医疗保险的当事人及其关系
医疗保险当事人，包括政府（国家 的行政机关）、医疗保险机构（买单 人）、医院（医疗服务的供给者）、 被保险人或患者（医疗服务的需求者） 和雇主（投保人）。
7
4. 基本医疗保险管理和服务实现社会化。 5. 推进医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平。 6. 特殊政策规定。
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第四节 中国的医疗保障
四、多层次医疗保障体系的建立
公共卫生 （社会医疗保险的重要基础）。 补充医疗保险。 社会医疗救助。 商业医疗保险。
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3
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第一节 概述
二、医疗保障的基本特征
待遇支付形式为非定额的费用补偿。 补偿期短但收益时间长。 涉及关系非常复杂。 医疗服务消费具有不确定性和被动性。
4
云南财经大学
第一节 概述
三、医疗保险的产生和发展
5
云南财经大学
第一节 概述
四、医疗保险中需要注意的几个问题
突出强调解除人们疾病医疗后顾之忧、 保障劳动者健康和努力提高国民身体素 质的宗旨。
主讲
牟军
第一节 概述
一、医疗保险的概念
由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳 动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济 补偿的一种社会化保险机制。
这一概念的界定，包括如下五层含义：
医疗保险是由国家立法强制实施的。 医疗保险的对象通常是劳动者尤其是工薪劳动者。 医疗保险强制权利义务结合和互助共济。 医疗保险保障的内容主要是疾病。 医疗保险并须社会化。
理性看待医疗费用的增长。 合理确定医疗保险缴费标准。 充分利用现代技术。
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第二节 医疗保险的基本内 容一、医疗保险的当事人及其关系
医疗保险当事人，包括政府（国家 的行政机关）、医疗保险机构（买单 人）、医院（医疗服务的供给者）、 被保险人或患者（医疗服务的需求者） 和雇主（投保人）。
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4. 基本医疗保险管理和服务实现社会化。 5. 推进医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平。 6. 特殊政策规定。
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第四节 中国的医疗保障
四、多层次医疗保障体系的建立
公共卫生 （社会医疗保险的重要基础）。 补充医疗保险。 社会医疗救助。 商业医疗保险。
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第一节 概述
二、医疗保障的基本特征
待遇支付形式为非定额的费用补偿。 补偿期短但收益时间长。 涉及关系非常复杂。 医疗服务消费具有不确定性和被动性。
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第一节 概述
三、医疗保险的产生和发展
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第一节 概述
四、医疗保险中需要注意的几个问题
突出强调解除人们疾病医疗后顾之忧、 保障劳动者健康和努力提高国民身体素 质的宗旨。
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件前言：本培训课件旨在让相关人员全面了解并掌握《医疗保障基金使用监督管理条例》，确保医疗保障基金的合理使用与管理。
一、法律背景1.1 基本医疗保险法1.2 医疗保险基金管理办法1.3 国家卫生健康委员会关于印发《关于开展医疗保险基金监管和服务工作的通知》的通知二、监督管理2.1 医疗保障基金监管机构2.2 医疗保障基金监管范围2.3 医疗保障基金监管信息2.4 医疗保障基金监管措施2.5 医疗保障基金监督检查三、基金使用3.1 医疗保障基金的使用标准3.2 医疗保障基金的报销范围3.3 医疗保障基金的支付方式3.4 医疗保障基金的清算管理四、附件4.1 医疗保障基金使用申请表4.2 医疗保障基金使用报告表4.3 医疗保障基金使用清单五、法律名词及注释5.1 医疗保险基金：指按照一定比例由用人单位、个人和财政共同缴纳的医疗保险资金。
5.2 医疗保险基金监管机构：指由财政部门或者按照法定程序成立的政府组织或者协会，承担医疗保险基金的监督管理和服务工作。
5.3 医疗保险基金监管信息：指医疗保险基金的缴存、支付、结余等有关情况。
5.4 医疗保险基金监管措施：指对医疗保险基金的监督管理采取的调查、审计、检查、处罚等措施。
5.5 医疗保险基金的使用标准：指固定的、合理的医疗保险基金使用标准，包括医疗费用支付比例、支付限额、支付项目等。
5.6 医疗保险基金的报销范围：指符合医疗保险基金使用标准的医疗费用项目和范围。
5.7 医疗保险基金的支付方式：指医疗保险基金的支付方式，包括实时结算、后付费结算等。
5.8 医疗保险基金的清算管理：指医疗保险基金的结算清算管理，包括结余清算、汇划核对等。
六、执行艰难及解决办法6.1 医保基金使用审批难解决办法：加强内部审核流程，提高申报材料的规范性和完整性；定期开展培训和交流，提高工作人员的审批能力。
医疗保障基金使用监督管理条例培训课件--多篇
医疗保障基金使用监督管理条例培训课件目录一、前言二、医疗保障基金使用监督管理条例概述三、医疗保障基金使用监督管理条例主要内容四、医疗保障基金使用监督管理条例实施要求五、培训课件使用说明六、附件一、前言医疗保障基金是保障人民群众基本医疗需求的重要资金来源，加强医疗保障基金使用监督管理，确保基金安全、合理、有效使用，对于提高医疗保障水平具有重要意义。
为了规范医疗保障基金使用行为，保障基金安全，提高基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）。
本培训课件旨在帮助各级医疗保障部门、定点医疗机构、定点药店等相关单位和人员更好地理解和掌握《条例》的内容和要求，提高医疗保障基金使用管理水平，确保医疗保障基金的安全、合理、有效使用。
二、医疗保障基金使用监督管理条例概述《条例》共分为总则、基金筹集、基金使用、基金监管、法律责任、附则等六章，共条。
三、医疗保障基金使用监督管理条例主要内容1. 总则：明确了《条例》的立法目的、适用范围、基本原则等内容。
2. 基金筹集：规定了医疗保障基金的筹集渠道、筹集标准、筹集程序等内容。
3. 基金使用：明确了医疗保障基金的使用范围、使用程序、支付方式等内容。
4. 基金监管：规定了医疗保障基金的监管主体、监管措施、监管程序等内容。
5. 法律责任：明确了违反《条例》规定应当承担的法律责任。
6. 附则：对《条例》的解释、施行时间等进行了规定。
四、医疗保障基金使用监督管理条例实施要求1. 各级医疗保障部门要加强对《条例》的宣传和培训，提高医疗保障基金使用管理水平。
2. 定点医疗机构、定点药店等相关单位要严格遵守《条例》规定，规范医疗保障基金使用行为。
3. 各级医疗保障部门要加强对医疗保障基金使用情况的监督检查，确保基金安全、合理、有效使用。
4. 各级医疗保障部门要建立健全医疗保障基金使用管理各项制度，提高基金使用效益。
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件[企业名称]医疗保障基金使用监督管理条例培训课件目录1、引言1.1 文档目的1.2 文档范围1.3 目标受众2、概述2.1 医疗保障基金使用监督管理条例简介2.2 监督管理的重要性2.3 监管机构及职责3、基础知识3.1 医疗保障基金的定义及来源3.2 使用监督管理的目标和原则3.3 基金使用范围及限制4、使用监督管理程序4.1 监督管理流程概述4.2 监督管理步骤详解4.2.1 基金使用计划的制定4.2.2 使用监督措施的选择和实施 4.2.3 监督管理结果的评估和反馈5、监督管理工具与方法5.1 风险评估与监测5.2 数据分析与统计5.3 抽查与检查5.4 考核与评价6、培训与沟通6.1 监督管理培训计划6.2 培训内容与方法6.3 沟通渠道与策略7、附件附件1：医疗保障基金使用计划模板附件2：医疗保障基金使用监督检查表8、法律名词及注释8.1 医疗保障基金注释：医疗保障基金是指经过筹集、管理和使用等一系列预算程序后，用于支付社会医疗保障支出的资金。
8.2 使用监督管理注释：使用监督管理是指对医疗保障基金的使用过程进行监测、检查和评估，并采取必要的措施来保障基金的合法、合规和有效使用的管理方式。
9、实施困难及解决办法9.1 资金使用缺乏透明度解决办法：加强财务管理，建立资金使用的公示制度。
9.2 基金使用不合规解决办法：加强培训和监督，建立违规行为处理机制。
9.3 监督管理措施不力解决办法：完善监督管理制度，提升监管部门的能力与水平。
10、总结10.1 重点回顾10.2 下一步行动计划附件：附件1：医疗保障基金使用计划模板附件2：医疗保障基金使用监督检查表法律名词及注释：医疗保障基金：医疗保障基金是指经过筹集、管理和使用等一系列预算程序后，用于支付社会医疗保障支出的资金。
使用监督管理：使用监督管理是指对医疗保障基金的使用过程进行监测、检查和评估，并采取必要的措施来保障基金的合法、合规和有效使用的管理方式。
医保政策解读及医院监管 ppt课件
参保注意事项
1、城乡居民缴费时间：每年9月1日到12月20日
新增户籍（含取得居住证）人员及刑满释放人员应在取得 户籍90日内办理参保登记。
未按规定参保的，设置90天参保待遇等待期。 城乡居民医保实行以家庭为单位组织参保，个人实名登记
参保，自愿选择缴费档次。 2、城镇职工参保缴费时间：每年7月1日至12月25日
（二）缴费标准
城乡居民医保个人缴费设置两档。2018年度城乡 居民缴费标准为：第一档180元／人/年，第二档 360元／人/年。
（三）参保登记
城乡居民：大中专院校在校生在学校参保登记，其他 在户籍（取得居住证所在地）乡镇。 注：参保登记凭身份证、户口簿、居住证等办理。没 有身份证号码无法办理参保登记。
2018生育报销标准：顺产2200，剖宫产3500元
（三）生育新生儿费用报销
参加了城镇职工/城乡居民医保且在待遇享受期内的妇 女，其新生儿在出生后90日内因疾病发生的住院医疗 费用，可随母亲按城镇职工/城乡居民医保规定支付， 参保人员需提供新生儿出生医学证明原件及复印件。
（四）异地安置起付线等
基本医疗保险统筹基金 支付 275 280 300 310 320 330 660 680
个人自付
225 170 250 190 260 200 540 420
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注意事项：
在本市行政区域内，填写《雅安市城镇职工基本医疗 保险慢性肾功能衰竭血透按次付费知情同意书》
血透定点医疗机构应当建立和维护参保人员的个人电 子就诊档案和血透病历纸质档案，个人基本信息或病 情发生变化时，应及时更新并通过信息系统实时上传 至医疗保险信息系统。一次性透析器条形码应按规定 贴入病历或治疗记录单。
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纳入基本医疗保障的医疗康复项目限定支付范围按 《卫生部 人力资源和社会保障部 民政部 财政部 中国 残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围 的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）、《人力资源社 会保障部 国家卫生计生委 民政部 财政部 中国残联关 于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围 的通知》（人社部发〔2016〕23号）执行。
医疗保险管理和监督课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
3.4.3 医疗保险法的制定 与实施
• 1.制定步骤 • （1）由地方人大就本地区医疗保障制度的改
革作出原则性决议，再由同级地方人民政府在 此基础上制定具体方案和实施细则。
• （2）等到各地实行的医疗保险制度实施一段 时间后，再由最高国家权力机关总结各地的经 验教训，将医疗保险制度以国家一般法律的形 式固定下来。
3.3.3 加快社区卫生服务的 发展
• 加快发展我国的社区卫生服务，需要做 好以下几项工作：
• 1.加强政府的宏观指导，提高社区卫生 服务的规范化水平。
• 2.提高社区卫生服务的科学化水平，满 足社会多层次的需要。
• 3.尽快建立家庭医生和家庭病床制度。
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3.4.2 医疗保险法的立法 内容
• 内容。当事人的姓名和住所、医疗保险 标的（医疗服务）、医疗保险金额、医 疗保险费、保险期限、双方当事人的权 利和义务、医疗保险责任、除外责任、 医疗保险赔偿争议处理等。
• 订立与终止 。
3.3 医疗保险的服务管理
• 3.3.1 定点医疗机构和定点药店管理 • 3.3.2 基本医疗保险用药管理 • 3.3.3 加快社区卫生服务的发展
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3.3.1 定点医疗机构和定 点药店管理
• 基本医疗保险定点医疗机构的管理 • 基本医疗保险定点零售药店的管理
整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律 规范的总称。国家通过强制手段对国民收入 进行再分配，形成专门的保险基金，当劳动 者（或其他国民）患病或生育时，在物质上 给予必要帮助。医疗保险法就是对这一社会 保障制度的法律化，它集中体现了国家保障 劳动者的基本医疗水平的意志。
学习解读《医疗保障基金使用监督管理条例》PPT课件(带内容)
2021年5月1日起施行。
行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。
行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。
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新型冠状病毒
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前 言 / PREFACE
行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。 行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。
开、便民原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推进医药服务供给侧改革，为人民群众提供更加便捷
高效的医疗保障服务和医药服务。
二是强化基金使用相关主体职责。《条例》规范医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员医疗保障基金使
用行为，明确各相关主体职责。
三是构建系统的基金使用监督管理体制机制。《条例》构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自
行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。 行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。 行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。 行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。 行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。 行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。
《医疗保险》幻灯片
救除外〕
三、基本医疗保险三大目录
(二)诊疗工程目录
❖ 符合医保规定的，临床诊疗必需、平安有 效、费用适宜的各种医疗技术劳务工程和 使用医疗仪器、设备与医用材料进展的检 查、诊断和治疗工程。
❖ 一般诊疗工程采取排除法，大型医疗设备 检查治疗工程采取准入法。
❖ 使用诊疗工程应遵循先做一般检查治疗， 后做大型医疗设备检查治疗的原那么。
❖ 财政补助每人每年200元，如未能提供本 市方案生育证明材料，财政不予补贴，全由 个人或家庭缴交。
三、根本医疗保险三大目录
(一) 药品目录
1、医保用药规定 ❖ 处方药品书写要使用通用名。 ❖ 选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用
贵重药、进口药； ❖ 不滥用辅助药； ❖ 门诊急性病一般不超过3日量、慢性病不超过7日
八、 医院内部管理制度
参保人就诊核卡制度
5、入院登记处工作人员在接待参保人入院时，应核 验社保卡和身份证，采集参保人右手食指印在住院 证上，同时将身份证及社保卡复印件随同参保人一 起送至病区交接。
6、住院部医护人员在承受参保人入院时，必须核验 社保卡和身份证，将参保患者的身份证及社保卡复 印件存放病人病历中。同时，负责在病历首页登记 患者电脑号，在入院通知书上采集参保人右手食指 指纹留，核实病人的身份。病人出院时，主管医生 应在社保卡复印件上填写“人卡相符〞并签名。
Knife〕
三、基本医疗保险三大目录
(三) 医疗效劳设施标准
❖ 一档医保、二档医保、二档〔少儿及大学生 〕医保、家属统筹等床位费标准最高标准60 元
❖ 三档医保床位费最高标准37元
四、医疗保险待遇
〔一〕一档医保门诊待遇
1、目录内诊疗、药品个人账户划卡记帐
2、门诊特检80％基金记帐
三、基本医疗保险三大目录
(二)诊疗工程目录
❖ 符合医保规定的，临床诊疗必需、平安有 效、费用适宜的各种医疗技术劳务工程和 使用医疗仪器、设备与医用材料进展的检 查、诊断和治疗工程。
❖ 一般诊疗工程采取排除法，大型医疗设备 检查治疗工程采取准入法。
❖ 使用诊疗工程应遵循先做一般检查治疗， 后做大型医疗设备检查治疗的原那么。
❖ 财政补助每人每年200元，如未能提供本 市方案生育证明材料，财政不予补贴，全由 个人或家庭缴交。
三、根本医疗保险三大目录
(一) 药品目录
1、医保用药规定 ❖ 处方药品书写要使用通用名。 ❖ 选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用
贵重药、进口药； ❖ 不滥用辅助药； ❖ 门诊急性病一般不超过3日量、慢性病不超过7日
八、 医院内部管理制度
参保人就诊核卡制度
5、入院登记处工作人员在接待参保人入院时，应核 验社保卡和身份证，采集参保人右手食指印在住院 证上，同时将身份证及社保卡复印件随同参保人一 起送至病区交接。
6、住院部医护人员在承受参保人入院时，必须核验 社保卡和身份证，将参保患者的身份证及社保卡复 印件存放病人病历中。同时，负责在病历首页登记 患者电脑号，在入院通知书上采集参保人右手食指 指纹留，核实病人的身份。病人出院时，主管医生 应在社保卡复印件上填写“人卡相符〞并签名。
Knife〕
三、基本医疗保险三大目录
(三) 医疗效劳设施标准
❖ 一档医保、二档医保、二档〔少儿及大学生 〕医保、家属统筹等床位费标准最高标准60 元
❖ 三档医保床位费最高标准37元
四、医疗保险待遇
〔一〕一档医保门诊待遇
1、目录内诊疗、药品个人账户划卡记帐
2、门诊特检80％基金记帐
医疗保险课件学习PPTPPT教案
特点是：医疗保险支付给每个住院病人的费 用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每 个病人的实际费用无关。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
医疗保障制度ppt课件ppt课件
பைடு நூலகம்
（ National Health Services， NHS）
1911年 《全国保险法》对健康保险和失业作了法 律规定，正式建立全科医师（general practitioner,GP）制度。
1948年 《国家卫生法》居民平均享有国家医院的 免费医疗，其卫生服务经费全部或大部从国家税 收中支出。
集成式：医生是政府的雇员，医院是国家 所有，卫生服务的提供者和接受者是在同 一集体中，即国家政府职能部门的管理下 进行。
合同式：为居民提供卫生服务的是与政府 签订了合同的公立或私立的卫生机构。
病人在接受医疗卫生服务时，只需承
担卫生服务成本中极小的一部分，或根本
英国国家卫生服务制度
国家卫生服务制度
46特征城镇职工基本医疗保险制度新型农村合作医疗制度城镇居民基本医疗保险制度实施时间1998年开始实施2003年开始试点2007开始试点保障对象城镇职工农村居民城镇居民覆盖范围237亿836亿195亿参保特性强制性自愿性自愿性筹资方式定比例缴费定额缴费定额缴费筹资主体用人单位和个人共同缴费用人单位承担大部分缴费责任个人和政府共同筹资其中政府补助没有人群差异可能存在地区差异家庭缴费为主政府给予适当补助其中政府的补助有人群的差异基金管理地市级县级地市级补偿水平约80约60介于两者之间服务包门诊住院住院为主部分地区保障门诊住院和门诊大病个人账户有大部分设立无三种基本医疗保障制度的比较47
医疗保障制度
教学内容
医疗保障制度概述 医疗保障制度的基本形式 我国医疗保障制度 西方发达国家医疗保障制度
教学要求
掌握：医疗保障制度的概念及其基本形式 熟悉：我国医疗保障制度 了解：西方发达国家医疗保障制度
一、医疗保障制度概述
医疗保险讲义 PPT课件
刺激有效需求，增加国民储蓄
ppt课件 16
小案例
医疗保险与疾病风险
医思 疗考 保： 险 与 疾 病 预 防 的 关 系 ？
• 我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人 员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后 补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力 都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗 保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用 补偿吗？ • 从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该 是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控 制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。
2019/4/9
ppt课件
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（2）以一段时间内累计数额计算起付线 特点在于起付线较高，对医疗需求行为的影响也 较大，个人分担较大。 （3）以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线 个人账户和大病统筹相结合的保险支付方式 个人或家庭定期定额储蓄一部分医疗保险费，在发 生医疗行为时先使用个人账户，当个人账户使用完时， 再由保险机构从统筹基金中支付。
2019/4/9
ppt课件
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（二）封顶线法 1、含义 封顶线法又称为最高保险限额法 医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一规定的 额度后就停止为其支付费用 2、优缺点 优点：可以控制医疗费用，可以避免保险公司费用超支的风 险 缺点：对那些产生高额医疗费用的人群，尤其是对于低收入 人群，再起最需要帮助的时候，不能通过医疗保险发挥其分 散疾病风险的作用
• 最让病人家属不能容忍的事情有三：一是病人家属花费几百 万外购药品存进ICU病房，多数不翼而飞。发现问题后病人 家属买药都买两份，买一份怕病人用不上。病人的主治医师 王学原证实，他接手病人家属自备药品十多种，但这些药品 的去向十分可疑。一次其他患者出现真菌感染，医院没有“ 克塞斯”这种药，ICU病房主任于玲范让王学原把病人的药 给那个患者用。还有一次病人家属发现一种药品没给病人用 ，就质问于玲范，于玲范说借给其他科室了，病人家属跑去 一问那个科室的人说早把药钱给于玲范了。二是医院从上到 下串通一气弄虚作假。病人家属办理出院结账时，医院分别 于8月12日和8月15日打印了同一份“住院病人费用明细单” 。在学业收费栏中，
2021全文解读《医疗保障基金使用监督管理条例》ppt
二，全文内容解读
第二章 基金使用
第八条
医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障基金支付范围由国务院医 疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和 程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗 保障行政部门备案。
第九条
国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经 办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。
2023/10/2
二，全文内容解读
第三章 监督管理
第三十三条
国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评 价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用 信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。
第三十四条
2023/10/2
2023/10/2
二，全文内容解读
第三章 监督管理
第二十七条
医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施： （一）进入现场检查； （二）询问有关人员； （三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明； （四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料； （五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存； （六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查； （七）法律、法规规定的其他措施。
2023/10/2
二，全文内容解读
第二章 基金使用
第十四条
定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医 疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。 定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、的培训，定期检查本单位医疗保 障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件
2021/7/17
第二章 基金使用
第十四条 定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管 理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作， 建立健全考核评价体系。
定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的 培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保 障基金使用不规范的行为。
2021/7/17
第二章 基金使用
第九条 国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系， 提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡 镇（街道）、村（社区）全覆盖。
第十条 医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全 和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待 遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、 支出、结余等情况，接受社会监督。
2021/7/17
第二章 基金使用
第十一条 医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体 谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额 和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定 点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服 务协议的行为及其责任。
医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点 医药机构名单。
2021/7/17
第二章 基金使用
第十六条 定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭 证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入 库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障 基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监 督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社 会监督。
第一章 总 则 第二章 基金使用 第三章 监督管理 第四章 法律责任 第五章 附 则
第二章 基金使用
第十四条 定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管 理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作， 建立健全考核评价体系。
定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的 培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保 障基金使用不规范的行为。
2021/7/17
第二章 基金使用
第九条 国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系， 提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡 镇（街道）、村（社区）全覆盖。
第十条 医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全 和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待 遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、 支出、结余等情况，接受社会监督。
2021/7/17
第二章 基金使用
第十一条 医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体 谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额 和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定 点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服 务协议的行为及其责任。
医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点 医药机构名单。
2021/7/17
第二章 基金使用
第十六条 定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭 证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入 库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障 基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监 督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社 会监督。
第一章 总 则 第二章 基金使用 第三章 监督管理 第四章 法律责任 第五章 附 则
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件
2021/7/17
第一章 总则
第七条 国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障 知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保 障的宣传报道应当真实、公正。
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、 召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保 障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医 疗保障基金使用的监督。
2021/7/17
第三章 监督管理
第三十三条 国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机 构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理 ，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息 共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒 。
第三十四条 医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保 障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的 曝光力度，接受社会监督。
2021/7/17
第三章 监督管理
第三十条 定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗 保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大 。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保 障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗 取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障 基金支出的，按照规定结算。
第二十六条 医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药 、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。
对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保 障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。
2021/7/17
第三章 监督管理
第二十七条 医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下 列措施：
第一章 总则
第七条 国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障 知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保 障的宣传报道应当真实、公正。
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、 召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保 障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医 疗保障基金使用的监督。
2021/7/17
第三章 监督管理
第三十三条 国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机 构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理 ，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息 共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒 。
第三十四条 医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保 障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的 曝光力度，接受社会监督。
2021/7/17
第三章 监督管理
第三十条 定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗 保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大 。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保 障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗 取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障 基金支出的，按照规定结算。
第二十六条 医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药 、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。
对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保 障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。
2021/7/17
第三章 监督管理
第二十七条 医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下 列措施：
学习解读《医疗保障基金使用监督管理条例》PPT课件(带内容)
行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。 行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。
V
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毛泽东
功
行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。 行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。
开、便民原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推进医药服务供给侧改革，为人民群众提供更加便捷
高效的医疗保障服务和医药服务。
二是强化基金使用相关主体职责。《条例》规范医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员医疗保障基金使
用行为，明确各相关主体职责。
三是构建系统的基金使用监督管理体制机制。《条例》构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自
行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。 行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。 行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。 行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。 行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。 行动，能让人生放射光彩。陆游说： “纸上 得来终 觉浅， 觉知此 事要躬 行。” 还有人 说，“ 时间给 空想者 痛苦， 给创造 者幸福 。”有 了梦想 ，就要 付出行 动，用 行动来 实现自 己梦想 。
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第四节 对医疗保险机构行为的监督
• 一、对医疗保险机构行为监督的必要性 • 二、对医疗保险机构行为的监督 • 医疗保险行政管理机构；医疗保险经办机构；对
医疗保险工作人员的监督
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20
• 本章要点 • 重要概念
• 医疗保险监督
• 思考题
• 1.社会医疗保险监管的内容、原则和手段有哪些？ • 2，试述在社会医疗保险的实际工作中，应该怎样
医疗保险学
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主讲内容
•第七章 医疗保险监督
•第一节 •第二节 •第三节 •第四节
医疗保险监督概述 对医疗服务供方行为的监督 对医疗服务需方行为的监督 对医疗保险机构行为的监督
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2
学习要点
（一）掌握医疗保险监督的概念和分类。 （二）熟悉医疗保险的作用和基本原则、定 点医疗机构和定点零售药店监督的内容和常 用方法及社会医疗保险供方和需方监督。 （三）了解医疗保险需方监督的意义以及定 点医疗机构和定点零售药店监督的意义。
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• 二、监督机制和途径
• 1.监督机制
• 制度相关监督和管理制度；强化服务协议管理； 建立完善监督考核机制；建立医保预警预报监控 制度
• 2.监督内容
• 不合理用药；违规用药；药房换药；不必要检查； 违规记账；乱收费；不坚持出院标准；利于职务 之便多开药；虚报医疗费用金额
学习交流PPT
学习交流PPT
3
第一节 医疗保险监督概述
• 一、医疗保险监督的内涵
• 1.医疗保险监督的内涵
•
医疗保险监督（supervision of medical
insurance ）指享有监督权的监督主体，通过法
定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各
方的行为进行监督和控制的综合管理过程。
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• 2.医疗保险监督的对象 • 参保人、参保单位 • 定点医疗机构 • 医疗保险机构 • 医疗保险工作人员
学习交流PPTቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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• 3.医疗保险监督的有何功能？ • 1.制约功能 • 2.参与功能 • 3.预防功能 • 4.反馈功能
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• 三、医疗保险监督的基本原则 • 1.目的性原则 • 2.客观性原则 • 3.异体监督原则 • 4.超前监督原则 • 5.经济性原则
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• 2.医疗保险监督的必要性 • 定点医疗机构与社会医疗保险经办机构之间的矛
盾 • 医生与被保险人之间的矛盾 • 疗效与医疗费用之间的矛盾 • 社会医疗保险基金的筹集与偿付之间的矛盾 • 期望与结果之间的矛盾
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• 二、医疗保险监督的目标和对象 • 1.医疗保险监督的目标
促进医疗保险事业持续健康快速发展，实现社会福利的 最大化。
• 出入院情况是否符合住院标准；住院期间的诊治情 况；诊疗质量；用药情况；住院病历书写规范情况； 住院不合理收费情况等
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定点医疗机构的监督内容和方法
• 监督内容 • （1）不合理用药 • （2）违规用药 • （3）药房换药 • （4）不必要检查 • （5）违规记账 • （6）乱收费 • （7）不坚持出入院标准 • （8）虚报社会医疗保险医
应对医疗服务的供需双方进行监督
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21
上
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• 门诊大病审核管理
㈠ 市医保事务管理中心负责门诊大病的相关审核工 作。
㈡ 审核标准
1．肿瘤放、化疗等月门诊大病费用大于1万元的； 2．尿毒症透析月门诊大病费用大于1.5万元的； 3．肾移植术后抗排异治疗月门诊大病费用大于1.5 万元的。
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对住院的监督
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• 3.监督途径
• 查处方；查病历；查化验单和检查单；查药房； 查账；审批报销；受理投诉；现场检查
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第三节 对医疗服务需方行为的监督
• 一、对需方行为监督的必要性 • 二、对参保单位的监督 • 选择性参保；少报工资总额；突击参保；帮助多
病亲属或他人参保 • 三、对参保人的监督 • 过度和超前医疗消费；为他人开药和借证给他人
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• 四、医疗保险监督的方式
• 一般监督；专门监督；职能监督（财政、审计、 物价）；社会监督
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第二节 对医疗服务供方行为的监督
• 一、监督内容 • 1.对门诊的监督 • 2.对住院的监督 • 3.对定点医疗单位总的情况监督
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门、急诊审核管理
• 审核标准 1．月门、急诊就诊次数累计20次以上的； 2．连续三个月内门、急诊就诊次数累计40次以上的； 3．月急诊医疗费用累计5000元以上的； 4．月门、急诊医疗费用累计6000元以上的； 5．同一医保年度内急诊医疗费用累计2万元以上的； 6．同一医保年度内门、急诊医疗费用累计2.5万元以
疗费用金额
• 监督方法 • （1）查处方 • （2）查病历 • （3）查药房 • （4）查账 • （5）查电子账单 • （6）通过审批偿付发现
问题
• （7）受理投诉
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对定点医疗单位总的情况监督
• 门诊人均人次、门诊人均平均费用、门诊违规和 处罚情况、年人均住院次数、平均住院天数、平 均住院日费用；年医疗总费用、医疗质量总体情 况等